【文章內(nèi)容簡介】 清營湯加減。本方有清心涼血解毒，瀉熱養(yǎng)陰作用，適用于溫邪傳營，熱傷營陰證。加減：本證為心營熱盛致痙，臨證時辨其營血熱毒深淺輕重，可分別選用化斑湯、清瘟敗毒飲、神犀丹化裁；若肢體抽搐無力，面色蒼白，四肢厥冷，氣短汗出，舌淡，脈細弱，證屬亡陽脫證，當予急服獨參湯、生脈散。5 痰濁阻滯證 癥狀：頭痛昏蒙，神識呆滯，項背強急，四肢抽搐，胸脘滿悶，嘔吐痰涎。舌苔白膩，脈滑或弦滑。 病機概要：痰濁中阻，上蒙清竅，經(jīng)絡阻塞，筋脈失養(yǎng)。 治法：豁痰開竅，息風止痙。 代表方：導痰湯加減。本方有運脾豁痰作用。適用于脾不化濕，痰濁壅陽證。 加減：若言語不利者，加白芥子、遠志以祛痰開竅醒神。6 陰血虧虛證癥狀：項背強急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直視口噤，頭目昏眩，自汗，神疲氣短，或低熱，腳弓反張。舌質(zhì)淡或舌紅無苔，脈細數(shù)。 病機概要：失血或傷津，陰血虧耗，筋脈失養(yǎng)。 治法：滋陰養(yǎng)血，熄風止痙。 代表方：四物湯合大定風珠加減。前方以補血為主，用治血虛血滯，筋脈失養(yǎng)證；后方滋液育陰，柔肝熄風，適用于熱灼真陰，陰血虧虛，虛風內(nèi)動證。 七、預防調(diào)護：，慎防感染。，及時處理。痙證發(fā)病前往往有先兆表現(xiàn)，應密切觀察，及時處理。如發(fā)現(xiàn)雙目不瞬、眼球活動不靈活，口角肌肉抽動，即可在辨證治療的基礎上，加水牛角、鉤藤、全蝎、僵蠶等止痙藥物急煎頓服，或配合針刺治療，防止痙證發(fā)作。痙證病人多屬急癥，病床要平整松軟，并設床欄，發(fā)病時應盡量減少搬動病人，居室要安靜，減少噪音刺激，應有專人護理。急性發(fā)作時注意保護舌體和防止窒息，保持呼吸道通暢，清除假牙及呼吸道異物，以防堵塞氣道。對頻繁肢體抽動者，要避免強行按壓和捆綁，防止骨折。因高熱而痙，要給予降溫。在發(fā)作停止后，治療和護理工作要合理地集中安排，有利于病人安靜休養(yǎng)，減少痙證發(fā)作。避居濕地，防御外邪侵襲。 八、結語：1．痙證是以項背強急、四肢抽搐、甚則角弓反張為主要特征的急性病。2．其發(fā)病原因，外則風寒濕熱之邪，內(nèi)則臟腑失調(diào)、氣血虧虛、痰阻血瘀而筋脈失養(yǎng)。3．臨床雖以邪壅經(jīng)絡、肝經(jīng)熱盛、陽明熱盛、心營熱盛、痰濁阻滯、陰血虧虛等證型常見，但各種證型之間常相互關聯(lián)，如感受溫熱致痙，遷延日久可導致陰血虧損。 4．痙證治療的原則是急則舒筋解痙以治其標，緩則扶正益損以治其本。臨床治療時務須結合標本虛實傳變，時時注意祛邪不要傷正，補虛要兼顧祛邪，在治療過程中還要兼顧氣血運行，以通利經(jīng)絡，濡養(yǎng)筋脈。5．痙證的預后與病因、病程有關。痙證多起病急，變化較快。外感發(fā)痙，屬邪實正盛，若能迅速驅(qū)散外邪，痙證得以控制，則預后較好。內(nèi)傷發(fā)痙，多虛中夾實，治療較為困難，應細察病機，審慎調(diào)治。 九、臨證備要：（一）詳辨外感與內(nèi)傷、虛證與實證。外感發(fā)痙多屬實證，內(nèi)傷發(fā)痙多為虛證。另外可從其發(fā)作的程度、頻度、幅度辨別虛實。一般而言，頸項強直、角弓反張、四肢抽搐頻繁有力而幅度大者多屬實；手足蠕動或時而抽掣、神疲倦怠者多屬虛。項背強急或四肢抽搐、惡寒發(fā)熱、肢體酸重、脈浮緊，病屬風寒；四肢牽引拘急、胸滿痞悶、苔黃膩、脈滑數(shù)，病屬濕熱；手足抽搐、角弓反張、抽搐有力、神昏煩躁、壯熱、舌紅、苔黃或燥，病屬陽明熱盛；手足蠕動或抽掣、形消神倦、舌紅無苔，病屬陰虛。在治療上，外感者，當先祛其邪，宜祛風、散寒、除濕，若邪熱入里，消灼津液，當泄熱存陰；內(nèi)傷者，在臨床上屬陰傷血少者為多見，所以其治療以滋陰養(yǎng)血為大法。（二）對痙證的治療應結合辨病。痙證常常是一種臨床危急重癥的表現(xiàn)，大多發(fā)病較急、變化迅速、預后較差。因此，除必要的對癥處理外，其關鍵在于對原發(fā)疾病的治療，應盡快明確診斷，進行有效的病因治療，是治愈疾病的關鍵。例如對各種高熱致痙，應積極查找引起高熱的原因，并針對原發(fā)疾病采取有效的防治措施。流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎等各種急性熱病在疾病的發(fā)展過程中，均可出現(xiàn)項背強急、四肢抽搐、角弓反張等痙證的表現(xiàn)，此時應充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，積極治療其原發(fā)病，防止病情惡化。（三）痙證發(fā)病常有先兆，應積極采取措施預防。一旦發(fā)生痙證，則應積極救治，以挽救病人的生命。病情較輕者，可根據(jù)辨證給以相應的方藥口服，如病情較重、較急者，則應立即服用安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹，并采取相應的急救措施，以免貽誤病情。 （四）配合針灸治療。對痙證的治療除內(nèi)服藥物外，還應配合針灸、推拿、氣功等綜合療法，并應加強肢體活動，有助于提高療效。 