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正文內(nèi)容

江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)計(jì)劃doc(編輯修改稿)

2025-08-28 12:18 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 應(yīng)向病人家屬交待轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)院途中所需的藥品和搶救器具。【搶救流程】有周圍神經(jīng)衰竭無周圍循環(huán)衰竭觀察至癥狀消失及生命體征平穩(wěn)熱痙攣及熱衰竭轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院靜脈補(bǔ)液治療體溫升高者,降溫監(jiān)測生命體征處理并發(fā)癥靜脈補(bǔ)液治療降溫吸氧、監(jiān)測生命體征補(bǔ)充清涼含鹽飲料熱射病脫離高溫環(huán)境燒 傷【病因】可由火焰、熱液、電源、化學(xué)物品以及放射性物質(zhì)等致傷?!締栐\技巧】面積較小,較淺表的燒傷,除疼痛刺激外,對(duì)全身影響不明顯。面積較大、較深的燒傷,則可造成休克、血尿、貧血和感染。根據(jù)不同的燒傷程度及病因采取不同的問診要點(diǎn)?!倔w檢要點(diǎn)】 燒傷面積的計(jì)算:成人大面積燒傷可用“中國九分法”。小面積燒傷可采用“手掌法”。燒傷程度分類:采用三度四分法:即表皮燒傷(Ⅰ度),真皮淺層燒傷(淺Ⅱ度),真皮深層燒傷(深Ⅱ度)和全層皮膚、皮下脂肪甚至肌肉、骨骼等燒傷(Ⅲ度)。循環(huán)系統(tǒng)及各臟器功能改變,如局部血流中斷、毛細(xì)血管通透性增加、血液濃縮、血粘稠度增加,產(chǎn)生應(yīng)激應(yīng),繼發(fā)休克感染和水、電解質(zhì)以及酸堿失衡等?!据o助檢查分析】血常規(guī)檢查:了解白細(xì)胞及分類情況,對(duì)判斷抗生素應(yīng)用效果及感染程度有一定參考意義。電解質(zhì)及血?dú)夥治鰷y定:有助于了解燒傷后體內(nèi)代謝情況。【診斷思路分析】燒傷患者的診斷比較明確,有明顯的火焰、熱液、電源、化學(xué)物品以及放射性物質(zhì)等致傷史。【診療步驟】現(xiàn)場急救:燒傷的嚴(yán)重程度與致傷因素的強(qiáng)度、接觸時(shí)間和接觸范圍直接有關(guān)。急救原則是迅速解除引起燒傷的原因,檢查是否合并其它損傷;保護(hù)創(chuàng)面,并做好轉(zhuǎn)送治療的準(zhǔn)備工作。早期處理:病人抵達(dá)收治單位急診室后,應(yīng)首先處理危及生命的病變,有呼吸道梗阻者,如呼吸困難、聲音嘶啞等應(yīng)立即行氣管插管或切開。合并外傷如顱腦、內(nèi)臟損傷或有大出血、中毒等,應(yīng)及時(shí)搶救,以免貽誤生命。輕度燒傷一般無全身性反應(yīng),可即給予清創(chuàng)。先用肥皂水將燒傷周圍皮膚洗凈后用清水沖洗,剃除附近毛發(fā),創(chuàng)面用1:1000新潔爾滅或1:2000洗必泰溶液輕拭,移去脫落皮膚。常規(guī)肌肉注射TAT1500單位。對(duì)重度燒傷,首先建立靜脈補(bǔ)液通道。燒傷面積超過30%以上,小兒超過10%以上,需插入尋尿管,記錄首次導(dǎo)尿量,然后每小時(shí)尿量、尿比重、以了解復(fù)蘇效果。待血容量初步得到糾正,在病人安靜的情況下再行清創(chuàng)?!咀⒁馐马?xiàng)】 火焰燒傷時(shí),應(yīng)立即臥倒,就地打滾,或迅速脫去衣服,或用水澆滅火焰。油類物質(zhì)引起的燒傷,用衣、被等物撲蓋滅火。熱液、蒸氣致傷時(shí),應(yīng)立即脫去濕透的衣服。小面積燒傷可立即用冷水持續(xù)沖洗或冷毛巾敷,持續(xù)半小時(shí)以上至疼痛明顯減輕或消失。化學(xué)藥品灼傷,需立即脫去污染的衣褲用大量清水沖洗?!