【文章內(nèi)容簡介】 基礎(chǔ)階段自評得分：主體階段自評得分：裝飾裝修階段自評得分： 其他階段得分：工程施工安全施工單位自評意見：本項(xiàng)目主要依據(jù)《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59）等進(jìn)行自評，最終得分為（ ）分，評定等級為：（ ）。注：，合格，不合格；《建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評暫行辦法》（建質(zhì)〔2014〕111號）規(guī)定；；，企業(yè)自行留存，不作為竣工自評附件。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 施工企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字、單位公章：年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字、單位公章：審核意見：項(xiàng)目總監(jiān)簽字，單位公章：審核意見： 年 月 日說明：本表由施工單位填寫。有專業(yè)分包單位的，項(xiàng)目應(yīng)成立由施工總包及專業(yè)分包單位組成的項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評機(jī)構(gòu)，依據(jù)《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ592011）等開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評工作。本表一式四份，一份驗(yàn)收時(shí)交監(jiān)理單位和建設(shè)單位，一份留存，一份存入工程安全監(jiān)督檔案。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督抽查工作標(biāo)準(zhǔn)表F1 基坑支護(hù)工程記錄表 工程名稱建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查時(shí)間形象進(jìn)度檢查具體部位寫明基坑支護(hù)工程具體軸線號、標(biāo)高、深度檢查內(nèi)容（重點(diǎn)）一、安全行為重大危險(xiǎn)源登記 專項(xiàng)施工方案和監(jiān)測方案專家論證 基坑監(jiān)測報(bào)告監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄驗(yàn)收記錄二、安全實(shí)體基坑支護(hù)形式截、排水措施積土、料具堆放分層開挖1降水1導(dǎo)墻設(shè)置（地下連續(xù)墻）檢查方式對照設(shè)計(jì)文件、專項(xiàng)施工方案和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等檢查責(zé)任主體行為現(xiàn)場檢查檢查記錄1重大危險(xiǎn)源登記□2專項(xiàng)施工方案和監(jiān)測方案，且簽章符合規(guī)定□，或簽章不符合規(guī)定□、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章□ 3專家論證,并按專家組意見修改完善?！酰蛭窗磳＜医M意見修改完善。4基坑監(jiān)測報(bào)告，監(jiān)測結(jié)果無異?；虮O(jiān)測結(jié)果有異常且采取措施。 ，或監(jiān)測結(jié)果有異常且未采取措施?！酢? 5監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)等檢查記錄、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄□、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄6驗(yàn)收記錄，且簽章完整□，或簽章不完整□□ 7基坑支護(hù)形式□8截、排水措施、排水措施□、排水措施9積土、料具堆放、料具堆放距槽邊距離符合要求□、料具堆放距槽邊距離不符合要求10分層開挖□11降水□12導(dǎo)墻設(shè)置□□，直至導(dǎo)墻混凝土澆筑前，導(dǎo)墻槽邊未設(shè)圍擋和安全標(biāo)志□ 處理意見無重大危險(xiǎn)源登記，責(zé)令施工等單位改正。無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案，已開始施工的，責(zé)令局部停工；未開始施工的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善的。已施工的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正；未施工的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。無基坑監(jiān)測報(bào)告，或監(jiān)測結(jié)果有異常且未采取措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正?；又ёo(hù)形式不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。未設(shè)置截、排水措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。積土、料具堆放距槽邊距離不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。1未按施工方案分層均勻開挖的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。1無臨邊防護(hù)措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。1導(dǎo)墻設(shè)置不符合設(shè)計(jì)或施工方案要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。備注當(dāng)施工現(xiàn)場基坑支護(hù)工程屬于下述情況（即危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)工程。當(dāng)施工現(xiàn)場基坑支護(hù)工程屬于下述情況（即超過一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。（1）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（2）開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)工程。責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實(shí)在檢查記錄中必須詳細(xì)說明。注：根據(jù)現(xiàn)場檢查情況，在檢查記錄相應(yīng)的“□”上打√； 檢查過程中發(fā)現(xiàn)檢查記錄中未列出的情況，在“其他情況”內(nèi)填寫。施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或施工項(xiàng)目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：安全監(jiān)督人員（簽字）  建筑邊坡工程記錄表工程名稱建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查時(shí)間形象進(jìn)度檢查具體部位寫明單位工程名稱、建筑邊坡高度檢查內(nèi)容（重點(diǎn)）一、安全行為重大危險(xiǎn)源登記專項(xiàng)施工方案及監(jiān)測方案專家論證建筑邊坡監(jiān)測報(bào)告監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄驗(yàn)收記錄二、安全實(shí)體邊坡支護(hù)形式排水措施坡頂堆載檢查方式對照設(shè)計(jì)文件、專項(xiàng)施工方案和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等檢查責(zé)任主體行為現(xiàn)場檢查檢查記錄1重大危險(xiǎn)源登記□2專項(xiàng)施工方案，且簽章符合規(guī)定□，或簽章不符合規(guī)定□、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章□ 3專家論證,并按專家組意見修改完善□，或未按專家組意見修改完善。4建筑邊坡監(jiān)測報(bào)告，監(jiān)測結(jié)果無異常或監(jiān)測結(jié)果有異常且采取措施?！?，或監(jiān)測結(jié)果有異常且未采取措施。5監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)等檢查記錄、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄□、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄6驗(yàn)收記錄，且簽章完整□，或簽章不完整□□ 7邊坡支護(hù)形式□8排水措施□9坡頂堆載□處理意見無重大危險(xiǎn)源登記，責(zé)令施工等單位改正。