【文章內容簡介】 、引導、非言語交流等技巧，澄清癥狀的基本要求。忌：淺嘗輒止，想當然，教條生硬。 結束階段 明確結束交談階段的目標 結束階段主要應用總結、控制與引導技術 結束會談的推薦方法第2小步：補充詢問病史 了解病人既往情況，了解病人病情發(fā)生、發(fā)展情況，爭取與病人家屬就患者病情達成共識第3小步：軀體及神經系統(tǒng)檢查第4小步：物理檢查與臨床心理測驗 常見生化檢查類型和方法，結構性腦影像學，心理測驗第5小步：診斷分析 橫向診斷過程 縱向診斷過程 診斷過程中應注意的幾個問題 診斷思維與流程 常見精神障礙診斷和分類系統(tǒng)第二大步（第6小步）：規(guī)范化治療方案 心理治療、物理治療、藥物治療、工娛治療等第三大步：風險評估 第7小步：預后估計 第8小步：與患者和家屬溝通第四大步（第9小步）：病歷書寫步驟 一般資料 主訴（代主訴） 現(xiàn)病史 既往史 個人史 家族史 第五大步（第10小步）：持續(xù)治療與追蹤四、心理疾病患者療效評估五大指針。我們可以從病人在治療前后的行為以及感知覺的變化進行觀察，倘若他們的儀表、起居、生活、言語、表情較病前明顯改善，異常的意志、行為以及感知覺消失，對事物的理解、判斷能力恢復正常，則病情基本恢復。心理疾病患者常常會出現(xiàn)情感反應不適當，與周圍環(huán)境和內心體驗不相協(xié)調，諸如情感淡漠、喜怒無常、喪失責任心等，在判斷治療效果時，要注意觀察病人對誠懇的言語和幫助有無相應的情感反應，對自己的親人是否有親切感和責任感。心理疾病患者往往存在社交能力、工作能力和生活能力受損，甚至影響自己的正常生活和他人的生活、安全。在判斷病情恢復情況和治療效果時，要注意觀察患者的社交能力、工作能力和生活能力(包括個人生活自理能力是否恢復)。在治療過程中，可以采用各種各樣的心理測驗手段對治療效果進行動態(tài)監(jiān)測，得出比較客觀的評估。在日常生活中常常會發(fā)現(xiàn)很多心理疾病患者在發(fā)病期間縱然言語行為明顯異常，甚至出現(xiàn)一些怪異行為，但是病人自己卻往往不承認自己有病，從而拒絕醫(yī)治。其原因是，病人對自身的心理狀態(tài)和性格在病前病后的改變，缺乏正確的認識能力，即缺乏自知力。自知力恢復是否完整，是判斷疾病病情和康復程度的重要標志。判斷自知力是否完整有三條標準：承認自己有心理疾病。對發(fā)病經過能正確地敘述，對自己的精神癥狀能分析認識。配合醫(yī)生服從治療。當一個原患有心理疾病的人突然拒絕服藥，并否認現(xiàn)在或過去有病時，應高度警惕，這可能是舊病復發(fā)。五、臨床心理科病歷書寫要求參閱一般病歷內容與要求，但應注意下述幾項： 應記錄病史供給者姓名、與患者的關系、對病史了解程度及估計病史資料的可靠程度等。 可根據轉院病歷摘要介紹內容，結合護送人員介紹的病情，簡明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現(xiàn)及病期。 要注意查明與發(fā)病有關因素、發(fā)病的具體日期，起病的急緩、臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等。按照癥狀發(fā)生先后，依次描述。癥狀波動時，注意了解患者當時的處境。入院前接受過哪些治療及療效如何。與現(xiàn)病史密切相關的以往精神疾病病史，應在現(xiàn)病史中描述。對再次入院患者，應記錄其末次出院日期，出院后工作、學習和服藥維持治療情況，以及了解與再發(fā)有關的因素等。 注意既往患過何種疾病，如各系統(tǒng)疾病、傳染病及頭部外傷等。有無精神異常史，如有，則扼要記錄其主要癥狀表現(xiàn)及治療經過。 盡可能包括胎兒時期及圍產期情況，自出生至當前，患者的生活、學習及工作經歷詳細情況。了解病前性格特征及興趣愛好等。 注意近親兩系三代中有無心理、精神疾病或性格異常患者。了解家庭生活情況，家族成員間的關系，以及家庭環(huán)境對患者的影響程度等。體格檢查：按一般病歷書寫要求進行。一般體檢如無陽性體征，記錄從簡。精神檢查 包括意識狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷），服飾（平常、整潔、不潔、奇異），接觸（合作、多禮、謙遜、倔強、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增強、隨境轉移、遲鈍）。 