【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。方晶病例六病史摘要患者女，41歲。入院前一天下午做家務(wù)時(shí)突然出現(xiàn)刀劈樣劇烈頭痛，于地段醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)異常即回家，回家后覺頭痛加劇,伴噴射樣嘔吐二次,即送我院急診，拒絕腰穿檢查，予甘露醇補(bǔ)液后稍好轉(zhuǎn)，回家，次日又因頭痛嘔吐再來(lái)我院，腰穿檢查發(fā)現(xiàn)異常，即收入病房。體格檢查：神志清，頸部抵抗，顱神經(jīng)（），眼底未見異常，四肢腱反射遲鈍，四肢肌張力等對(duì)，肌力V0，雙側(cè)克氏征（+），雙下肢病理征（）。BP140/80mmHg。輔助檢查：⑴CSF：深粉紅色（三管）細(xì)胞總數(shù)27000106/L，WBC5106/L，其余均為RBC，單核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，氯化物130mmol/L。⑵頭顱CT：各腦溝及雙側(cè)裂池見高密度影。分析思考：1.診斷、診斷依據(jù)及可能的病因。2.根據(jù)病情作出必要的鑒別診斷。3.治療措施及如何進(jìn)一步檢查。參考答案：：蛛網(wǎng)膜下腔出血。診斷依據(jù)：⑴各年齡均可發(fā)病，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多在青年以后。⑵絕大數(shù)病例為突然起病，可有用力或情緒激動(dòng)等誘因。⑶起病最常見癥狀為突然劇烈頭痛，惡心，嘔吐。⑷體征主要表現(xiàn)為腦膜刺激征。⑸輔助檢查：CSF：外觀均勻血性，鏡檢可見大量紅細(xì)胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。頭顱CT：腦溝、腦室可見高密度影?？赡懿∫颍簞?dòng)脈瘤或血管畸形破裂，為蛛血最常見的病因，約占57%，尤其是中青年患者，更要考慮動(dòng)脈瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。：⑴各種腦膜炎：均有頭痛，嘔吐，腦膜刺激征，但起病不似“蛛血”急驟，開始時(shí)即有發(fā)熱，腦脊液檢查可明確鑒別。⑵高血壓性腦出血引起繼發(fā)性蛛血：此類病人意識(shí)障礙癥狀較嚴(yán)重，有明顯的腦實(shí)質(zhì)受損的定位體征，且在起病時(shí)即出現(xiàn)，頭顱CT可幫助鑒別。：⑴降顱壓：絕對(duì)臥床4~6周，避免引起血壓及顱內(nèi)壓增高因素，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑。適當(dāng)限制入水量，甘露醇及甘油果糖脫水降低顱內(nèi)壓，有抽搐發(fā)作可予抗痙藥物，血壓過高可予藥物控制。⑵防止并發(fā)癥：（尼莫通）。（泰胃美等制酸劑）。，如肺部，褥瘡等（若發(fā)生予抗感染治療）。⑶去除原發(fā)病因：病情穩(wěn)定后，可作腦血管造影，以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形，并積極爭(zhēng)取外科手術(shù)，以防再次出血。萬(wàn)里明病例七病史摘要患者男，33歲。入院前三周雙眼充血，外院眼科就診，診斷為“結(jié)膜炎”，用氯霉素、利福平眼藥水治療，一周左右好轉(zhuǎn)。入院前一周，左前額部發(fā)紅，第二天局部出現(xiàn)皰疹，未去就診。入院前一天，發(fā)熱T380C，伴有持續(xù)性頭痛，惡心及嘔吐。88年1月，患急性肝炎。體格檢查：T380C，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，顱神經(jīng)（），四肢肌力50，腱反射（++），頸部抵抗，克氏癥（+），病理反射未引出。左前額部見成簇皰疹，部分結(jié)痂。輔助檢查：腰穿，CSF壓力200mmH20，WBC50106/L，，氯化物130mmol/L，EEG：輕中度彌漫性異常。皮膚科會(huì)診：左前額部為帶狀皰疹。分析思考：1.請(qǐng)作出診斷并提出診斷依據(jù)。2.須與哪些疾病相鑒別。3.治療原則。參考答案：帶狀皰疹病毒腦炎。診斷依據(jù)：（1）帶狀皰疹病毒屬脫氧核糖核酸皰疹病毒，感染后可存在于脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)及三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，可沿感覺神經(jīng)下行傳到相應(yīng)皮膚引起皮疹，沿神經(jīng)上行，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起腦炎或腦膜炎?；颊哂诮Y(jié)膜炎及皮膚帶狀皰疹后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，故考慮為帶狀皰疹病毒腦炎。(2)患者帶狀皰疹感染后出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，腦膜刺激癥，腰穿CSF壓力增高，白細(xì)胞及蛋白增高，腦電圖：彌漫性異常，符合腦部炎癥的表現(xiàn)。：（1）化膿性腦膜炎：一般全身感染癥狀明顯，發(fā)病前常有細(xì)菌感染史，腰穿CSF中白細(xì)胞明顯增高，一般在（1000~10000）106/L，蛋白增高明顯，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。本患者腦脊液與此不符。（2）乙型腦炎：多發(fā)生在夏秋季節(jié)，由蚊或其他吸血昆蟲傳播，臨床上有高熱，抽搐，意識(shí)障礙，腦膜刺激癥及其他神經(jīng)系統(tǒng)特征，腰穿CSF白細(xì)胞常在(100~500)106/L，上述表現(xiàn)與本患者不符。