【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 道l禁食至病情穩(wěn)定，記每小時(shí)出入量（特別是尿量）l高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l大出血者主張置胃管，抽吸負(fù)壓勿超過(guò)50mmHg且不宜放置過(guò)久l鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg肌肉或靜脈注射7快速的臨床分層評(píng)估與鑒別l病史：既往消化性潰瘍、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾體類(lèi)抗炎藥或抗凝劑史；飲酒后劇烈嘔吐嘔血l實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血小板、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)l有條件者可緊急內(nèi)鏡檢查89靜脈曲張出血非靜脈曲張出血1011l 置雙囊三腔管壓迫止血l 藥物止血治療 232。 垂體后葉素：，；或特利加壓素1～2mg靜脈注射，6小時(shí)一次 232。 生長(zhǎng)抑素或類(lèi)似物：14肽生長(zhǎng)抑素首劑250181。g靜脈注射后250181。g/h靜脈滴注，8肽生長(zhǎng)抑素100181。g靜脈注射后以25～50181。g/h靜脈滴注 232。 抑酸藥物（參見(jiàn)左側(cè)相應(yīng)部分） 232。 一般止血藥（如止血敏、氨甲環(huán)酸等）效果不肯定 232。 其他：維生素K3（4mg肌肉注射）及維生素C或許有幫助 可給予云南白藥、冰去甲腎水、硫糖鋁、立止血等l 避免過(guò)度補(bǔ)液l 內(nèi)鏡下止血：應(yīng)作為首選。可選用藥物噴灑或注射、熱凝和止血夾等l 藥物止血治療232。 抑酸藥物： n H2受體拮抗劑：雷尼替丁（）、法莫替丁口服或靜滴 n 質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑20～80mg靜脈注射，繼以8mg/h靜脈滴注72小時(shí)，后以口服20mg/d。232。 生長(zhǎng)抑素或類(lèi)似物：14肽或8肽生長(zhǎng)抑素（）232。 抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸：～～232。 其他：云南白藥： Tid 黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁1～2g Qid 冰去甲腎水：去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml分次灌胃或口服 凝血酶類(lèi)：立止血1kU靜脈注射、肌肉注射或皮下注射l 內(nèi)鏡治療：硬化療法、曲張靜脈索帶結(jié)扎等l 手術(shù)治療：門(mén)體靜脈分流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)、外科分流或斷流術(shù)l 重復(fù)內(nèi)鏡治療：激光、熱治療、注射治療及止血夾等l介入治療：選擇性動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注止血、選擇性動(dòng)脈栓塞l手術(shù)治療：急診手術(shù)指征是保守治療無(wú)效，24小時(shí)內(nèi)輸血量超過(guò)1500ml，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者；或合并穿孔、幽門(mén)梗阻者糖尿病酮癥酸中毒的搶救流程圖1不明原因的失水、休克、神志淡漠、意識(shí)模糊甚至昏迷2緊急評(píng)估*有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸　　*呼吸的頻率和程度*有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分　*神志是否清楚無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 有糖尿病病史l 有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、手術(shù)應(yīng)激、妊娠和分娩l 血糖l 動(dòng)脈血Ph；血酮體升高，尿酮體陽(yáng)性l 有效血漿滲透壓320mOsm/kg｛總滲透壓=2（鈉+鉀）+糖+BUN）｝3診斷4酮癥酸中毒657胰島素治療靜脈補(bǔ)液補(bǔ)鉀如果開(kāi)始血鉀≤，每小時(shí)給40mmol（氯化鉀3克）靜脈和口服補(bǔ)充，并暫停胰島素治療直至血鉀≥。h一次性靜脈沖擊評(píng)估糾正血鈉值血鈉升高血鈉正常血鈉下降。h8根據(jù)脫水情況補(bǔ)充生理鹽水（4～14ml/kg。h）%鹽溶液（4～14ml/kg。h）如果血鉀≥，但必須每2小時(shí)測(cè)血鉀1次測(cè)血糖每小時(shí)一次。