十、復習思考題： 1痙證的診斷依據(jù)是什么?2痙證應與哪些疾病相鑒別。第三節(jié) 痿證教學目的和要求1．了解痿證的一般概念、特征、辨病診查及轉(zhuǎn)歸預后2．熟悉痿證的病因病機。3．掌握痿證的診斷要點以及與痹證、中風后遺癥等有關病證的鑒別。一、概說：1．定義痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病證，臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿襞”。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學中多發(fā)性神經(jīng)炎、運動神經(jīng)元疾病、脊髓病變、重癥肌無力、周期性麻痹等表現(xiàn)為肢體痿軟無力，不能隨意運動者，均可參照本節(jié)辨證論治。 2．歷代沿革： 《內(nèi)經(jīng)》對本病論述頗詳，闡述了痿證的并因病機、病證分類及治療原則?！端貑?。痿論》指出本病的主要病機是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。還將痿證分為皮、筋、骨、肉五痿，以示病情的淺深輕重以及與五臟的關系。在治療上，《素問痿論》提出“治痿獨取陽明”的基本原則，其理論依據(jù)是：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”沖、任、督、帶脈皆絡合于陽明，故“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！?“獨取陽明”成為指導臨床治療痿證的重要原則。二．病因病機： 痿證形成的原因頗為復雜。外感溫熱毒邪，內(nèi)傷情志，飲食勞倦、先天不足、房室不節(jié)、跌打損傷以及接觸神經(jīng)毒性藥物等，均可致使五臟受損，精津不足，氣血虧耗，肌肉筋脈失養(yǎng)，而發(fā)為痿證。 （一）病因 1 感受溫毒 溫熱毒邪內(nèi)侵，或病后余邪未盡，低熱不解，或溫病高熱持續(xù)不退。 2 濕熱浸淫 久處濕地或涉水冒雨，感受外來濕邪。 3 飲食所傷 素體脾胃虛弱或飲食不節(jié)，勞倦思慮過度，或久病致虛。 4 久病房勞 先天不足，或久病體虛，或房勞太過。 5 血脈瘀阻 勞作不慎，跌打損傷。 （二）病機 1 感受溫熱毒邪，內(nèi)舍于肺，津液不布，肌肉筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痿證。 2 久居濕處，以水為事，水濕內(nèi)蘊，阻遏氣血運行，肌肉筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痿證。 3 飲食不節(jié)，或暴飲暴食，或過食肥甘，損傷脾氣，脾失健運，不能運化水谷精微，肌肉筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痿證。 4 先天不足，或久病體虛，或早婚縱欲房勞多產(chǎn)，損傷腎氣，腎精不足，肌肉筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痿證。 5攝生不慎，跌撲損傷，氣血淤滯，發(fā)為痿證。 痿證病變部位在筋脈肌肉，但根底在于五臟虛損。各種致病因素耗傷五臟精氣，致使精血津液虧損。而五臟受損，功能失調(diào)，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脈肌肉因之失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關節(jié)，以致肌肉軟弱無力，消瘦枯萎，發(fā)為痿證。 一般而言，本病以熱證、虛證為多虛實夾雜者亦不少見。外感溫邪、濕熱所致者，病初陰津耗傷不甚，邪熱偏重，故屬實證；但久延肺胃津傷，肝腎陰血耗損，則由實轉(zhuǎn)虛，或許是夾雜。內(nèi)傷致病，脾胃虛弱，肝腎虧損，病久不已，氣血陰津虧耗，則以虛證為主，但可夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀，表現(xiàn)本虛標實之候。故臨床常呈現(xiàn)因?qū)嵵绿摗⒁蛱撝聦嵑吞搶嶅e雜的復雜病機。 痿證病變累及五臟，且常常相互轉(zhuǎn)變。 三．診斷 （一）診斷依據(jù)1 肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側或雙側，軟弱無力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。 2 由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢，視歧，聲嘶低喑，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸、吞咽。3 部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。