【文章內(nèi)容簡介】 應向病人家屬交待轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的危險。準備好轉(zhuǎn)院途中所需的藥品和搶救器具?！緭尵攘鞒獭坑兄車窠?jīng)衰竭無周圍循環(huán)衰竭觀察至癥狀消失及生命體征平穩(wěn)熱痙攣及熱衰竭轉(zhuǎn)上級醫(yī)院靜脈補液治療體溫升高者，降溫監(jiān)測生命體征處理并發(fā)癥靜脈補液治療降溫吸氧、監(jiān)測生命體征補充清涼含鹽飲料熱射病脫離高溫環(huán)境燒 傷【病因】可由火焰、熱液、電源、化學物品以及放射性物質(zhì)等致傷。【問診技巧】面積較小，較淺表的燒傷，除疼痛刺激外，對全身影響不明顯。面積較大、較深的燒傷，則可造成休克、血尿、貧血和感染。根據(jù)不同的燒傷程度及病因采取不同的問診要點?！倔w檢要點】 燒傷面積的計算：成人大面積燒傷可用“中國九分法”。小面積燒傷可采用“手掌法”。燒傷程度分類：采用三度四分法：即表皮燒傷（Ⅰ度），真皮淺層燒傷（淺Ⅱ度），真皮深層燒傷(深Ⅱ度)和全層皮膚、皮下脂肪甚至肌肉、骨骼等燒傷（Ⅲ度）。循環(huán)系統(tǒng)及各臟器功能改變,如局部血流中斷、毛細血管通透性增加、血液濃縮、血粘稠度增加，產(chǎn)生應激應，繼發(fā)休克感染和水、電解質(zhì)以及酸堿失衡等?！据o助檢查分析】血常規(guī)檢查：了解白細胞及分類情況，對判斷抗生素應用效果及感染程度有一定參考意義。電解質(zhì)及血氣分析測定：有助于了解燒傷后體內(nèi)代謝情況?！驹\斷思路分析】燒傷患者的診斷比較明確，有明顯的火焰、熱液、電源、化學物品以及放射性物質(zhì)等致傷史?！驹\療步驟】現(xiàn)場急救：燒傷的嚴重程度與致傷因素的強度、接觸時間和接觸范圍直接有關。急救原則是迅速解除引起燒傷的原因，檢查是否合并其它損傷；保護創(chuàng)面，并做好轉(zhuǎn)送治療的準備工作。早期處理：病人抵達收治單位急診室后，應首先處理危及生命的病變，有呼吸道梗阻者，如呼吸困難、聲音嘶啞等應立即行氣管插管或切開。合并外傷如顱腦、內(nèi)臟損傷或有大出血、中毒等，應及時搶救，以免貽誤生命。輕度燒傷一般無全身性反應，可即給予清創(chuàng)。先用肥皂水將燒傷周圍皮膚洗凈后用清水沖洗，剃除附近毛發(fā)，創(chuàng)面用1：1000新潔爾滅或1：2000洗必泰溶液輕拭，移去脫落皮膚。常規(guī)肌肉注射TAT1500單位。對重度燒傷，首先建立靜脈補液通道。燒傷面積超過30%以上，小兒超過10%以上，需插入尋尿管，記錄首次導尿量，然后每小時尿量、尿比重、以了解復蘇效果。待血容量初步得到糾正，在病人安靜的情況下再行清創(chuàng)?！咀⒁馐马棥?火焰燒傷時，應立即臥倒，就地打滾,或迅速脫去衣服,或用水澆滅火焰。油類物質(zhì)引起的燒傷，用衣、被等物撲蓋滅火。熱液、蒸氣致傷時，應立即脫去濕透的衣服。小面積燒傷可立即用冷水持續(xù)沖洗或冷毛巾敷,持續(xù)半小時以上至疼痛明顯減輕或消失?；瘜W藥品灼傷，需立即脫去污染的衣褲用大量清水沖洗?！緭尵攘鞒虉D】燒傷解除引起燒傷的原因 檢查是否合并其他損傷保護創(chuàng)面心跳、呼吸停止 采取相應處理轉(zhuǎn)送心肺復蘇 抗炎、對癥等清創(chuàng)輸液呼吸困難氣管切開 電擊傷【主要病因】1．常因缺乏安全用電常識或電器漏電、電線老化或破損；在電線上吊掛衣物。2．安裝、維修電器不按操作規(guī)程，違章布線；3．在大樹、高大建筑旁躲避雷雨。4．地震、火災、大風暴等意外災害中造成電線折斷?！締栐\技巧】對于電擊患者應詢問陪送人員：觸電原因和地點，是交流電或直流電，電壓強度，觸電時間，有否灼傷和墜落傷，何處損傷?！倔w檢要點】患者面色蒼白，呈驚恐狀，重者昏迷，接觸電源的體表處可見灼傷痕，對應的出口部位亦可見灼傷，被雷擊者皮膚可見網(wǎng)狀花紋?！驹\斷思路分析】1．有電擊或雷擊病史，嚴重者即刻呈昏迷狀態(tài)。2．