【文章內(nèi)容簡介】 復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。雙手觸診法正確（2分）：檢查者右手位置同單手觸診手法（1分），而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果（1分）。 C、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作 ★技能操作：手術(shù)病人擬作左半結(jié)腸切除，做為住院醫(yī)讓消毒◆典型例題：患者女性40歲，需做左半結(jié)腸切除手術(shù)，請(qǐng)你作手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分） (1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）：消毒范圍：下至大腿上1／會(huì)陰部，上至劍突，兩側(cè)至腋中線。 (2)持消毒器械方法正確（2分）：右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（4分）：自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。 (4)穿手術(shù)衣（3分）：雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。(5)戴無菌手套（5分）：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。(6)提問：甲狀腺手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）答：上至下頜、下口唇線（2分），兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩（1分），下至兩乳頭連線（1分）。【第三站】5號(hào)題【第一站】★病史采集：飲酒后腹脹腹痛，嘔吐一天 初步診斷：急性胃炎一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） ①發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系 2分 ②疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分 ③有無發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無寒戰(zhàn) 1分 ④伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀 1分⑤二便、飲食、睡眠 1分 ⑥緩解方式與效果 1分 診療經(jīng)過（2分） ①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超）？1分 ②治療用藥情況及療效1分（二）相關(guān)病史（3分） 有否藥物過敏史 1分 相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史 2分二、問診技巧（2分） （一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分 （二）能夠圍繞病情詢問 1分★病例分析：◆ 病例摘要：男63歲，剃頭時(shí)刮傷后出現(xiàn)紅腫硬結(jié)、紫紅色膿點(diǎn)5天。 患者于5天前剃頭時(shí)刮傷后頭部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，觸及約3cm直徑皮膚硬塊，未予處理，逐漸增大，疼痛加重，伴有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適。2天前家人發(fā)現(xiàn)腫塊表面有小膿點(diǎn)，曾間斷服用“消炎藥”，無明顯效果?；继悄虿?0余年，服藥治療，但已半年未就醫(yī)檢查，否認(rèn)藥物過敏史。 查體：T 39℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 160/90mmHg。發(fā)育營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦音。心界不大，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛和反跳痛，未捫及異常包塊。 外科檢查：頭頂可見約6cm 5cm橢圓形皮膚隆起腫塊，色暗紅，表面有數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，個(gè)別膿頭破潰，有淺黃色膿液流出。輔助檢查：109/L，中性粒細(xì)胞86%。評(píng)分要點(diǎn)：(總分22分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分) ：頭部軟組織急性化膿性感染（癰） (二)診斷依據(jù)(4分)(1)老年男性，近期發(fā)生頭部腫塊，伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀；1分(2)局部檢查所見：橢圓形隆起腫塊，紅、腫、熱、痛并有多個(gè)膿頭，伴局部淋巴結(jié)腫大。1分(3)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，中性粒細(xì)胞比例增高。1分 (4)有糖尿病病史。二、鑒別診斷(4分) (1)癤病：多發(fā)癤腫雖然可能發(fā)生在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，但不會(huì)這樣集中在一個(gè)類圓形的范圍內(nèi)，鄰接相連，同時(shí)發(fā)生感染。2分 (2)急性蜂窩織炎：也有紅、腫、熱、痛等局部炎癥表現(xiàn)及全身感染中毒癥狀，但其病變擴(kuò)散較快，紅腫邊緣界限不清楚，沒有多個(gè)毛囊同時(shí)發(fā)生感染的表現(xiàn)。2分 三、進(jìn)一步檢查(6分) (1)血、尿常規(guī)及血生化檢查：協(xié)助了解病人體質(zhì)情況，包括有無貧血、低蛋白血癥及血糖、尿糖水平等。 (2)膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)：為進(jìn)一步選擇抗生素治療作準(zhǔn)備。3分 四、治療原則(4分) (1)應(yīng)用抗感染藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備； (2)手術(shù)治療，切開引流（靜脈麻醉下作“+”或“++”形切口）【第二站】★體格檢查： ◆眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜檢查（5分） (1)環(huán)境適宜，順序正確（1分）眼的檢查應(yīng)按由外向內(nèi)，先右后左的順序進(jìn)行。檢查眼外部時(shí)，在自然光或用手電筒斜照法進(jìn)行；檢查眼底時(shí)應(yīng)在暗室內(nèi)用檢眼鏡檢查。1分 (2)檢查內(nèi)容及方法（4分）1)眼瞼 觀察眼瞼有無紅腫、浮腫、瘀血、硬結(jié)、瘢痕，瞼緣有無內(nèi)、外翻，睫毛生長方向如何，根部有無膿痂、潰瘍，雙側(cè)瞼裂是否對(duì)稱，閉合功能是否正常等。1分2)結(jié)膜：結(jié)膜分為瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和球結(jié)膜三部分。檢查時(shí)以拇指和食指將上、下瞼分開，囑病人向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球來觀察其顏色，表面是否光滑，有無充血、出血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成，有無潰瘍、瞼球粘連、新生物及異物等。1分3)角膜：檢查時(shí)用斜照光更易觀察其透明度，注意有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。1分4)鞏膜 鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時(shí)注意其顏色、有無黃染結(jié)節(jié)、充血及壓痛。1分考官提問：常見病變：鞏膜黃染常見于黃疸型、病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、膽總管結(jié)石◆肺聽診（5分）典型例題：胸部（肺）聽診（5分） (1)聽診方法、順序正確（2分）；聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。 (2)能表述肺部聽診四種主要音的名稱（3分）正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音?？脊偬釂枺盒夭柯犜\：聽診部位 呼吸音－支氣管呼吸音：喉、胸骨上窩、背部CT2 －支氣管肺泡呼吸音：胸骨兩側(cè)2肋間，肩胛間區(qū)第4胸椎、肺尖前后 羅音－干羅音：低調(diào)干羅音（鼾音） 高調(diào)干羅音（哮鳴音） －濕羅音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻發(fā)音◆移動(dòng)性濁音叩診（5分）讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。◆直腸指檢（5分）。(1)病人的體位（2分）除采用左側(cè)臥位及膝胸位外，病人尚可仰臥、臀部墊高。仰臥式體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。(2)檢查方法（3分）告知病人檢查目的、要求、取得合作。檢查時(shí)要求病人保持肌肉松弛，避免肛門括約肌緊張，醫(yī)生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以潤滑油或肥皂液，讓病人行深呼吸，先以指腹輕按壓肛門，再緩慢插入直腸內(nèi)進(jìn)行檢查。插入直腸后，有順序地上下左右全面檢查。檢查完畢后取出指套，觀察其上有無膿血等分泌物，必要時(shí)送檢?！锊僮鳎捍┟摳綦x衣 患者男性，50歲，左腿開放性骨折后發(fā)生氣性壞疽，進(jìn)出該患者病房時(shí)，如何穿、脫隔離衣。（20分） (1)取衣（指掛在架上的隔離衣）、開衣、穿衣正確（4分）；手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對(duì)齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。 (2)結(jié)領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確（4分）；兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對(duì)齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。 (3)離開病房時(shí)脫隔離衣、洗手操作正確（10分）；①解開腰帶活結(jié)，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。（2分）②雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次。（4分）③解開衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過手。 (4)疊折衣服及掛衣正確（指下次還將使用）（2分）。兩手于袖內(nèi)將解開的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方?！镜谌尽慷?lián)律 、竇性心動(dòng)過速、腹部平片、腦出血、 股骨干多處骨折 支氣管呼吸音+濕羅音 （排名不分先后） 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 6號(hào)題【第一站】★病史采集：男性，49歲，大量飲酒后左上腹劇烈疼痛伴腹脹1天。（急性胃炎，同上）★病例分析：女，29歲，接觸性陰道出血1年，加重兩月，查體：*?！舻湫屠}：患者，女，23歲，20歲結(jié)婚。反復(fù)白帶增多4年余，性交后出血3個(gè)月。4年前發(fā)現(xiàn)白帶增多，淡黃色黏稠，服抗生素好轉(zhuǎn)。