如果頭1小時(shí)血糖下降≤，那么胰島素劑量加倍，~如果血鉀≥，每小時(shí)給20mmol（）靜脈和口服補(bǔ)充，保持血鉀在4~5 mmol/L9改用5%~。h，~≤315 mOsm/kg及患者意識(shí)轉(zhuǎn)清10每2～4小時(shí)檢測(cè)急診生化全套和動(dòng)脈血?dú)夥治觥８邼B狀態(tài)糾正后，如果患者不能正常飲食，需要繼續(xù)靜脈輸注胰島素。當(dāng)患者能正常飲食時(shí)，開(kāi)始給予皮下注射胰島素并監(jiān)測(cè)血糖。開(kāi)始皮下注射胰島素時(shí)，需要靜脈內(nèi)繼續(xù)輸注胰島素1～2小時(shí)。繼續(xù)尋找并糾正病因和誘因低血糖癥搶救流程初步懷疑低血糖癥：饑餓感、軟弱無(wú)力、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌、脈快、肢體顫抖；情緒激動(dòng)、幻覺(jué)、嗜睡甚至昏迷等意識(shí)障礙；（50mg/dl）176543 l 尋找病因并相應(yīng)治療 l 去除各種誘發(fā)因素 l 平臥休息l 保持呼吸道通暢l 吸氧，保持血氧飽和度95%以上l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l 鎮(zhèn)靜：煩躁、抽搐者可給地西泮5～10mgl 病情重者可同時(shí)給予地塞米松靜脈滴注l 穩(wěn)定后并且血糖恢復(fù)正常水平后，留院觀察2～4小時(shí)穩(wěn)定后緊急治療l 可口服者，口服50%葡萄糖液100～200ml。甚至可給予糖類(lèi)飲食飲料（如牛奶）l 選取大靜脈建立靜脈通道：給予50%葡萄糖液50～100ml靜脈注射，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注（可能需要20%或30%葡萄糖）心肺復(fù)蘇l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開(kāi)或插管2呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏呼吸異常氣道阻塞緊急評(píng)估l 有無(wú)氣道阻塞l 有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后確定診斷232。Whipple三聯(lián)征（低血糖癥狀、供糖后癥狀迅速改善）成人致命性快速性心律失常搶救流程圖心動(dòng)過(guò)速（心率100次/分）緊急評(píng)估●有無(wú)氣道阻塞 ●有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度●有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分 ●神志是否清楚211216131817141110876若復(fù)發(fā)●ATP 劑量方法同上●鈣通道拮抗劑*216。維拉帕米216。地爾硫卓●β受體阻滯劑控制心率：●地爾硫卓*●β受體阻滯劑**：阿替洛爾、美托洛爾、普奈落爾、艾司洛爾不整齊寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（QRS）窄QRS波心動(dòng)過(guò)速（QRS）無(wú)、穩(wěn)定無(wú)上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后3●臥床，保持呼吸道通暢●大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上●12導(dǎo)聯(lián)心電圖并進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸●建立靜脈通道5●立即行同步電復(fù)率●保持靜脈通道通暢●清醒者給予鎮(zhèn)靜藥，但不能因此延遲電復(fù)率4有、不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)情況評(píng)估● 有無(wú)神志改變、進(jìn)行性胸痛● 低血壓、休克征象整齊不整齊整齊154室性心動(dòng)過(guò)速折返性室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異傳導(dǎo)● 心房纖顫伴差異傳導(dǎo)● 預(yù)激綜合征伴心房纖顫● 多形性室性心動(dòng)過(guò)速● 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速● 心房纖顫● 心房撲動(dòng)● 多源性房性心動(dòng)過(guò)速折返性室上性心動(dòng)過(guò)速9●刺激迷走神經(jīng)法如屏氣、按壓眼球、刺激咽部●ATP：10mg快速靜脈推注，若未轉(zhuǎn)復(fù)，20mg快速靜脈推注：仍無(wú)效可以重復(fù)一次20mg快速靜脈推注或靜脈推注心律平75mg●室性心動(dòng)過(guò)速或類(lèi)型不確定216。