【文章內容簡介】 盡量增加收住院率。，支架數超過2個時，請心外科會診。 （四）有關病歷質量：劉艷副主任醫(yī)師：首程的整改措施：，尤其是首次病程的書寫，注意病史精煉，查體突出陽性體征及與主要診斷相關查體，完善具體檢查項目。并進行考核，切實注意提高病歷書寫能力。，注意病程記錄要規(guī)范。質控醫(yī)師嚴把質量關。，當天打印，立即簽字，否則給予經濟處罰，以減少簽字不及時發(fā)生，更為及時辦理出院，減少病歷歸檔延遲。，及時修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，逐漸規(guī)范其病歷書寫。葛斌主任：有關首頁整改措施：，注意重要檢查的結果及時補充診斷。并進行考核，切實注意提高各種文書書寫規(guī)范。，注意病程記錄、首頁填寫要規(guī)范。質控醫(yī)師嚴把質量關。，立即簽字，否則給予經濟處罰，每缺一處手簽字，扣10元錢。以減少簽字不及時發(fā)生。、提醒，盡量減少發(fā)生錯誤。質控員簽名： 2013 年 08 月 31 日組長（科主任）簽名： 2013 年 08 月 31 日8月份 科室醫(yī)療質量安全自查與持續(xù)改進記錄（醫(yī)療質量管理小組）月中活動記錄檢查日期20130815檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內容三級醫(yī)師查房制度落實情況，危急值報告制度落實情況自查本科室醫(yī)療質量安全工作發(fā)現的問題三級醫(yī)師查房落實欠佳，抽查10份病歷，大部分病歷均未體現上級醫(yī)師對下級醫(yī)師修改質控；危急值報告制度存在問題：金士祥，住院號296618，主管醫(yī)師：靳鳳琳2013年8月8日 13:10 危急值處理記錄中未記錄接到危急值電話時間。李淑英，住院號296583，主管醫(yī)師：劉艷2013年8月16日 09:57 危急值有登記，病程記錄不及時。原因分析改進措施1．三級醫(yī)師查房均可按要求查房，但病程記錄未體現原因：（1）上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫病歷質控不及時。（2）對電子病歷的操作掌握欠佳，不會使用上級醫(yī)師對下級醫(yī)師質控的操作。，原因：（1）危急值培訓不到位，醫(yī)師對危急值記錄要求欠清楚。（2）醫(yī)院對危急值記錄的要求更加具體，要求醫(yī)師的記錄相應改變。改進措施：、病歷書寫的培訓。，切實落實核心制度在病歷中的體現。，加強督導。，并督促其改正。改進措施初步效果評價8月28日 抽查10分病歷危急值記錄均符合要求質控員簽名： 2103 年8月 28日 組長（科主任）簽名： 2103年8月28日8月份 科室醫(yī)療質量安全小組病歷檢查記錄表（每半月檢查1次，本月第1次）檢查日期20130815檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內容根據《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》病歷質量評價標準和《泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院病歷評分表（科室用）》對運行病歷、出院病歷實施質控與評價。病歷質量存在問題（包括患者住院號、存在問題、相關責任人等）質控評價要求： 對出院病歷質控時，按《泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院病歷評分表（科室用）》對病歷進行評分，甲級病歷≥91分，乙級病歷76～90分，丙級病歷≤75分。 對運行病歷質控時只記錄問題，不評分。存在問題及分析（包括出院病歷評分及等級匯總）：劉岱英，295695，主管醫(yī)師：趙曉輝首頁質控護士未簽字宿樹菊，295963，主管醫(yī)師：劉鵬宿樹莉，295965，主管醫(yī)師：張斌李強，296898，主管醫(yī)師：張斌周松立，296224，主管醫(yī)師：張斌以上4份病歷問題是：首程均無上級醫(yī)師簽字原因分析改進措施原因：1. 引起首程質量缺陷主要原因是上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的督導不夠。、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的文書書寫質管不力、首頁填寫培訓不夠有關，尤其增加了新規(guī)定后，使得缺陷例數更為增加。措施：，注意病程記錄要規(guī)范。質控醫(yī)師嚴把質量關。，當天打印，立即簽字，否則給予經濟處罰，每缺一處手簽字，扣10元錢。以減少簽字不及時發(fā)生，更及時辦理出院，減少病歷歸檔延遲。，及時修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，逐漸規(guī)范其病歷書寫。改進措施初步效果評價 8月份下半月出院病歷32份，僅2份有首頁存在問題1份首程無上級醫(yī)師簽字質控員簽名： 2013年8月31日 組長（科主任）簽名： 2013年8月31日8月份 科室醫(yī)療質量安全自查與持續(xù)改進記錄（醫(yī)療質量管理小組）月中活動記錄檢查日期20130828檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內容臨床輸血，死亡病例討論落實情況自查本科室醫(yī)療質量安全工作發(fā)現的問題本月輸血病例有1人，張召才，297296，主管醫(yī)師：趙曉輝執(zhí)行輸血醫(yī)囑者缺1名復核簽名，其余的均執(zhí)行良好：如輸血醫(yī)囑、時間、血液制品種類、數量、醫(yī)師簽名正確及時，執(zhí)行時間正確。 本月死亡病例1人，王書杰，283762，主管醫(yī)師：劉艷死亡病例討論1周內完成，各項要求基本達到要求。原因分析改進措施輸血管理的缺陷原因：（1）輸血質控員對輸血患者的監(jiān)督不足。（2）輸血過程中部分環(huán)節(jié)不夠熟練：如血庫登陸系統中申請輸血的流程掌握欠佳，導致醫(yī)護配合欠佳。改進措施：。科室制定更為具體的輸血流程，以方便查閱。改進措施初步效果評價輸血病歷1份，無明顯缺陷。質控員簽名： 2013年 09月04 日 組長（科主任）簽名： 2013年 09月04 日8月份 科室醫(yī)療質量安全小組病歷檢查記錄表（每半月檢查1次，本月第2次）檢查日期20130828檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內容根據《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》病歷質量評價標準和《泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院病歷評分表（科室用）》對運行病歷、出院病歷實施質控與評價。病歷質量存在問題（包括患者住院號、存在問題、相關責任人等）質控評價要求： 對出院病歷質控時，按《泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院病歷評分表（科室用）》對病歷進行評分，甲級病歷≥91分，乙級病歷76～90分，丙級病歷≤75分。 對運行病歷質控時只記錄問題，不評分。存在問題及分析（包括出院病歷評分及等級匯總）：抽查10份病歷均為甲級病歷。王文勇，297641，主管醫(yī)師：趙曉輝；；；。席祝翠，292193，主管醫(yī)師：靳鳳琳；；；，無使用頻度；。原因分析改進措施原因：。，與醫(yī)師重視程度不夠有關。措施：，并進行考核，切實注意提高病歷書寫能力。，注意病