2月前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，診斷為“宮頸糜爛、陰道炎”，陰道局部上藥抗炎治療癥狀無改善。l周前再次就診發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物轉(zhuǎn)診而來。既往身體健康?；榍發(fā)年開始有性生活，21歲、22歲兩次陰道分娩。否認(rèn)多個(gè)性伴侶。查體：一般狀況好，無貧血貌。陰道黏膜光滑，穹隆清晰可見，宮頸中度糜爛，下唇見菜花樣贅生物，直徑約3．5cm，質(zhì)脆易出血。子宮兩側(cè)軟，未及增厚或包塊。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變，不除外浸潤癌。宮頸贅生物活檢：高分化鱗癌。評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）11分鐘一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一) 診斷 宮頸鱗癌I b1期(4分)(二) 診斷依據(jù) (4分)，性生活時(shí)間較早、兩次陰道分娩1分，查體見到宮頸贅生物1分，未發(fā)現(xiàn)陰道及宮旁擴(kuò)散，故為I b1期 2分二、鑒別診斷(6分) 子宮頸糜爛：可有月經(jīng)間期出血，或接觸性出血，陰道分泌物增多，可作陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查或活體組織檢查以明確診斷。2分宮頸濕疣：現(xiàn)現(xiàn)為宮頸贅生物，表面多凹凸不平，有時(shí)融合成菜花狀，可進(jìn)行活檢以鑒別。2分子宮內(nèi)膜癌：有陰道不規(guī)則出血，陰道分泌物增多。子宮內(nèi)膜癌累及宮頸時(shí)，檢查時(shí)頸管內(nèi)可見到有癌組織堵塞，確診須作分段刮宮送病理檢查。1分功能失調(diào)性子宮出血；更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)。1分三、進(jìn)一步檢查(4分)：是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。1分：宮頸在臨床所進(jìn)行的各項(xiàng)檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)。1分：陰道鏡不能直接診斷癌瘤，但可協(xié)助選擇活檢的部位進(jìn)行宮頸活檢。1分，可進(jìn)行宮頸錐形切除術(shù)。1分四、治療原則(4分) b1期，可采取根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，患者年輕，可保留雙側(cè)卵巢。術(shù)后病理如果發(fā)現(xiàn)分化差、宮頸深肌層浸潤、脈管受累等高危因素，可加放療。2分，可直接放療。2分得分秘籍：早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌★體格檢查： ◆秤體重 (2分) 注意：排空大小便,脫鞋與衣物?！粢父C淋巴結(jié)觸診(5分) 檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診。檢查腋窩時(shí)應(yīng)以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時(shí)由淺及深至腋窩頂部。腋窩淋巴結(jié)應(yīng)按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)群的順序進(jìn)行?！舾共矿w表標(biāo)志，腹部四分法(10分)考官指定考生為被檢查者做腹部視診檢查并指出腹部體表標(biāo)志及腹部體表有幾種分區(qū)法（10分）。A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、視診方法正確（4分）；檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（），自側(cè)面沿切線方向觀察（）。C、在人體上指點(diǎn)體表標(biāo)志及口述幾種分區(qū)法（4分）l 體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝韌帶、臍（，答對(duì)6個(gè)或以上滿分）（2分）；l 分區(qū)法：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法（2分）；D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作提問（3分） 病理性全腹部膨隆可見于什么情況？ 答：腹腔大量積液、腹內(nèi)積氣（氣腹）（1分）；腸積氣（如腸梗阻）（1分）；腹內(nèi)巨大包塊（1分）等疾病。▲四區(qū)分法：通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左、右下腹部▲九區(qū)分法：由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。提問：板狀腹臨床意義答：說明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及?！舾旆瓷?3分)▲深反射：跟腱（踝反射）（3分）被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。★操作 ：吸痰術(shù)患者50歲男性，顱腦外傷1天入院，昏迷，脈氧飽和度監(jiān)測(cè)提示低氧血癥，為通暢呼吸道，需清理氣管中痰液，現(xiàn)請(qǐng)你施行電動(dòng)吸引器吸痰術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)操作前準(zhǔn)備(2分)；電動(dòng)吸引器1架、多頭電插板、治療盤、1次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開口器、壓舌板等。(2)裝置吸痰器操作正確（4分）：接上電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。(3)模擬人體位正確