胺碘酮，150mg緩慢靜脈推注（超過(guò)10分鐘），后1mg/h靜脈滴注6h。復(fù)發(fā)性或難治性心動(dòng)過(guò)速，可每10分鐘重復(fù)150mg。216。準(zhǔn)備同步電復(fù)率●折返性室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異傳導(dǎo)216。刺激迷走神經(jīng)216。ATP●心房纖顫伴差異傳導(dǎo)216。地爾硫卓216。β受體阻滯劑●預(yù)激綜合征伴心房纖顫216。胺碘酮（同室性心動(dòng)過(guò)速）216。避免使用腺苷、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米等●復(fù)發(fā)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速216。按心室纖顫治療（電除顫）216。尋找并治療病因●尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)異位性房性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速未轉(zhuǎn)復(fù)觀察有無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)；對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)者觀察有無(wú)復(fù)發(fā)鈣通道阻滯劑使用方法●維拉帕米：～5mg靜脈注射（超過(guò)2分鐘），若未轉(zhuǎn)復(fù)，每15～30分鐘重復(fù)5～10mg靜脈注射，至總劑量20mg。也可5mg靜脈注射，每15分鐘重復(fù)一次，至總劑量30mg?！竦貭柫蜃浚?5～（超過(guò)2分鐘），然后5～15mg/h靜脈滴注β受體阻滯劑**（伴有肺部疾病或慢性心衰時(shí)應(yīng)慎用）●阿替洛爾：5mg靜脈注射（超過(guò)5分鐘），若10分鐘后未轉(zhuǎn)復(fù)，重復(fù)5mg靜脈注射（超過(guò)5分鐘）●美托洛爾：5mg靜脈注射，每5分鐘重復(fù)一次，至總劑量15mg心動(dòng)過(guò)緩的診斷治療流程圖成人無(wú)脈性心跳驟停搶救流程圖1無(wú)脈性心跳驟停否否否是是是是3132302927212019181716151413轉(zhuǎn)框13轉(zhuǎn)框12立即重新開(kāi)始5次胸外按壓人工呼吸循環(huán)血管活性藥（除顫前后均可用，給藥時(shí)按壓和人工呼吸不停止）l腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復(fù)一次l血管加壓素40U靜脈推注抗心律失常藥物l胺碘酮300mg靜脈推注，追加150mg靜脈推注l沒(méi)有胺碘酮時(shí)使用利多卡因1～，～ mg/kg靜脈推注，或最多3次總計(jì)量不超過(guò)3mg/kg除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開(kāi)始5次胸外按壓人工呼吸循環(huán)除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開(kāi)始5次胸外按壓人工呼吸循環(huán)電擊除顫l單相波除顫器（傳統(tǒng)除顫器）：360Jl手動(dòng)雙相波除顫器：120J～200Jl每次除顫僅給予一次電擊，充電時(shí)胸外心臟按壓人工呼吸不停止2緊急評(píng)估l 神志是否清醒l 有無(wú)氣道阻塞l 有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無(wú)脈搏、循環(huán)是否充分l 置患者于堅(jiān)硬平面上出 l 建立靜脈通道或者骨通道，控制液體入量l 準(zhǔn)備電擊除顫器，盡可能監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至氣管插管、人工呼吸機(jī)檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律可除顫心律：心室纖顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速不可除顫心律：心臟停博/無(wú)脈電活動(dòng)25立即重新開(kāi)始5次30：2胸外按壓人工呼吸循環(huán)26血管活性藥l腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復(fù)一次l血管加壓素40U靜脈推注，可代替第一或第二次腎上腺素l阿托品1mg靜脈推注，3～5分鐘重復(fù)給藥檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律28否檢查是否有脈搏開(kāi)始復(fù)蘇后處理徒手心肺復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)注意：l按壓快速有力（100次/分）；確保胸廓充分回