緭尵攘鞒虉D】燒傷解除引起燒傷的原因 檢查是否合并其他損傷保護(hù)創(chuàng)面心跳、呼吸停止 采取相應(yīng)處理轉(zhuǎn)送心肺復(fù)蘇 抗炎、對(duì)癥等清創(chuàng)輸液呼吸困難氣管切開 電擊傷【主要病因】1.常因缺乏安全用電常識(shí)或電器漏電、電線老化或破損;在電線上吊掛衣物。2.安裝、維修電器不按操作規(guī)程,違章布線;3.在大樹、高大建筑旁躲避雷雨。4.地震、火災(zāi)、大風(fēng)暴等意外災(zāi)害中造成電線折斷?!締栐\技巧】對(duì)于電擊患者應(yīng)詢問陪送人員:觸電原因和地點(diǎn),是交流電或直流電,電壓強(qiáng)度,觸電時(shí)間,有否灼傷和墜落傷,何處損傷?!倔w檢要點(diǎn)】患者面色蒼白,呈驚恐狀,重者昏迷,接觸電源的體表處可見灼傷痕,對(duì)應(yīng)的出口部位亦可見灼傷,被雷擊者皮膚可見網(wǎng)狀花紋?!驹\斷思路分析】1.有電擊或雷擊病史,嚴(yán)重者即刻呈昏迷狀態(tài)。2.電擊傷:人體一旦接觸電流,即可出現(xiàn)驚慌、面色蒼白,頭昏、心悸,重者抽搐、昏迷、心臟停搏和呼吸停止,上述表現(xiàn)可即刻發(fā)生,也可當(dāng)時(shí)癥狀較輕,1小時(shí)后突然加重,為此,對(duì)觸電者應(yīng)連續(xù)觀察一段時(shí)間,以免發(fā)生意外。3.電熱灼傷:發(fā)生于電流通過處,而且入口處較出口處嚴(yán)重,出口處可有多個(gè),局部可見缺血和壞死,且可深達(dá)肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼,故致殘率高,且可出現(xiàn)肌紅蛋白血尿及并發(fā)急性腎衰竭。4.閃電損傷:特點(diǎn)是使心跳和呼吸立即停止,呈急性心肌損害,皮膚和血管收縮呈網(wǎng)狀圖案是特征。【診療步驟】一、使病人脫離電源以避免進(jìn)一步損傷可選擇下列方法:1. 關(guān)閉電掣 若電掣在附近,應(yīng)立即進(jìn)行,盡可能關(guān)閉總電閘,并派專人守護(hù)電閘,以防忙亂中第三者重新合上電閘而導(dǎo)致其他人觸電。2. 斬?cái)嚯娋€ 適用于遠(yuǎn)離電掣或野外、下雨不便接近觸電者及高壓輸電線斷落可能附近有“跨步電壓”的情況,應(yīng)在20米外因地制宜用利器(絕緣鉗子、干燥鋤頭、鏟子、有干燥木柄的刀,斧等)斬?cái)嚯娋€。3. 挑開電源線 適用于高處垂落電源觸電,遠(yuǎn)離電掣。可用干燥木棒或竹竿等絕緣材料挑開電源線要放置好,避免他人觸電。4. 拉開觸電者 可用絕緣挑開觸電與電源接觸的肢體。有時(shí)觸動(dòng)者昏倒趴在電源線上(例如漏電的電器、機(jī)器等),可用于干燥的絕緣繩索或布帶套在觸電者身上,然后將其脫離電源。5. 閃電損傷病人 應(yīng)立即將病人置于干燥、安全的地方。重要提示:,避免施救者觸電。,一切原先有絕緣性能的器材都因淋濕而失去絕緣性能,更應(yīng)引起注意。“跨步電壓”的存在。二、監(jiān)測病人生命體征和判斷病情1. 一旦發(fā)現(xiàn)被電擊病人,應(yīng)立即判斷病情,特別注意是否有呼吸心搏驟停:(1) 意識(shí)喪失。(2) 心音、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。(3) 呼吸微弱、不規(guī)則或停止。(4) 瞳孔散大。2. 生命體征監(jiān)測(1) 監(jiān)測意識(shí)狀態(tài) 判斷意識(shí)處于清醒、煩躁、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷狀態(tài)。(2) 測量脈搏 (3) 觀察呼吸 (4) 測量血壓 (5) 測量體溫 重要提示:,必須立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。、甚至停止,但心搏尚存在者,應(yīng)及時(shí)開放氣道,人工呼吸,積極建立有效人工氣道。