【文章內容簡介】 “三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監(jiān)控體系：一級質控小組由科主任、科護士長、質量監(jiān)督員組成。負責本科室病歷質量檢查。二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。三級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》及《四川省住院病案質量評分標準》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由第一手術者及時書寫。平診患者入院后，主管醫(yī)師應及時查看患者、詢問病史、處理醫(yī)囑并在8小時內完成首次病程記錄。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師查房記錄，72小時內有主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄；病危病人當天、病重病人第二天應有上級醫(yī)師查房記錄。病程記錄：對危急重患者隨時記錄，每天至少1次，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者至少2天記錄1次；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院（二甲及以上醫(yī)院）的原始醫(yī)療文件（若是復印件必須由患者簽名確認），如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將其原件或患者簽名確認的復印件存于本院病歷中。四、出院病歷一般應在7天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷) 歸檔時間不超過10天，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。六、依據醫(yī)院的有關要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。臨床輸血管理制度一、臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報、購買、儲存血液，對臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。四、臨床用血前，經治醫(yī)師應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，根據輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，包醫(yī)務科或者院總值班同意、備案，并記入病歷。五、臨床用血應由經治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。一次輸血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，經治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血（超過2000毫升）報批表）》，經輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準。急診、搶救用血經主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。六、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。七、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。八、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1．核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記入；2．核對受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；5．如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；6．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7．必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。九、輸血完畢，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科備案。護理核心制度護理質量管理制度一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。二、護理質量實行護理部、科室兩級控制和管理?？剖易o理質量控制組(一級)：由2—3人組成，科室護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。護理部護理質量控制組(二級)：由3—5人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。四、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質量的持續(xù)改進。五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科室于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。病房管理制度一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。二、積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。四、統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位