骨關(guān)節(jié)與軟組織疼痛注射治療doc(編輯修改稿)
2025-08-14 16:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 是含有防腐劑的多用途瓶，也有2ml不含防腐劑的單次使用劑型。2%的利多卡因溶液在臨床使用上沒有明顯優(yōu)勢，還會增加毒性反應(yīng)的風(fēng)險。加入腎上腺素對于肌肉骨骼疾病的注射／抽吸治療也沒有顯著的臨床優(yōu)勢，也不會用它來稀釋糖皮質(zhì)激素。事實上加入腎上腺素的利多卡因是酸性的，在注射時會產(chǎn)生嚴(yán)重的一過性燒灼痛。 布比卡因(Bupivacaine)是另一種常用局部麻醉藥，起效慢但作用持久，漫潤麻醉的作用時間是240～480min。多劑量瓶同樣含有1mg的對羥基苯甲酸甲酯作為防腐劑。%的布比卡因混合到一起，在迅速起效的同時還能保證較長的麻醉時間，然而，還沒有證據(jù)表明這種方法是否有益。由于需要額外的步驟去單獨抽取麻醉藥，準(zhǔn)備這一混合液的時候可能增加污染及針刺傷的概率。由于在組織愈合前就會有較長時間的疼痛緩解，這一做法也給了患者錯誤的安全感，由于在很長一段時間缺乏疼痛的負(fù)反饋，患者可能因過度使用軀體病變部位而產(chǎn)生像肌腱斷裂之類的后續(xù)損傷。羅哌卡因(Naropin)是一種與布比卡因同系的新型制劑?？捎闷鋙．5%的溶液進行注射治療，浸潤麻醉的作用時間為240～480min。左旋布比卡因(Chirocalne)是布比卡因的左旋異構(gòu)體，也是新近應(yīng)用于臨床的局部麻醉藥。、 mg／ m g／ml的溶液。這些立體異構(gòu)體比消旋體布比卡因有著更小的心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。 對局部麻醉藥的pH進行緩沖能夠減少局部注射痛。不含腎上腺素的1%利多卡因p ，而加了腎上腺素的1% 。布比卡因是等滲液。向含有腎上腺素的利多卡因中按1:10的比例，％的碳酸氫鈉中和藥液pH后，該混合液能夠顯著緩解疼痛。然而，這在關(guān)節(jié)注射的治療中沒有太多臨床意義，因為關(guān)節(jié)腔注射的是不含腎上腺素的利多卡因。酰胺類局部麻醉藥的軟骨毒性在本章的“并發(fā)癥，部分進行討論。1 注射藥物 （一）糖皮質(zhì)激素 用于注射治療的糖皮質(zhì)激素都是氫化可的松的合成衍生物。由于糖皮質(zhì)激素的作用部位多樣，其確切的作用機制很復(fù)雜。他們可與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄。通過改變膜聯(lián)蛋白1的合成，糖皮質(zhì)激素能夠減少細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。糖皮質(zhì)激素能夠下調(diào)免疫功能，抑制細(xì)胞免疫，減少巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在炎癥部位的聚集。糖皮質(zhì)激素還可通過抑制中性粒細(xì)胞黏附分子內(nèi)皮素的表達，產(chǎn)生穩(wěn)定血管的作用，使毛細(xì)血管擴張，血管通透性降低。最終的作用是減輕炎癥，從而減輕水腫及疼痛。有多種糖皮質(zhì)激素可用于骨關(guān)節(jié)及軟組織注射（表22），包括曲安奈德( Kenalog)、曲安西龍雙醋酸酯(Aristocort)、己曲安奈德(Aristospan)、醋酸甲潑尼龍(DepoMedrol)、醋酸倍他米松amp。倍他米松磷酸鈉(Celestone Soluspan)和醋酸地塞米松(DecadronLA)。這些藥物的效能、溶解度和生物半衰期不盡相同(表22)。