<90/60mmHg應(yīng)警惕休克!三、心肺復(fù)蘇及對(duì)癥支持治療以搶救病人和穩(wěn)定生命體征1. 心肺復(fù)蘇 2. 對(duì)癥支持治療(1) 建立靜脈通路。(2) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(休克)者給予補(bǔ)液,多巴胺[10~20微克/(]、多巴酚丁胺[10~20微克/(]等藥物。(3) 嚴(yán)重心率失常者 給予相應(yīng)抗心律失常藥物。(4) 急性腎功能衰竭 應(yīng)用乳酸林格液體恢復(fù)循環(huán)血容量,維持尿量(50~75毫升/小時(shí));并可酌情給予5%碳酸氫鈉(50~100毫升)堿化尿液。重要提示:1. 因地制宜進(jìn)行心肺復(fù)蘇,若不具備條件,應(yīng)在盡量維持生命體征穩(wěn)定的前提下轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治。2. 如無特殊情況,不得終止心肺復(fù)蘇。3. 電擊所致的心臟呼吸驟停,心臟復(fù)跳后可能繼續(xù)無呼吸,應(yīng)建立有效的呼吸支持手段,如氣管插管、簡易呼吸器或呼吸機(jī)輔助呼吸。4. 復(fù)蘇成功后及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。四、判斷電擊局部燒傷程度及處理局部創(chuàng)面以利傷口愈合1. 判斷局部電擊燒傷程度(1) Ⅰ度燒傷 僅傷及表皮。局部呈紅腫,故又稱紅斑性燒傷,有疼痛和燒灼感,皮溫稍增高。35日可好轉(zhuǎn)痊愈,脫屑而不留瘢痕。(2) Ⅱ度燒傷 深達(dá)真皮,局部出現(xiàn)水皰,又稱水皰性燒傷。①淺Ⅱ度燒傷:僅傷及真皮淺層,一部分生發(fā)層健存。因滲出較多,水皰較飽滿,破裂后創(chuàng)面滲液明顯;創(chuàng)面底部腫脹發(fā)紅;有劇痛和感覺過敏;皮溫增高,若無感染等并發(fā)癥,約2周可愈。愈合不留瘢痕,短期內(nèi)可有色素沉著,皮膚功能良好;②深Ⅱ度燒傷:傷及真皮深層,尚殘留皮膚附件。因變質(zhì)的表層組織稍厚,水皰較小或扁薄,感覺稍遲鈍,皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間,或可見網(wǎng)狀栓塞血管;表面滲液少,但底部腫脹明顯。若無感染等并發(fā)癥,3~4周可愈。愈合留有瘢痕。(3) Ⅲ度燒傷 傷及皮膚全層,甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨等。皮膚壞死、脫水后可形成焦痂性燒傷。創(chuàng)面無水皰,蠟白或焦黃,或可見網(wǎng)狀栓塞血管;觸之如皮革;甚至炭化。感覺消失,皮溫低,自然愈合慢。2. 傷處一般采用暴露療法,保持創(chuàng)面清潔干燥。3. 傷面周圍皮膚用碘酒、酒精處理,減少污染。4. 皮膚組織壞死者,應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)并預(yù)防性應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素(3000單位)。重度提示:1. 淺Ⅱ度與深Ⅱ度燒傷、深Ⅱ度與Ⅲ度燒傷有時(shí)不易在傷后即刻識(shí)別,應(yīng)特別注意;如判斷不清時(shí),應(yīng)按重度處理。2. 電燒傷的深部損傷范圍常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過皮膚局部損傷。3. 因地制宜處理局部創(chuàng)面,不具備處理?xiàng)l件或病情出現(xiàn)變化時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。五、 幫助病人轉(zhuǎn)院以獲得進(jìn)一步處理1. 明確轉(zhuǎn)院指征 無條件救治或雖經(jīng)處理病情無緩解,病人目前生命體征尚可。