（二）、病證鑒別 1 痿證與偏枯 偏枯亦稱半身不遂，是中風癥狀，病見一側上下肢偏廢不用，常伴有語言蹇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風而致，二者臨床不難鑒別。 2 痿證與痹證 痹證后期，由于肢體關節(jié)疼痛，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿證肢體關節(jié)一般不痛，痹證均有疼痛，其病因病機、治法也不相同，應予鑒別。 （三）相關檢查 痿證與西醫(yī)學中神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的許多疾病有關。檢測血液中血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）、醛縮酶、肌酸磷酸肌酶（CPK）的含量以及尿中肌酸排泄量；腦脊液檢查、肌電圖檢查、肌肉活組織檢查等，；測定血中乙酰膽堿受體抗體，對神經(jīng)、肌肉接頭部位疾病有較高的診斷價值，CT、MRI檢查有助于疾病的鑒別診斷。四．辨證論治：（一）、辨證要點 痿證辨證，重在辨臟腑病位，審標本虛實。 痿證初起，癥見發(fā)熱，咳嗽，咽痛，或在熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用者，病位多在肺；凡見四肢萎軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹，病位多在脾胃；凡以下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經(jīng)不調(diào)，咽干目眩，病位多在肝腎。痿證以虛為本，或本虛標實。因感受溫熱毒邪或濕熱浸淫者，多急性發(fā)病，病程發(fā)展較快，屬實證。熱邪最易耗津傷正，故疾病早期就常見虛實錯雜。內(nèi)傷積損，久病不愈，主要為肝腎陰虛和脾胃虛弱，多屬虛證，但又常兼夾郁熱、濕熱、痰濁，而虛中有實。跌打損傷，瘀阻脈絡或痿證日久，氣虛血瘀，也屬常見。 （二）治療原則 痿證的治療，虛證宜扶正補虛為主。 （三）證治分類： 1.肺熱津傷證癥狀：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚干燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干燥。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細數(shù)。 證機概要：肺燥津傷，五臟失潤，筋脈失養(yǎng)。 治法：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。 代表方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷之證。2 濕熱浸淫證癥狀：起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼見微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛，大便不爽。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。證機概要：濕熱浸淫，壅遏經(jīng)脈，營衛(wèi)受阻。 治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。 代表方：加味二妙散加減。本方清利濕熱，補腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛，兼見虛火之痿證。 常用藥：蒼術、黃柏清熱燥濕，防己、薏苡仁滲濕風利；蠶砂、木瓜、牛膝利濕，通經(jīng)活絡；龜板滋陰益腎強骨。 加減:若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫，加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮以理氣化濕；夏令季節(jié)，加藿香、佩蘭芳香化濁，健脾祛濕。 3 脾胃虛弱證癥狀：起病緩慢，肢體軟弱無力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮，少氣懶言，納呆便溏，面色晄白或萎黃無華，面浮。舌淡苔薄白，脈細弱。 證機概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。 治法：補中益氣，健脾升清。 代表方：參苓白術散和補中益氣湯加減。參苓白術散健脾益氣利濕，由于脾胃虛弱，健運失常，水濕內(nèi)盛者；補中益氣湯健脾益氣養(yǎng)血，用于脾胃虛弱，中氣不足，氣血虧虛者。 4 肝腎虧損證 癥狀：起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，或伴有眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈細數(shù)。