電擊傷：人體一旦接觸電流，即可出現(xiàn)驚慌、面色蒼白，頭昏、心悸，重者抽搐、昏迷、心臟停搏和呼吸停止，上述表現(xiàn)可即刻發(fā)生，也可當時癥狀較輕，1小時后突然加重，為此，對觸電者應連續(xù)觀察一段時間，以免發(fā)生意外。3．電熱灼傷：發(fā)生于電流通過處，而且入口處較出口處嚴重，出口處可有多個，局部可見缺血和壞死，且可深達肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼，故致殘率高，且可出現(xiàn)肌紅蛋白血尿及并發(fā)急性腎衰竭。4．閃電損傷：特點是使心跳和呼吸立即停止，呈急性心肌損害，皮膚和血管收縮呈網(wǎng)狀圖案是特征。【診療步驟】一、使病人脫離電源以避免進一步損傷可選擇下列方法：1. 關閉電掣 若電掣在附近，應立即進行，盡可能關閉總電閘，并派專人守護電閘，以防忙亂中第三者重新合上電閘而導致其他人觸電。2. 斬斷電線 適用于遠離電掣或野外、下雨不便接近觸電者及高壓輸電線斷落可能附近有“跨步電壓”的情況，應在20米外因地制宜用利器（絕緣鉗子、干燥鋤頭、鏟子、有干燥木柄的刀，斧等）斬斷電線。3. 挑開電源線 適用于高處垂落電源觸電，遠離電掣。可用干燥木棒或竹竿等絕緣材料挑開電源線要放置好，避免他人觸電。4. 拉開觸電者 可用絕緣挑開觸電與電源接觸的肢體。有時觸動者昏倒趴在電源線上（例如漏電的電器、機器等），可用于干燥的絕緣繩索或布帶套在觸電者身上，然后將其脫離電源。5. 閃電損傷病人 應立即將病人置于干燥、安全的地方。重要提示：，避免施救者觸電。，一切原先有絕緣性能的器材都因淋濕而失去絕緣性能，更應引起注意?！翱绮诫妷骸钡拇嬖凇６?、監(jiān)測病人生命體征和判斷病情1. 一旦發(fā)現(xiàn)被電擊病人，應立即判斷病情，特別注意是否有呼吸心搏驟停：（1） 意識喪失。（2） 心音、大動脈搏動消失。（3） 呼吸微弱、不規(guī)則或停止。（4） 瞳孔散大。2. 生命體征監(jiān)測（1） 監(jiān)測意識狀態(tài) 判斷意識處于清醒、煩躁、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷狀態(tài)。（2） 測量脈搏 （3） 觀察呼吸 （4） 測量血壓 （5） 測量體溫 重要提示：，必須立即進行心肺復蘇。、甚至停止，但心搏尚存在者，應及時開放氣道，人工呼吸，積極建立有效人工氣道。＜90/60mmHg應警惕休克！三、心肺復蘇及對癥支持治療以搶救病人和穩(wěn)定生命體征1. 心肺復蘇 2. 對癥支持治療（1） 建立靜脈通路。（2） 血流動力學不穩(wěn)定（休克）者給予補液，多巴胺［10～20微克/（］、多巴酚丁胺［10～20微克/（］等藥物。（3） 嚴重心率失常者 給予相應抗心律失常藥物。（4） 急性腎功能衰竭 應用乳酸林格液體恢復循環(huán)血容量，維持尿量（50～75毫升/小時）；并可酌情給予5%碳酸氫鈉（50～100毫升）堿化尿液。重要提示：1. 因地制宜進行心肺復蘇，若不具備條件，應在盡量維持生命體征穩(wěn)定的前提下轉(zhuǎn)上級醫(yī)院救治。2. 如無特殊情況，不得終止心肺復蘇。3. 電擊所致的心臟呼吸驟停，心臟復跳后可能繼續(xù)無呼吸，應建立有效的呼吸支持手段，如氣管插管、簡易呼吸器或呼吸機輔助呼吸。4. 復蘇成功后及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。四、判斷電擊局部燒傷程度及處理局部創(chuàng)面以利傷口愈合1. 判斷局部電擊燒傷程度（1） Ⅰ度燒傷 僅傷及表皮。局部呈紅腫，故又稱紅斑性燒傷，有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高。35日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。（2） Ⅱ度燒傷 深達真皮，局部出現(xiàn)水皰，又稱水皰性燒傷。①淺Ⅱ度燒傷：僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健存。