效能以氫化可的松為衡量標(biāo)準(zhǔn)，不同的產(chǎn)品在組織中有不同的作用效果和溶解度，藥物溶解度與藥物作用的持續(xù)時間成反比。氫化可的松的溶解度高且作用時間非常短暫，同時還有其他激素不具備的鹽皮質(zhì)激素作用，因此幾乎不被使用。 肌肉骨骼疾病治療中常用的合成糖皮質(zhì)激素是潑尼松龍的衍生物。糖皮質(zhì)激素制劑有可溶的也有不可溶的，多數(shù)制劑中含有皮質(zhì)甾醇，它不溶于水，以微晶懸浮液的形式存在。酯化糖皮質(zhì)激素的溶解度越低，在注射部位的存留時間越長。地塞米松為非酯化，易溶于水，其制劑是透明的（無顆粒）。酯化糖皮質(zhì)激素制劑的潛在優(yōu)勢是它們需要被細(xì)胞酯酶水解后釋放出活性部分，與非酯化的制劑相比能夠在關(guān)節(jié)內(nèi)停留更長時間。反觀地塞米松磷酸鈉和倍他米松磷酸鈉這類易溶于水的制劑，會很快被細(xì)胞攝取，起效迅速但作用短暫。 值得注意的是，醋酸倍他米松amp。倍他米松磷酸鈉(Celestone Soluspan)這種劑型同時含有倍他米松鹽和倍他米松酯，因此能產(chǎn)生快速起效和持久作用的雙重效果。然而，大多數(shù)臨床研究并未發(fā)現(xiàn)這種劑型與其他糖皮質(zhì)激素制劑在起效及作用時間方面有顯著性差異。少量研究直接比較了不同制劑的效能oDerendorf等比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德、曲安西龍和倍他米松磷酸鹽／醋酸酯混合物的治療情況。發(fā)現(xiàn)注射部位的糖皮質(zhì)激素要完全吸收需要2～3周時間。由于曲安西龍的溶解度較低，它的吸收比曲安奈德慢很多，因此滑膜液中的高激素水平維持時間更長，且全身激素水平較低。內(nèi)源性氫化可的松的抑制與外源性激素水平有關(guān)。目前還沒有研究最終確定哪種糖皮質(zhì)激素更適用于關(guān)節(jié)及軟組織注射治療。在沒有良好數(shù)據(jù)的情況下，激素種類的選擇更依賴于醫(yī)生的個人偏好。盡管沒有文獻支持，一些臨床醫(yī)生還是傾向于選擇相對溶解度低的制劑進行關(guān)節(jié)腔注射，選擇溶解度高的制劑進行軟組織及肌腱周圍注射。綜合考慮藥品的可用性、價格及既往治療經(jīng)驗，筆者傾向于使用曲安奈德(4039。mg/ml)進行所有部位的注射治療。如果選擇了其他種類的糖皮質(zhì)激素，則需要根據(jù)對照表計算藥物的等效劑量及給藥容積（表23）。糖皮質(zhì)激素的用量通常取決于注射的部位、疾病進程和炎癥的程度。在每個單獨的章節(jié)都列有推薦的激素用量。表23展示了不同激素用于注射治療的等效劑量。這本書中所有的激素劑量都以表達為相當(dāng)于多少毫克的曲安奈德混懸液(Kenalog)。如果讀者選擇其他激素，可以很容易地通過這張表換算出相應(yīng)劑量。例如，文中提示用20mg曲安西龍進行腕關(guān)節(jié)注射，則相當(dāng)于20mg的曲安奈德,20mg的己曲安奈德，20mg的醋酸甲潑尼龍，4mg的醋酸地塞米松或3mg的醋酸倍他米松amp。倍他米松磷酸鈉。 所有的出版資料在關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射頻率方面依據(jù)的都是專家意見。通過檢索已出版的醫(yī)學(xué)文獻，沒有發(fā)現(xiàn)任何一個探索關(guān)節(jié)腔注射激素頻率的研究。通常，大多數(shù)專家建議糖皮質(zhì)激素注射治療的間隔時間不少于3個月。這份非循
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