無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案，已開始施工的，責(zé)令局部停工；未開始施工的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善的。已施工的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正；未施工的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。無建筑邊坡監(jiān)測報(bào)告，或監(jiān)測結(jié)果有異常且未采取措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。無監(jiān)理旁站、監(jiān)理通知單和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。無驗(yàn)收記錄，或驗(yàn)收記錄簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。邊坡支護(hù)形式不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。未設(shè)置排水措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。坡頂堆載距離不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。備注當(dāng)施工現(xiàn)場建筑邊坡工程屬于下述情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。建筑物和市政工程開挖或填筑施工所形成的高度超過8m的邊坡工程；或雖未超過規(guī)定高度但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的邊坡工程。責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實(shí)在檢查記錄中必須詳細(xì)說明。注：根據(jù)現(xiàn)場檢查情況，在檢查記錄相應(yīng)的“□”上打√； 檢查過程中發(fā)現(xiàn)檢查記錄中未列出的情況，在“其他情況”內(nèi)填寫。施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或施工項(xiàng)目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：腳手架工程記錄表工程名稱建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查時(shí)間形象進(jìn)度檢查具體部位請寫明檢查的單位工程(幢號)名稱、樓層、軸線號檢查內(nèi)容（重點(diǎn)）一、安全行為重大危險(xiǎn)源登記專項(xiàng)施工方案專家論證監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄驗(yàn)收記錄二、安全實(shí)體架體基礎(chǔ)處理(落地扣件鋼管腳手架) 立桿間距(扣件鋼管腳手架) 縱橫水平桿設(shè)置(扣件鋼管腳手架) 連墻件設(shè)置(扣件鋼管腳手架) 剪刀撐設(shè)置(扣件鋼管腳手架) 1架體變形情況(扣件鋼管腳手架) 1懸挑架基礎(chǔ)設(shè)置(型鋼懸挑鋼管腳手架)1主框架與水平梁桁架設(shè)置（附著式升降腳手架）1附著支承設(shè)置（附著式升降腳手架）1防墜落裝置設(shè)置（附著式升降腳手架）1防傾覆裝置設(shè)置（附著式升降腳手架）1升降機(jī)構(gòu)與同步控制系統(tǒng)（附著式升降腳手架）1架體構(gòu)架搭設(shè)（附著式升降腳手架）檢查方式對照設(shè)計(jì)文件、專項(xiàng)施工方案和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等檢查責(zé)任主體行為現(xiàn)場檢查檢查記錄1重大危險(xiǎn)源登記□2專項(xiàng)施工方案，且簽章符合規(guī)定□，或簽章不符合規(guī)定□、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章□ 3專家論證,并按專家組論證報(bào)告修改完善□，或未按專家組論證報(bào)告修改完善□4監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄、監(jiān)理通知單和反饋等相關(guān)記錄□、監(jiān)理通知單和反饋等相關(guān)記錄5驗(yàn)收記錄，且簽章完整□，或簽章不完整□□ 6架體基礎(chǔ)處理□□□ 7立桿間距□8縱橫水平桿設(shè)置□□、橫向掃地桿□，縱橫水平桿普遍未采用對接扣件連接□ 9連墻件設(shè)置□□、間距大□ 10剪刀撐設(shè)置□□ 11架體變形情況□12懸挑架基礎(chǔ)設(shè)置□□□ 沿建筑物交圈所有立桿，未滿設(shè)懸挑梁□（懸挑長度超過兩米）沒有專項(xiàng)技術(shù)加固措施□，預(yù)埋件與懸挑梁采用壓板連接時(shí)，壓板尺寸偏小□□ 13主框架與水平梁架的設(shè)置□（螺栓連接或焊接）的格構(gòu)式結(jié)構(gòu)或片式框架結(jié)構(gòu)□、架體構(gòu)架不能整體起作用□□□。□，與架體高度乘積大于110平方米□ 14附著支承□□，未采取防止扭轉(zhuǎn)的措施□□ 15防墜落裝置□□□ 16防傾覆裝置□□，位于同一豎向平面的防傾裝置不少于兩套□ 17升降動力裝置□，使用環(huán)鏈慢速電動葫蘆時(shí)電動葫蘆額定起重重量不小于5噸□、同一批次的產(chǎn)品□□ 18架體構(gòu)架結(jié)構(gòu)□□□ 處理意見無重大危險(xiǎn)源登記，責(zé)令施工等單位改正。無專項(xiàng)施工方案，已搭設(shè)的，責(zé)令局部停工；未搭設(shè)的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正；簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。專項(xiàng)施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組論證報(bào)告修改完善的。已搭設(shè)的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正；未搭設(shè)的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。架體基礎(chǔ)處理不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。立柱間距普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正?？v橫水平桿設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令建設(shè)（代建）單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。連墻件設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。剪刀撐設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。1架體有明顯傾斜或變形的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。1懸挑架基礎(chǔ)設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。1主框架與水平梁架的設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。1附著支承設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。1防墜落裝置設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。1防傾覆裝置設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。1升降動力裝置設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。1架體構(gòu)架結(jié)構(gòu)設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。備注當(dāng)施工現(xiàn)場腳手架工程屬于下述情況（即危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。（1）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。（2）懸挑式腳手架工程。（3）附著式整體和分片提升腳手架工程（4）自制卸料平臺、移動操作平臺工程。當(dāng)施工現(xiàn)場腳手架工程屬于下述情況（即超過一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。（1）搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（2）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實(shí)在檢查記錄中必須詳細(xì)