【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 輕度的尿道刺激癥狀或完全無癥狀。宮頸水腫、潮紅、腐爛，其表面肥大性濾泡是宮頸炎特有的外觀，可出現(xiàn)白帶增多及性交出血。宮頸衣原體感染與宮頸癌前期或惡性期改變之間可能密切相關(guān)?？刹l(fā)急性輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎和宮外孕及不孕癥。圍生期感染能引起新生兒衣原體性結(jié)膜炎或新生兒衣原體肺炎，支原體可引起腎炎、習(xí)慣性流產(chǎn)、絨毛膜炎等。 71 沙眼衣原體感染 ? ? 1）宮頸內(nèi)口分泌物中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 ? 2）單克隆抗體檢測(cè)：應(yīng)用較多且快速，敏感性 86%～ 93%，特異性 96%～ 99%。注意與黃金色葡萄球菌的磷脂多糖等的交叉反應(yīng)。 ? 3）其他檢測(cè)方法有聚合酶鏈反應(yīng)（ PCR）、核酸雜交及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ ElISA）等。 72 沙眼衣原體感染 ? ? 由于沙眼衣原體是性傳播疾病，對(duì)所有診斷為沙眼衣原體感染患者的配偶均為同時(shí)治療。 ? ◎ 首先治療： ? 1）阿奇霉素 1g頓服。 ? 2）強(qiáng)力霉素 100mg，每日 2次，口服，共 7日。 ? ◎ 替換治療： ? 1）紅霉素 500mg,每日 4次，口服，共 7日。 ? 2）氧氟沙星 300mg,每日 2次，口服，共 7日 73 六、生殖器官腫瘤 子宮 肌瘤 宮頸癌 子宮 內(nèi)膜癌 74 （一）子宮肌瘤 ? 子宮肌瘤是常見的平滑肌腫瘤，也稱平滑肌瘤。病因不詳。 ? 有 20%發(fā)生于 30歲以上、行剖宮產(chǎn)的婦女。 75 子宮肌瘤 ? ? 漿膜下的：從子宮的腹膜面突出； ? 肌壁內(nèi)的：位于子宮壁內(nèi)； ? 黏膜下的：進(jìn)入子宮腔內(nèi)； ? 有蒂的：可有漿膜下或粘膜下發(fā)生。 ? ? 子宮肌瘤在生育年齡由平滑肌細(xì)胞發(fā)生，受雌激素的影響而增大面積。 ? ? 根據(jù)生長(zhǎng)部位不同，患者有不同的癥狀。 76 子宮肌瘤 ? ? 腹部檢查可觸到來自盆腔的腫塊；盆腔檢查可確定此腫物；超聲波檢查可確定腫瘤大小。 ? 必要時(shí)麻醉下腹腔鏡檢查、子宮鏡檢查等。 ? 如有異常出血，則行診斷性刮宮。 ? ? 子宮肌瘤的治療，醫(yī)生要根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤的大小、部位和多少，來綜合考慮，以確定不同的治療方案 。 77 子宮肌瘤 ? ? 子宮肌瘤傳統(tǒng)治療使用孕激素、米非司酮和促性腺激素等藥物。但藥物會(huì)影響排卵周期。 ? ? 栓塞治療：栓塞治療又稱子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞治療。是介入治療最常用的方法之一，主要用于局部出血、腫瘤和血管畸形的治療。必須用徹底的、永久性的栓子。 ? 射頻微創(chuàng)消融術(shù)：通過射頻介入器經(jīng)陰道、宮頸口等，在 B超的引導(dǎo)下，使病變局部發(fā)生不可逆的凝固、變性、壞死，在達(dá)到治療目的的同時(shí)，保持組織器官的完整性，在消除子宮肌瘤的同時(shí)，保全子宮。 78 子宮肌瘤 ? 手術(shù)切除術(shù)又可分為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。 ? 對(duì)子宮肌瘤而言，常用的婦科微創(chuàng)手術(shù)方式有腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)。 ? 子宮切除術(shù)是婦科常見手術(shù)，有兩種手術(shù)方式：經(jīng)腹子宮切除術(shù)和經(jīng)陰子宮切除術(shù)。 ? 經(jīng)腹子宮切除術(shù) 是在開腹情況下操作，對(duì)病人創(chuàng)傷較大，容易引起盆腔粘連，且術(shù)后腹部遺留瘢痕。 ? 經(jīng)陰子宮切除術(shù) 對(duì)病人創(chuàng)傷小，出血少，時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。 79 ○ 經(jīng)陰肌瘤剔除術(shù) ? 經(jīng)陰肌瘤剔除術(shù) 是當(dāng)前一種既不會(huì)在下腹部留下疤痕，也不會(huì)影響生殖功能的一種治療子宮肌瘤的手術(shù)方式，也是微創(chuàng)子宮肌瘤切除術(shù)的進(jìn)展之一。目前已成為子宮肌瘤的常規(guī)選擇性手術(shù)之一而被臨床廣泛應(yīng)用。 ? 【 適應(yīng)癥 】 年齡在 45歲以下，肌瘤靠近子宮外表面，肌瘤個(gè)數(shù)不超過 5個(gè)，直徑小于10cm，子宮體積小于 16周大小。 ? ◎具備上述幾條者方可考慮選擇這一手術(shù)。 80 子宮肌瘤的手術(shù)治療 ? 宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù) ? 【 適應(yīng)證 】 ⑴ 黏膜下子宮肌瘤或部分內(nèi)突型壁間肌瘤，單個(gè)或多個(gè)。瘤體直徑應(yīng)小于 5cm ，子宮小于妊娠 9周。 ? ⑵ 年輕未婚或強(qiáng)烈要求保留子宮的患者。 ? ⑶ 已婚未育又渴望生育者。 81 子宮肌瘤的手術(shù)治療 ? 宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合術(shù)： 可以對(duì)不同部位肌瘤進(jìn)行手術(shù)。對(duì)粘膜下近肌壁間肌瘤可以通過電子宮腔鏡挖出，近漿膜下肌瘤通過電子腹腔鏡挖出，肌壁間肌瘤通過電子宮腹腔鏡聯(lián)合剔除。 ? 腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)： 腹腔鏡用于治療子宮肌瘤有腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)、腹腔鏡輔助的子宮肌瘤切除術(shù)、子宮肌瘤消解術(shù)。 82 腹腔鏡子宮肌瘤的手術(shù)治療 ? 【 適應(yīng)性 】 ? 1）子宮壁間肌瘤 ≤7cm ? 2）子宮漿膜下肌瘤 ≤10cm ? 3）導(dǎo)致出血性貧血的希望保留生育能力的肌壁間肌瘤患者。 ? 4）不孕或反復(fù)流產(chǎn)的子宮肌瘤患者。 ? 5）子宮 ≤14周（在 12周 GnRHa治療后） ? 6）子宮肌瘤不接近子宮動(dòng)脈、不接近子宮角（患者希望生育）、肌瘤至少在漿膜下 50% 83 （二）宮頸癌 ? 宮頸癌在女性生殖器惡性腫瘤中發(fā)病率最高。在發(fā)展中國家多見，并且在社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較低者發(fā)病率較高。 ? ： 多發(fā)生在 30~55歲婦女，大量因素可誘發(fā)宮頸癌，早婚、早育、多產(chǎn)、性衛(wèi)生差、子宮頸慢性疾病，如：裂傷、糜爛、慢性炎癥、外翻等發(fā)病率高。最近發(fā)現(xiàn)疣狀病毒致病力最強(qiáng)。吸煙也有作用。 84 宮頸癌 ? ： 早期宮頸癌常無癥狀，也無明顯體征，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別，有時(shí)甚至見宮頸光滑，尤其老年婦女宮頸萎縮者。 ? 有些宮頸癌患者，病灶位于宮頸管內(nèi)，宮頸陰道部外觀正常，易被忽略而漏診或誤診。 ? 宮頸癌主要表現(xiàn)為： 陰道出血 、陰道排液等。 85 宮頸癌的臨床癥狀 ? 1）陰道出血 ? 年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血，發(fā)生在性生活后或婦產(chǎn)科檢查后出血。出血量可多可少，根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而定。 ? 2）陰道排液 ? 患者常主訴陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水或米泔狀，有腥臭。 ? 晚期因癌組織破潰，組織壞死，繼發(fā)感染有大量膿性或米湯樣惡臭白帶。 86 宮頸癌的臨床癥狀 ? 晚期癌的癥狀：根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。 ? 宮頸癌前病變?cè)谌庋巯驴床怀霎惓?，可在宮頸刮片篩查得到證實(shí)。 ? 刮片可顯示核異性細(xì)胞 呈清晰的鱗狀細(xì)胞但可呈現(xiàn)出惡性特征： 核增大、染色質(zhì)增多且核周 不規(guī)則。 87 宮頸癌 ?根據(jù)其非典型程度，可分為輕、中、重三度。 88 宮頸癌的檢查 ? ? 女性應(yīng)每 1年進(jìn)行 1次宮頸刮片檢查。 ? 宮頸刮片檢查方法： 在宮頸外口鱗柱狀上皮交接處，以宮頸外口為圓心，將角形頭木制刮板的尖端伸進(jìn)宮頸內(nèi)口直至整個(gè)宮頸管，刮片寬的部分緊貼宮頸口外緣，將刮板在宮頸管內(nèi)輕輕刮取一周，立即在玻片上輕輕均勻涂抹，立即固定于 95%乙醇或福爾馬林內(nèi)， 15分鐘后采用巴氏染色法染色。 ? 臨床常用巴氏 5級(jí)分類法、 WHO分類法、 TBS、TCT174。（新帕氏）進(jìn)行診斷。 89 宮頸癌的檢查 ? 如 TCT174。刮片報(bào)告輕度核異型細(xì)胞，刮片應(yīng)在 6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。如這些改變持續(xù)存在或惡化，則為陰道鏡檢查的指征。如患者刮片有一次顯示中度或重度核異型都直接進(jìn)行陰道鏡檢查。 嚴(yán)重 核異形 90 宮頸癌的檢查 ? 陰道鏡根據(jù)宮頸刮片顯示的脫落的核異型細(xì)胞來確定病變。用醋酸將宮頸染色，未成熟的化生或發(fā)育不良，看起來發(fā)白（“醋白”）。白色的密度與其他特征一起，包括點(diǎn)狀、鑲嵌狀及非典型性脈管形成等提示出現(xiàn)異常的程度。鑿孔活檢取自這些異常部位以進(jìn)行組織學(xué)診斷。 91 宮頸癌 ? ◎ 巴氏 5級(jí)分類法陰道細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)： ? 巴氏 Ⅰ 級(jí)，正常；巴氏 Ⅱ 級(jí)，炎癥；巴氏 Ⅲ 級(jí)，可疑癌；巴氏 Ⅳ 級(jí)，高度可疑癌；巴氏 V級(jí)：癌。 ? ◎?qū)m頸癌按臨床分期： ? 1期 Ⅰ a微浸潤(rùn)病變。病變穿透基地膜深度不超過 5mm，水平轉(zhuǎn)移寬度不超過 7mm。 Ⅰ b其他局限在宮頸的病變。 ? 2期： Ⅱ a 癌侵犯到宮頸外但未達(dá)盆壁。 Ⅱ b癌侵犯到陰道但未到下三分之一。 ? 3期：癌侵犯到盆壁。陰道下三分之一可受累。有腎盂積水或腎無功能，除由于其他原因 ? 4期：癌侵犯到真骨盆外或臨床上膀胱或直腸粘膜受累。 92 宮頸癌臨床分期 93 附：陰道鏡檢查 ? 陰道鏡 是婦科內(nèi)鏡的一種，用于觀察下生殖道病變的窺鏡。 ? 我國 20世紀(jì) 50年代應(yīng)用陰道鏡。 ? 陰道鏡的發(fā)展過程： 簡(jiǎn)單的放大鏡 → 雙目觀察式陰道鏡 → CCD成像式陰道鏡 → CCD加電腦管理式陰道鏡數(shù)字成像系統(tǒng)。 ? 