2. 向家屬交待轉(zhuǎn)院的必要性及轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的危險(xiǎn)。3. 聯(lián)系轉(zhuǎn)院車輛,并告知上級(jí)醫(yī)院。4. 準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)院途中需要的搶救器械及藥品,一旦出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)積極救治,在積極對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上盡早轉(zhuǎn)院。5. 常見并發(fā)癥的處理(1) 電解質(zhì)紊亂 高鉀血癥:葡萄糖胰島素可使細(xì)胞外鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)(10%葡萄糖500毫升+普通中性胰島素12單位);如伴隨低鈣血癥,可用葡萄糖酸鈣拮抗高鉀離血癥并糾正低鈣血癥(5%葡萄糖250毫升+10%葡萄糖酸鈣10~20毫升)。(2) 代謝性酸中毒 酌情應(yīng)用5%碳酸氫鈉。(3) 心律失常 給予相應(yīng)處理,如有室顫可給予電除顫。(4) 腦水腫 低溫保護(hù)腦組織,可選用甘露醇、呋塞米(速尿)、激素等藥物。(5) 腎衰 應(yīng)用乳酸林格液恢復(fù)循環(huán)血容量,維持尿量(50~75毫升/小時(shí));并可酌情給予5%碳酸氫鈉(50~100毫升)堿化尿液,盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行透析治療。(6) 感染 應(yīng)用抗生素,可選用青霉素類、頭孢類抗生素,用藥前應(yīng)注意病人有無過敏史。6. 安排醫(yī)務(wù)人員與病人家屬陪同護(hù)送。7. 攜帶病情資料。重要提示:1. 病人生命體征允許時(shí)方可轉(zhuǎn)院。2. 轉(zhuǎn)院要有醫(yī)務(wù)人員陪同。3. 準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)院途中所需的藥品和搶救器具。應(yīng)注意電擊傷病人有發(fā)生心律失常的危險(xiǎn),轉(zhuǎn)運(yùn)途中有條件應(yīng)給予心電監(jiān)測?!緭尵攘鞒獭俊緭尵攘鞒獭竣衩撾x電源將病人置于安全地平臥意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定意識(shí)障礙、生命體征不平穩(wěn)心臟呼吸驟停心肺復(fù)蘇及對(duì)癥支持處理判斷電擊局部燒傷程度處理局部創(chuàng)面深Ⅱ和Ⅲ度燒傷Ⅰ度、淺Ⅱ度,無感染轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理局部創(chuàng)面觀察至癥狀消失,生命體征穩(wěn)定生命體征檢測、判斷病情急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒【主要病因】(一)常見中毒原因:1.生產(chǎn)過程中毒:生產(chǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥過程中,安全生產(chǎn)不夠,造成有機(jī)磷農(nóng)藥泄漏或是在噴灑農(nóng)藥時(shí),個(gè)人防護(hù)不當(dāng)造成有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)呼吸道或經(jīng)皮膚吸收中毒;2.使用有機(jī)磷農(nóng)藥殺蟲劑過程中毒:不恰當(dāng)?shù)厥褂糜袡C(jī)磷農(nóng)藥殺滅蚊、蠅、虱、蚤、臭蟲、蟑螂及治療皮膚病和驅(qū)蟲而中毒;3.