注意觀察面部表情及其對外界事情的反應，如喜悅、欣快、遲鈍、淡漠、憂郁、驚恐、焦慮、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反應與當時的客觀環(huán)境及內心體驗是否協(xié)調。注意觀察了解有無悲觀、消極、沮喪、絕望情緒的流露。 觀察及檢查有無下述異常表現(xiàn)。（1）運動抑制 臥床不起、孤僻退縮、動作遲鈍、呆立不動、緘默不語、木僵等。（2）運動興奮 獨自徘徊、坐臥不寧、到處奔跑、興奮激動、毀物傷人、自傷行為、戲謔動作、好管閑事等。（3）奇異動作和緊張綜合征 蠟樣屈曲、違拗、模仿動作、刻板動作、被動服從、喬裝等。 檢查有無錯覺、幻覺及對時間、空間和形象方面的感知綜合障礙等?？刹捎弥苯釉儐柗绞?，或通過觀察患者的表情和行為表現(xiàn)而間接獲悉。注意當時的意識狀態(tài)是否清晰，癥狀持續(xù)或間斷出現(xiàn)，以及患者對癥狀的反應等。（1）言語的表達 注意患者說話時音調高低，語流速度及言語內容等。檢查有無言語增多、減少或中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，中心內容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復言語、模仿言語及創(chuàng)造新詞等。應按患者原話，如實記錄。（2）思維內容 ①妄想：通過接觸交談，了解有無被害、關系、夸大、罪惡、疑病、嫉妒、釋義及被控制（影響）等妄想。檢查時要善于啟發(fā)誘導，使其愿意盡情傾吐。對其妄想內容不要輕易地進行解釋或否定，以免引起反感；更不能濫施同情，使患者對此更為堅信不移。妄想的具體內容，要按患者敘述的原話記錄下來。②強迫性癥狀群：注意有無強迫觀念、強迫情感及強迫行為等等表現(xiàn)。 應根據患者的文化程度、生活經歷、工作性質及當?shù)仫L俗習慣等情況進行檢查，爭取患者合作，檢查結果才比較真實可靠。（1）記憶力 分近記憶及遠記憶兩種。通過對近日發(fā)生的事情及以往生活經歷的回憶，分別了解之。（2）計算力 可采用心算或筆算方式測驗之。（3）分析及綜合能力 包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語解釋及對一般事物的理解（4）一般常識 包括對時事、史地、自然科學、社會科學及專業(yè)有關方面基本知識掌握情況等。上述檢查結果分為良好、尚佳及不良三種。（1）定向力 包括對時間、地點、人物及自身處境的辨認能力。（2）自知力 指患者對自身精神疾病的認識能力和態(tài)度，對治療有無迫切要求，對今后的工作、學習和生活有何打算等。檢查結果分為存在、部分存在及缺失。六、臨床心理科管理制度和要求㈠病區(qū)管理制度　　病區(qū)由護士長負責管理，科主任協(xié)助管理，醫(yī)護人員共同管理。科室工作有年計劃、月安排、周重點，總結分析上階段工作，布置下階段任務?！　”３植^(qū)整潔、安靜、安全、舒適，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕?！　〗y(tǒng)一病房陳設，室內物品及床位要擺放整齊，定位放置，專人保管，未經護士長同意，不得任意搬動。　　保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日清掃，每周大清掃一次。　　護士長全面負責管理病區(qū)財產、設備，分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調動時，要辦妥交接手續(xù)?！　〖訌妼Σ∪思疤脚闳藛T的管理，專人負責，定時開會，隨時征求病人及探陪人員對病區(qū)的意見，教育病人及探陪人員遵守醫(yī)院各項規(guī)則，宣傳衛(wèi)生知識?！　♂t(yī)護人員上班時，必須衣帽整潔，儀表端莊，嚴格遵守操作規(guī)程?！　∮杏媱澋亟M織學習業(yè)務，搞好“三基”訓練，熟練掌握?？浦R與護理技能，認真組織安排好實習進修人員的臨床帶教，提高護理質量?！　栏駡?zhí)行各項規(guī)章制度，落實考核措施，獎懲分明，最大限度地調動護理人員的積極性?！　》e極創(chuàng)造條件，推選系統(tǒng)化整體護理，對危重、疑難病人實施計劃護理，并逐項落實?！　、娌^(qū)管理要求　　病房要求達到整潔、肅靜、安全、舒適?！　