電子陰道鏡： 稱為真彩影視陰道鏡（ video colposcope），利用高分辨率電子成像技術(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)光學(xué)成像的陰道鏡不同，改變了陰道的成像技術(shù)和操作觀察方法。 陰道鏡 94 （三）子宮內(nèi)膜癌 ? ? 子宮內(nèi)膜癌發(fā)生在絕經(jīng)后和長(zhǎng)期接受雌激素刺激的婦女如：未產(chǎn)、絕經(jīng)晚、肥胖和有多囊卵巢等因素的婦女有關(guān)。增生是先兆病變。 95 子宮內(nèi)膜癌 ? ? 絕經(jīng)后出血是子宮內(nèi)膜癌的典型表現(xiàn)，有此癥狀者需要檢查。除非有患者傾向的因素，如多囊卵巢，很少在 40歲以下的婦女中發(fā)病。 ? ? 所有患者均應(yīng)進(jìn)行腹部和盆腔檢查。取子宮頸涂片和考慮子宮內(nèi)膜刮取。子宮內(nèi)膜刮取可在門診做。經(jīng)陰道超聲掃描檢查有特異性改變時(shí)（子宮內(nèi)膜厚度大于 5cm為可疑）有助于診斷。在做陰道掃描時(shí)向子宮內(nèi)膜腔滴注液體，可增加診斷的準(zhǔn)確性。如果門診患者不可能取樣，則需進(jìn)行子宮鏡檢查確診。 96 子宮內(nèi)膜癌 ? 97 子宮內(nèi)膜癌 ? ? 在進(jìn)行手術(shù)分期時(shí)，應(yīng)行經(jīng)腹子宮全切術(shù)和雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，包括取腹膜沖洗液和取盆腔、主動(dòng)脈旁增大的淋巴結(jié)。對(duì)于高分級(jí)病變和癌侵犯超過 1/2子宮內(nèi)膜厚度時(shí)，有時(shí)需行輔助的放射治療。 ? ? 1期：病變限定在子宮內(nèi)。 ? 2期：病變侵犯子宮體和子宮頸。 ? 3期：病變擴(kuò)散超出子宮，但未超出真骨盆。 ? 4期：病變擴(kuò)散超出真骨盆，或侵犯膀胱或直腸。 98 第四節(jié) 乳腺疾病 ? 幾種常見的乳腺疾病 ? 乳房的位置、結(jié)構(gòu)及生理功能 ? 乳腺增生病 ? 乳腺纖維腺瘤 ? 乳腺癌 99 一、幾種常見的乳腺疾病 ? 乳腺因炎癥、腫瘤或其他因素而出現(xiàn)病理變化，稱之為乳腺疾病。 ? 乳房是人體的重要器官，在女性乳房尤為重要。由于乳房的生長(zhǎng)發(fā)育生理功能與多種內(nèi)分泌激素有關(guān)，因此許多乳腺疾病的發(fā)生與內(nèi)分泌失調(diào)有著直接關(guān)系。 ? 乳腺疾病因其性質(zhì)不同，臨床表現(xiàn)也不一樣，較常見的幾種女性乳腺疾?。?乳腺增生病、乳腺纖維腺瘤、乳腺炎、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌 等。 100 二、乳房的位置、結(jié)構(gòu)及生理功能 ? （一）乳房的位置 ? 成年女性未孕未哺過乳的乳房為規(guī)則的半球形，左右對(duì)稱，緊張而有彈性。一般位于第 2至第 6肋間，內(nèi)側(cè)以胸骨緣為界，外界達(dá)腋前線。乳頭位于乳房的中心部位，乳頭周圍有環(huán)形的色素沉著，稱為乳暈。少女的乳暈為淡紅色，孕婦及經(jīng)產(chǎn)婦則為暗紅色。 101 （二）乳房的結(jié)構(gòu) ? 乳房主要有乳腺、脂肪及結(jié)締組織構(gòu)成。 ? 每個(gè)乳房?jī)?nèi)有 15~20個(gè)乳腺葉，每個(gè)乳腺葉有一條輸乳管，輸入管一乳頭為中心成放射狀排列。 ? 每個(gè)乳腺葉含有 10~15個(gè)小葉，各乳腺小葉又由10~100個(gè)腺泡組成。 ? 輸乳管開口與乳頭，開口前稍有擴(kuò)張，形成輸入竇。 ? 輸入管周圍有環(huán)形和縱向形排列的平滑肌，這些肌肉的收縮和血管的充盈可引起乳頭的勃起。 102 女性乳房解剖（矢狀切面）圖 成年女性的乳房，大小及