因滲出較多，水皰較飽滿，破裂后創(chuàng)面滲液明顯；創(chuàng)面底部腫脹發(fā)紅；有劇痛和感覺過敏；皮溫增高，若無感染等并發(fā)癥，約2周可愈。愈合不留瘢痕，短期內(nèi)可有色素沉著，皮膚功能良好；②深Ⅱ度燒傷：傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變質(zhì)的表層組織稍厚，水皰較小或扁薄，感覺稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見網(wǎng)狀栓塞血管；表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無感染等并發(fā)癥，3～4周可愈。愈合留有瘢痕。（3） Ⅲ度燒傷 傷及皮膚全層，甚至可深達皮下、肌肉、骨等。皮膚壞死、脫水后可形成焦痂性燒傷。創(chuàng)面無水皰，蠟白或焦黃，或可見網(wǎng)狀栓塞血管；觸之如皮革；甚至炭化。感覺消失，皮溫低，自然愈合慢。2. 傷處一般采用暴露療法，保持創(chuàng)面清潔干燥。3. 傷面周圍皮膚用碘酒、酒精處理，減少污染。4. 皮膚組織壞死者，應進行清創(chuàng)并預防性應用破傷風抗毒素（3000單位）。重度提示：1. 淺Ⅱ度與深Ⅱ度燒傷、深Ⅱ度與Ⅲ度燒傷有時不易在傷后即刻識別，應特別注意；如判斷不清時，應按重度處理。2. 電燒傷的深部損傷范圍常遠遠超過皮膚局部損傷。3. 因地制宜處理局部創(chuàng)面，不具備處理條件或病情出現(xiàn)變化時應及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。五、 幫助病人轉(zhuǎn)院以獲得進一步處理1. 明確轉(zhuǎn)院指征 無條件救治或雖經(jīng)處理病情無緩解，病人目前生命體征尚可。2. 向家屬交待轉(zhuǎn)院的必要性及轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的危險。3. 聯(lián)系轉(zhuǎn)院車輛，并告知上級醫(yī)院。4. 準備好轉(zhuǎn)院途中需要的搶救器械及藥品，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥應積極救治，在積極對癥處理的基礎上盡早轉(zhuǎn)院。5. 常見并發(fā)癥的處理（1） 電解質(zhì)紊亂 高鉀血癥：葡萄糖胰島素可使細胞外鉀離子轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)（10%葡萄糖500毫升+普通中性胰島素12單位）；如伴隨低鈣血癥，可用葡萄糖酸鈣拮抗高鉀離血癥并糾正低鈣血癥（5%葡萄糖250毫升+10%葡萄糖酸鈣10～20毫升）。（2） 代謝性酸中毒 酌情應用5%碳酸氫鈉。（3） 心律失常 給予相應處理，如有室顫可給予電除顫。（4） 腦水腫 低溫保護腦組織，可選用甘露醇、呋塞米（速尿）、激素等藥物。（5） 腎衰 應用乳酸林格液恢復循環(huán)血容量，維持尿量（50～75毫升/小時）；并可酌情給予5%碳酸氫鈉（50～100毫升）堿化尿液，盡早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行透析治療。（6） 感染 應用抗生素，可選用青霉素類、頭孢類抗生素，用藥前應注意病人有無過敏史。6. 安排醫(yī)務人員與病人家屬陪同護送。7. 攜帶病情資料。重要提示：1. 病人生命體征允許時方可轉(zhuǎn)院。2. 轉(zhuǎn)院要有醫(yī)務人員陪同。3. 準備好轉(zhuǎn)院途中所需的藥品和搶救器具。應注意電擊傷病人有發(fā)生心律失常的危險，轉(zhuǎn)運途中有條件應給予心電監(jiān)測?！