（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急，頭痛呈刀劈樣，體檢有明顯腦膜刺激癥狀，腰穿腦脊液檢查呈均勻血性，以此可與本患者相鑒別。：⑴降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇靜脈滴注。⑵激素：地塞米松10mg/日靜滴，二周后改口服強(qiáng)的松，并逐漸減量，或甲基強(qiáng)的送龍240mg/日，沖擊治療，3~5天后停藥。⑶抗病毒：阿昔洛韋口服，病毒唑靜滴。⑷抗菌素：如有繼發(fā)感染皆可適當(dāng)加用抗生菌素。周翠娟病例八病史摘要患者女，29歲。入院前4天開始發(fā)熱，鼻塞，流涕，咽痛，109/L,中性80%，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診“上呼吸道感染”，給予青鈉640萬(wàn)u治療，入院前一天晚11時(shí)許，突然雙下肢乏力，不能行走，排尿困難，急診轉(zhuǎn)來(lái)我院。體格檢查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。顱神經(jīng)（），雙上肢肌力正常，雙下肢肌力減退，左側(cè)I0，右側(cè)II0，腱反射遲鈍，針刺覺存在，病理征（），三小時(shí)以后，左側(cè)T10以下，右側(cè)T12以下針刺覺減退，并出現(xiàn)尿儲(chǔ)留。輔助檢查：109/L,中性72%，腰穿：腦脊液細(xì)胞總數(shù)295106/L，,白細(xì)胞20106/L，糖、氯化物正常。分析思考：1.請(qǐng)作出診斷并提出診斷依據(jù)。2.病人當(dāng)時(shí)的病情必須與何種疾病進(jìn)行鑒別，如何鑒別。3.治療措施。參考答案1.診斷：急性脊髓炎。診斷依據(jù)：（1）多發(fā)生在青壯年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。（2）急性起病，多于數(shù)小時(shí)或1~3天內(nèi)病情達(dá)到高峰。（3）臨床表現(xiàn)為急性橫貫性脊髓損害的急性期表現(xiàn)，如雙下肢肌張力低，腱反射消失，下肢乏力，病理征可引不出，出現(xiàn)感覺障礙平面，尿儲(chǔ)留等。（4）腰椎穿刺：白細(xì)胞數(shù)正?；蛏栽龆?，蛋白含量可輕度增高，糖和氯化物正常。2.本病須與以下疾病鑒別：（1）格林巴利綜合征：也可表現(xiàn)為肢體的弛緩性癱瘓，起病前也多有上呼吸道感染病史，但格林巴利綜合征多為四肢受累，無(wú)感覺障礙平面，多為手套襪子型感覺障礙，可伴有顱神經(jīng)受累（常為第VII,其次為Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII對(duì)顱神經(jīng)），無(wú)尿儲(chǔ)留或極少見，腦脊液檢查呈蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。（2）周期性低鉀麻痹：常有反復(fù)發(fā)作史，病前多無(wú)感染史，可有暴飲暴食史，可表現(xiàn)為四肢癱瘓，近端重于遠(yuǎn)端，無(wú)呼吸肌麻痹，無(wú)感覺障礙及顱神經(jīng)受累，無(wú)尿儲(chǔ)留，腦脊液正常，血鉀降低，補(bǔ)鉀治療有效。（3）急性脊髓前角灰質(zhì)炎：發(fā)病前多有感染史，可有高熱，肢體癱瘓多為單側(cè)，不對(duì)稱，無(wú)感覺障礙，較少累及后組顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，腦脊液細(xì)胞數(shù)增高，蛋白輕度增高。（4）脊髓壓迫癥：急性脊髓壓迫癥通常由外傷引起，立即發(fā)生，表現(xiàn)為截癱或四肢癱，慢性脊髓壓迫癥可由脊髓腫瘤、椎間盤突出等引起，病灶從一側(cè)開始，可出現(xiàn)受壓節(jié)段的神經(jīng)根痛，下肢不對(duì)稱的輕癱，感覺障礙，以后逐漸演變到脊髓的橫貫性損傷，腰椎穿刺壓頸試驗(yàn)不通暢，腦脊液蛋白細(xì)胞分離。3.治療原則：目前無(wú)特殊治療主要是對(duì)癥治療和支持療法。（1）激素治療：~1克/日，靜脈滴注，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量。（2）預(yù)防感染，尤其是尿路感染，對(duì)尿儲(chǔ)留者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，可進(jìn)行膀胱沖洗。（3）加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。為預(yù)防肺部感染及褥瘡，應(yīng)定時(shí)翻身拍背，每?jī)尚r(shí)一次，使用氣墊床，如有褥瘡應(yīng)積極治療，經(jīng)?；顒?dòng)癱瘓肢體，以防肢體攣縮。陸勤病例九病史摘要患者男，38歲。發(fā)作性四肢抽搐23年，走路不穩(wěn)伴嘔吐5天入院?；颊哂?5歲開始，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性意識(shí)不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次發(fā)作持續(xù)1520秒，抽搐后昏睡12小時(shí)。每月發(fā)作23次，勞累或情緒緊張后次數(shù)增多。長(zhǎng)期服用苯妥英納治療。入院前一周，因母親病故，情緒不穩(wěn)定而發(fā)作頻繁，自行加藥，苯妥英鈉每日3次，每次2片。四天后出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)，嘔吐等癥狀。體格檢查：T:P:88次/分BP:120/90mmHg1