誤服農(nóng)藥:誤食被有機(jī)磷農(nóng)藥污染的食物(包括瓜果、蔬菜、乳品、糧食以及被毒死的禽畜、水產(chǎn)品等)而中毒;4.服毒自殺。(二)中毒途徑有機(jī)磷農(nóng)藥毒性強(qiáng),侵入機(jī)體途徑多,一般可通過呼吸道、皮膚黏膜和消化道等途徑而迅速引起中毒,但以呼吸道吸入中毒發(fā)病最為迅速,在短時(shí)間內(nèi)便可致死。【問診技巧】對(duì)可疑病例,必須詳盡詢問與有機(jī)磷農(nóng)藥的接觸史,對(duì)有關(guān)患兒的食(哺乳)、宿、衣著、接觸物及游玩場所等均須全面了解;有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度,與進(jìn)入途徑、農(nóng)藥性質(zhì)、進(jìn)入量和吸收量、人體的健康情況等均有密切關(guān)系。小兒有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)有時(shí)很不典型:某些患兒主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、幻視、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥象;有些則主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、脫水等消化系統(tǒng)癥象;另有一些中毒病兒以循環(huán)系統(tǒng)癥象為主,如心率減慢或增快,血壓下降,出現(xiàn)休克現(xiàn)象;也有些主要表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥象,如發(fā)熱、氣喘、多痰以及肺部有干、濕羅音、哮鳴音等;偶有中毒病兒僅以單項(xiàng)癥狀或體征為主要表現(xiàn),如高熱,腹痛,驚厥,肢體軟癱,行路不穩(wěn),以致傾跌,全身浮腫伴尿常規(guī)改變等。對(duì)于這些均要詳細(xì)詢問?!倔w檢要點(diǎn)】1.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒特殊的蒜臭味或芳香味;2.瞳孔收縮,多汗、流涎、流淚、肺部濕羅音(急性肺水腫); 3.肌肉纖維震顫或抽搐(痙攣);重度中毒或中毒晚期,轉(zhuǎn)為肌力減弱或肌麻痹。4.有煩躁不安、譫語等興奮癥狀,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)言語障礙、昏迷和呼吸中樞麻痹。5.心率減慢、血壓下降。6.皮膚出現(xiàn)紅斑或水皰?!驹\斷思路】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷要點(diǎn)如下:1.毒物接觸史。2.典型的癥狀和體征。3.化驗(yàn)檢查:(1)全血ChE活力測定;(2)有機(jī)磷化合物的測定;(3)尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物的測定。4.阿托品實(shí)驗(yàn)性治療。5.特殊大蒜臭氣味?;炫滢r(nóng)藥中毒是當(dāng)前有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中一個(gè)復(fù)雜的問題。其鑒別診斷主要根據(jù)以下幾點(diǎn):(1)病史:應(yīng)盡量將毒物瓶及商標(biāo)說明找到,以便了解毒物性質(zhì)等。(2)臨床表現(xiàn)及體征:如病人除有AOPP的臨床表現(xiàn)外,還有明顯紫紺、尿道刺激癥狀、血尿等,還應(yīng)考慮有否有機(jī)氮類農(nóng)藥—?dú)⑾x脒中毒等。(3)毒檢結(jié)果。 【診療步驟】一、 監(jiān)測并穩(wěn)定生命體征以維持生命基本功能 包括血壓、呼吸、脈搏、體溫。,視為危重。:(1)保持呼吸道
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