【文章內(nèi)容簡介】 查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。查房應嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。查房時應衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。查房時各級醫(yī)師站位應予嚴格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。帶教學生應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。（三）、查房內(nèi)容要求科主任、副主任醫(yī)師查房。應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術(shù)的適應癥及術(shù)前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。主治醫(yī)師查房。要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。住院醫(yī)師查房。要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。二、聯(lián)合查房危重患者涉及到多學科醫(yī)療專業(yè)，他科專業(yè)情況比較明顯，為了患者能夠得到持續(xù)連貫醫(yī)療診治，改進醫(yī)療服務服務和流程，提高診治率，執(zhí)行多科聯(lián)合查房制度。（一）科間查房。由經(jīng)治醫(yī)師提出, 上級醫(yī)師同意填寫會診查房申請單。非急診會診, 將申請單送到被邀科室主任或邀請查房醫(yī)師，會診醫(yī)師應在 24小時內(nèi)會診查房, 并完成會診查房記錄。急診會診查房, 以電話邀請被邀請的醫(yī)師, 被邀醫(yī)師應當在規(guī)定10分鐘內(nèi)參加查房，完成會診查房記錄。 （二）多科查房。由科主任向醫(yī)務科提出, 并提供病歷摘要。醫(yī)務科確定查房時間并安排相應的醫(yī)學專家在規(guī)定的時間內(nèi)參加查房，由業(yè)務院長或高年資最高技術(shù)職稱的相應專業(yè)的專家匯總各專家查房后總結(jié)。查房工作一般由科主任主持，住院醫(yī)師要做好會診前的準各, 并詳細介紹病史，做好查房記錄。十二、重癥醫(yī)學科多學科協(xié)作和支持機制入住重癥醫(yī)學科患者常有多系統(tǒng)多器官的病變，病情危重且錯綜復雜，需要多科室通力合作。為了能針對患者疾病和身體狀況制定最合理的診療方案、最優(yōu)化的治療流程，以解決臨床疑難病例的診斷和診療問題，特制定本協(xié)作和支持機制。重癥醫(yī)學科患者由重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責管理，重癥醫(yī)學科醫(yī)生應當與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。重癥醫(yī)學科醫(yī)師主要承擔臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)專科情況，主要由原發(fā)疾病的相關(guān)?？漆t(yī)師負責及時診療。對高?；颊?、疑難病例，建立實行重癥醫(yī)學科醫(yī)師與負責原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房并進行疑難病例討論。凡遇疑難病例,或本專業(yè)范圍以外的專科情況突出時，應及時申請多科會診。（1）、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意填寫會診單。非急診會診：會診醫(yī)師應在12小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。急診會診:被邀請的人員，應在10分鐘內(nèi)到位進行會診，并寫會診記錄。（2）、院內(nèi)多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診一般由ICU主治醫(yī)師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會診。重癥醫(yī)學科患者病情需要如輸血、化驗、CT、B超等檢查。各科室積極協(xié)調(diào)配合，按“綠色通道”辦理。加強與患者及家屬溝通，如遇急危重癥患者，家屬情緒激動，預期可能發(fā)生過激行為或醫(yī)鬧的，立即口頭或電話通知保衛(wèi)科，必要時由保衛(wèi)科通知公安部門介入處理。如遇群體性事件或突發(fā)性事件，必須立即報告科主任，同時報告醫(yī)務科或總值班。十三、重癥醫(yī)學科交接班制度 各班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹．接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 各病房設交接班記錄本，將危重I級護理、手術(shù)當天、新入院患者的情況與值班者進行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責。值班人員離崗前，同樣要向有關(guān)醫(yī)師進行交接班。 每日晨會，護士可按照特護記錄，詳細、準確交待清楚各病人24小時內(nèi)生命體征情況，包括24小時出入量、CVP、各引流管情況以及痰液變化等。值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)入、麻醉科護送術(shù)后患者時，應由醫(yī)護人員護送至病房，并進行床頭交班。十四、重癥醫(yī)學科搶救工作制度 重癥醫(yī)學科必須配備功能齊全、性能完好的搶救設備，做到定品種、定數(shù)量、定位放置、定人保管、定期檢查維修、及時消毒、及時維護，保持備用狀態(tài)。 搶救車物品定位、定量放置，每日清點登記，質(zhì)管員每周核對清點，保證賬物相符。 重癥醫(yī)學科人員熟練掌握搶救流程、搶救設備儀器的性能及使用方法。 搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護士長負責制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報。 參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程。 護士應嚴密觀察病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復述核實后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結(jié)束經(jīng)2人查對后方可丟棄。 詳細作好搶救記錄，準確記錄病情變化和搶救經(jīng)過。 搶救藥品、物品、器械、敷料用后應及時清理、消毒、補充、以備再用。 如需緊急搶救而患者經(jīng)費一時確實有困難者，應先進行搶救，并告知醫(yī)務部及我院行政值班人員由其進行協(xié)調(diào)，不能因經(jīng)費問題拒絕搶救。十五、重癥醫(yī)學科危重病或急診搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時，應遵循以下制度。 口頭醫(yī)囑范圍標準： (1)醫(yī)生因為正在做無菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時。 (2)危重病的搶救時，來不及書寫醫(yī)囑時。 口頭醫(yī)囑方式：現(xiàn)場口頭醫(yī)囑方式。 相關(guān)措施： (1)嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理范圍與標準，原則上使口頭醫(yī)囑應用到最少并能執(zhí)行的最好。 (2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關(guān)鍵：能下達醫(yī)囑時的書寫原則必須遵守。醫(yī)生在下達口頭醫(yī)囑時必須清晰地說出藥品(包括商品名)、姓名、年齡、床號、劑量等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上，如g、mg，并重復兩遍。 (3)醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字執(zhí)行護士確認后方可離開。完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑補記和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作。 護士當好醫(yī)囑的直接執(zhí)行者：應把好最后一道防線。 (1)嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。 (2)清楚地復述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認。 (3)現(xiàn)場中應有兩個人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。 (4)現(xiàn)場能直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證為好。 (5)及時核對認可的口頭醫(yī)囑。 (6)執(zhí)行護士書寫口頭醫(yī)囑時應當字跡清楚、藥名、劑量準確。 (7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對口頭醫(yī)囑時使用。 (8)認真執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，確保及時在所有口頭醫(yī)囑上簽字。(9)建立雙方查對制度．確保口頭醫(yī)囑的正確實施，保證患者的安全。十六、重癥醫(yī)學科死亡病例討論制度 凡醫(yī)院內(nèi)死亡的患者必須進行死亡病例討論。 死亡病例討論應于患者死亡后1周內(nèi)進行。 死亡病例討論應由科主任或具副主任以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，參加人員包括全科醫(yī)師。 討論發(fā)言應詳細記錄，并另立專頁。 死亡病例討論內(nèi)容應包括討論時間、地點、參加人員、姓名、職稱、主持人、病歷報告人、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細發(fā)言內(nèi)容、主持人的總結(jié)意見，包括最后診斷、死亡原因和經(jīng)驗教訓、記錄者簽名。 死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師、科主任應審查、修改并簽名。 死亡討論記錄應歸于病案之中。 十七、重癥醫(yī)學科感染管理制度 重癥醫(yī)學科病房布局合理，各區(qū)均設有非手觸式洗手設備和手消毒設施。重癥醫(yī)學科應安裝空氣凈化裝置通風，保持清潔安靜，空氣新鮮。 重癥醫(yī)學科工作人員應接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓。工作時應穿專用工作服(更衣)、穿室內(nèi)鞋(換鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時，應換鞋、換外出服裝。 嚴格人員進出管理，有感染性疾病者禁止入內(nèi)。嚴格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時，應取得科主任、護士長同意，探視者應更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進探視。 嚴格掌握進入重癥醫(yī)學科患者的分室標準，對免疫抑制、特殊感染及進行血液凈化治療者必須單間隔離/感染患者與非感染患者分開護理。對特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必須采取嚴格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人專用，用后嚴格消毒并無害化處理。重癥醫(yī)學科人員必須嚴格執(zhí)行無菌技水操作規(guī)程，正確實施隔離技術(shù)，認真洗手或手消毒，進行各項操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護理特殊傳染性疾病患者時必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應做好應急處理，并報告感染管理，隨訪觀察并記錄。加強患者的感染管理及監(jiān)測，特別是對各種留置管路、口腔、皮膚、腸道．抗生素使用情況，細菌耐藥情況，用藥后不良反應的監(jiān)測。加強危重患者的局部護理與清潔消毒，預防并及早發(fā)現(xiàn)菌群失調(diào)而引發(fā)的醫(yī)院感染。 進行動靜脈注射、導尿管的放置、氣管插管乃引流管的放置、呼吸機的使用等操作，應嚴格按相關(guān)操作的感染控制措施操作與護理。 加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及患者用物的消毒滅菌管理及監(jiān)測。每個床位所用的血壓計、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用。患者轉(zhuǎn)出或出院后，應清洗消毒。 加強醫(yī)院感染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增加時，應及時報感染管理科，盡快調(diào)查處理。每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，各項監(jiān)測指標達到重癥醫(yī)學科感染控制標準。 具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫(yī)學科，確診或疑似具有高度傳染性的患者，應按隔離要求進行隔離護理，及時上報醫(yī)務處和感染管理科。 1患者離室后，要進行床單位消毒處理，必要時進行病室及物品的終末消毒。按要求進行衛(wèi)生學監(jiān)測，合格后方可收治患者。十八、重癥醫(yī)學科預防重點部位醫(yī)院感染的制度呼吸機相天性肺炎： (1)嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。 (2)有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其熟知和嚴格遵循。 (3)對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。 (4)重復使用的呼吸回路管道，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。 (5)連接呼吸機的管道上冷凝水應及時引流、傾去、并有制度保征。 (6)定期進行重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標準時，應在4小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復病原學檢查。 (7)有完整的操作與觀察處置記錄。 (8)有呼吸機相關(guān)性肺炎(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)監(jiān)測、分析與反饋。 血管內(nèi)導管所致血行感染： (1)嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。 (2)有留置血管內(nèi)導管(尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管)的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)、使其能夠熟知和嚴格遵循。 (3)三通管保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢和殘留血跡時，能及時更換。 (4)定期進行重點部位病原體檢查，在符合“血管內(nèi)導管所致血行感染”診斷標準時，應在4小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復病原學檢查。 (5)有完整的操作與觀察處置記錄。 (6)有導管相關(guān)血流感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。 留置導尿管所致尿路感染： (1)嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只要在必須時才能使用，并盡早拔除。 (2)有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。 (3)插管時應注意無菌操作、動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。 (4)導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。 (5)不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。 (6)保持會陰部清潔干燥、尤其是尿道口。 (7)定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致球路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72小時無效重復病原學檢查。 (8)有完