緭尵攘鞒獭俊緭尵攘鞒獭竣衩撾x電源將病人置于安全地平臥意識清楚、生命體征穩(wěn)定意識障礙、生命體征不平穩(wěn)心臟呼吸驟停心肺復蘇及對癥支持處理判斷電擊局部燒傷程度處理局部創(chuàng)面深Ⅱ和Ⅲ度燒傷Ⅰ度、淺Ⅱ度，無感染轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理局部創(chuàng)面觀察至癥狀消失，生命體征穩(wěn)定生命體征檢測、判斷病情急性有機磷殺蟲劑中毒【主要病因】（一）常見中毒原因：1．生產(chǎn)過程中毒：生產(chǎn)有機磷農(nóng)藥過程中，安全生產(chǎn)不夠，造成有機磷農(nóng)藥泄漏或是在噴灑農(nóng)藥時,個人防護不當造成有機磷農(nóng)藥經(jīng)呼吸道或經(jīng)皮膚吸收中毒；2．使用有機磷農(nóng)藥殺蟲劑過程中毒：不恰當?shù)厥褂糜袡C磷農(nóng)藥殺滅蚊、蠅、虱、蚤、臭蟲、蟑螂及治療皮膚病和驅(qū)蟲而中毒；3．誤服農(nóng)藥：誤食被有機磷農(nóng)藥污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、糧食以及被毒死的禽畜、水產(chǎn)品等）而中毒；4．服毒自殺。（二）中毒途徑有機磷農(nóng)藥毒性強，侵入機體途徑多，一般可通過呼吸道、皮膚黏膜和消化道等途徑而迅速引起中毒，但以呼吸道吸入中毒發(fā)病最為迅速，在短時間內(nèi)便可致死?！締栐\技巧】對可疑病例，必須詳盡詢問與有機磷農(nóng)藥的接觸史，對有關患兒的食（哺乳）、宿、衣著、接觸物及游玩場所等均須全面了解；有機磷農(nóng)藥中毒癥狀出現(xiàn)的時間和嚴重程度，與進入途徑、農(nóng)藥性質(zhì)、進入量和吸收量、人體的健康情況等均有密切關系。小兒有機磷中毒的臨床表現(xiàn)有時很不典型：某些患兒主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、幻視、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥象；有些則主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、脫水等消化系統(tǒng)癥象；另有一些中毒病兒以循環(huán)系統(tǒng)癥象為主，如心率減慢或增快，血壓下降，出現(xiàn)休克現(xiàn)象；也有些主要表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥象，如發(fā)熱、氣喘、多痰以及肺部有干、濕羅音、哮鳴音等；偶有中毒病兒僅以單項癥狀或體征為主要表現(xiàn)，如高熱，腹痛，驚厥，肢體軟癱，行路不穩(wěn)，以致傾跌，全身浮腫伴尿常規(guī)改變等。對于這些均要詳細詢問?！倔w檢要點】1．有機磷農(nóng)藥中毒特殊的蒜臭味或芳香味；2．瞳孔收縮，多汗、流涎、流淚、肺部濕羅音（急性肺水腫）； 3．肌肉纖維震顫或抽搐（痙攣）；重度中毒或中毒晚期，轉(zhuǎn)為肌力減弱或肌麻痹。4．有煩躁不安、譫語等興奮癥狀，嚴重時出現(xiàn)言語障礙、昏迷和呼吸中樞麻痹。5．心率減慢、血壓下降。6．皮膚出現(xiàn)紅斑或水皰?！驹\斷思路】有機磷農(nóng)藥中毒診斷要點如下：1．毒物接觸史。2．典型的癥狀和體征。3．化驗檢查：（1）全血ChE活力測定；（2）有機磷化合物的測定；（3）尿中有機磷分解產(chǎn)物的測定。4．阿托品實驗性治療。5．特殊大蒜臭氣味?；炫滢r(nóng)藥中毒是當前有機磷農(nóng)藥中毒救治中一個復雜的問題。其鑒別診斷主要根據(jù)以下幾點：（1）病史：應盡量將毒物瓶及商標說明找到，以便了解毒物性質(zhì)等。（2）臨床表現(xiàn)及體征：如病人除有AOPP的臨床表現(xiàn)外，還有明顯紫紺、尿道刺激癥狀、血尿等，還應考慮有否有機氮類農(nóng)藥—殺蟲脒中毒等。（3）毒檢結(jié)果。 【診療步驟】一、 監(jiān)測并穩(wěn)定生命體征以維持生命基本功能 包括血壓、呼吸、脈搏、體溫。，視為危重。：（1）保持呼吸道