【文章內(nèi)容簡介】 業(yè)病鑒定專家。 （ ）按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、衛(wèi)生部《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》和《江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實施辦法》有關(guān)規(guī)定（打“√”部分）： （1） 本機構(gòu)已提請用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局進行調(diào)查，在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局作出調(diào)查結(jié)論或判定之前，職業(yè)病診斷/鑒定中止。 （ ）（2） 用人單位提交職業(yè)病診斷/鑒定費用之前，職業(yè)病診斷/鑒定中止。 （ ）（3） 申請方當事人抽取職業(yè)病鑒定專家之前，職業(yè)病鑒定中止。（ ） 特此通知。 機構(gòu)(公章)年 月 日抄送： 用人單位 。注：本通知書一式三份，一份留存，一份抄送用人單位，一份交勞動者。附表8：職業(yè)病診斷/鑒定現(xiàn)場調(diào)查表（第一頁） 編號： 調(diào)查日期： 。 用人單位基本情況單位名稱： ， 單位地址： ， 聯(lián)系人： ， 電話： ，主要產(chǎn)品： 職工人數(shù)： ，勞動者同崗位人數(shù)： 。用人單位概況（由企業(yè)提供）生產(chǎn)工藝流程圖（由企業(yè)提供，重點描述勞動者崗位）勞動者職業(yè)病危害因素接觸情況起止時間車間（部門）工段/崗位有害物質(zhì)名稱每周班次每班接觸時間備注（第二頁）勞動者所在車間（或崗位）主要原輔材料、產(chǎn)品使用和生產(chǎn)情況起止時間車間（或崗位）原輔料、產(chǎn)品名稱日使用（生產(chǎn)）量全年使用（或產(chǎn)）量備注序號設(shè)備名稱設(shè)備規(guī)格數(shù)量備注7．勞動者所在崗位防護設(shè)備和個人防護用品情況1） 目前使用的防護設(shè)備或設(shè)施及運轉(zhuǎn)情況：序號設(shè)備名稱規(guī)格數(shù)量運轉(zhuǎn)情況備注2） 個人防護用品使用情況 （防護用品如：安全帽、工作服、安全鞋、防護手套、防塵口罩、護目鏡、耳塞、防毒口罩以及防毒面具等）8. 同崗位勞動者職業(yè)健康檢查情況調(diào)查人員簽名：用人單位代表簽名：勞動者簽名：陪同調(diào)查人員簽名： 年 月 日附表9：職業(yè)病診斷延期通知書編號： 本機構(gòu)于 年 月 日正式接受 （用人單位/勞動者）關(guān)于 （勞動者）的職業(yè)病診斷，由于 ，本次職業(yè)病診斷需延期進行，經(jīng)機構(gòu)負責人批準，期限延長 日。特此通知。機構(gòu)(公章)年 月 日注：本通知書一式三份，一份交用人單位，一份交勞動者，一份留存。附表10：職業(yè)病診斷討論記錄編號：第 頁 共 頁被診斷人姓名：診斷事項：參加診斷人員：診斷時間________年___月___日診斷地點： 記錄人： 一、診斷醫(yī)師個人意見二、綜合分析 三、表決情況四、依據(jù)的診斷標準五、診斷結(jié)論六、對診斷結(jié)論的不同意見簽名：注：，均可附頁。 。附表11：診斷醫(yī)師/鑒定專家回避申請書 （機構(gòu)）： 本人因 原因，不符合《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、衛(wèi)生部《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》和《江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實施辦法》有關(guān)規(guī)定，不能參與 （勞動者）的診斷/鑒定工作。特此申請回避。申請人（簽名）： 年 月 日附表12：職業(yè)病診斷證明書 編號：姓名性別身份證號碼用人單位名稱職業(yè)病危害接觸史診斷結(jié)論：處理意見： 診斷醫(yī)師： 診斷機構(gòu)：（簽名） （公章） 年 月 日 年 月 日注：，可以在接到本證明書三十日內(nèi)向江蘇省 市衛(wèi)生局申請設(shè)區(qū)的市級職業(yè)病鑒定。 ，必要時可以抄送所在地社保部門和工會組織。附表13：《職業(yè)病診斷證明書》簽收通知書 （勞動者/用人單位）：按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、衛(wèi)生部《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》和《江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實施辦法》有關(guān)規(guī)定，本機構(gòu)對 (勞動者)的職業(yè)病診斷工作已經(jīng)結(jié)束，請在收到本通知書之日起五個工作日內(nèi)來本機構(gòu)取《職業(yè)病診斷證明書》。當事人對職業(yè)病診斷結(jié)論有異議的，從簽收之日起三十日內(nèi)，向本機構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門申請鑒定。用人單位或委托人取《職業(yè)病診斷證明書》時帶單位介紹信（委托協(xié)議書）和簽收人身份證復印件。勞動者或委托人帶簽收人身份證復印件和書面委托書。雙方當事人如果委托一方收取有關(guān)文書，應提供書面委托書和身份證復印件。特此通知。 機構(gòu)地址： ；聯(lián)系人： ；聯(lián)系電話： 。機構(gòu)(公章)年 月 日 注：本通知書一式三份，一份交用人單位，一份交勞動者，一份留存。附表14：《職業(yè)病診斷證明書》簽收單文書編號：發(fā)送機構(gòu)： 發(fā)送人（簽名）： 簽收人（簽名）：年 月 日 年 月 日注：注：本簽收單一式二份，一份留存，一份交簽收人。 附表15：職業(yè)病鑒定申請書申請方：勞動者姓名性別出生年月身份證號碼勞動者地址郵編電話照片用人單位名稱聯(lián)系人地址電話機構(gòu)代碼郵編申請鑒定事由隨附材料 其他需要說明的情況承諾聲明如實提供職業(yè)病鑒定所需各項資料,若提供虛假資料,愿承擔相應法律責任。申請人簽字（蓋章）：年 月 日注：《職業(yè)病診斷證明書》復印件。《職業(yè)病診斷證明書》和《職業(yè)病鑒定書》復印件。附表16：職業(yè)病鑒定書 編號：姓名性別身份證號碼用人單位名稱職業(yè)病危害接觸史申請鑒定主要理由：鑒定依據(jù)：鑒定結(jié)論： 職業(yè)病診斷鑒定委員會