∽o理人員應尊重病人人格，禮貌守信，不隨意答應辦不到的事或任意哄騙病人，禁止病人的病態(tài)言行作為談天或進行愚弄諷刺、執(zhí)行治療護理時要進行解釋，不任意約束病人。　　病人出入病房要清點交接，外出檢查等要有人員陪伴。　　充分了解病人，掌握病人的姓名、病情、診斷、治療、護理及面貌特征，興趣愛好和風俗習慣，避免談論與醫(yī)療無關的內容?！　「鞣N設施如電器、門窗、床檔、桌凳、門鎖等定期檢查。隨時維修?！　栏駡?zhí)行查對制度，發(fā)藥前通知患者準備溫開水，按順序發(fā)藥，指導家屬監(jiān)督患者服藥。（二）科室醫(yī)療質量與安全管理制度 一、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。 加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。 加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。 加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 二、病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。，字跡的清楚性。 。 。 。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重搶救病人的搶救記錄、重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。：包括住院病人72小時內知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī)?；颊咦再M、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。 ：特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。 ，項目是否完整。 三、護理及醫(yī)院感染管理 1各班職責落實情況。 2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。 3專科護理到位情況。 4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。 5護理文書書寫的規(guī)范性。 6急救藥品、器械的管理。 7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力。 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。 9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。 10手衛(wèi)生與自身防護落實。 11抗菌藥物合理使用。 12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。 13多重耐藥菌的預防與控制。 14醫(yī)療廢物的管理。 15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。（三）臨床心理科會診制度凡遇疑難病例，應及時申請會診急診會診：要求會診醫(yī)生10分鐘到位院內一般會診：要在48小時內完成會診醫(yī)生資質：主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上其他科室要求我科會診，如需會診病人有自殺、自殘、暴力傾向或有走失可能要及時詳盡告知主管醫(yī)師及家屬，并告知相應處置方案并記錄在會診單上院內大會診、院外會診、集體會診遵照院內會診制度（四）臨床心理科陪診制度1. 重性精神疾病（器質性精神障礙、精神活性物質或非成癮物質所致精神障礙、精神分裂癥和其他精神病性障礙、心境障礙）需在監(jiān)護人陪同下就診；2. 未成年患者需在家長陪同下就診；3. 有自殺、自傷、傷人毀物、興奮躁動、不配合治療、外跑傾向者需在監(jiān)護人全程陪同及監(jiān)護下就診，以免發(fā)生意外。凡因擅自不監(jiān)護或監(jiān)護不力造成患者出現(xiàn)自傷、自殺、傷人、外跑，毀物及其它安全意外情況由患者/患者監(jiān)護人承擔后果，我科不承擔任何責任。（五）心理咨詢人員工作制度心理咨詢師應做到熱愛祖國、熱愛社會主義教育事業(yè)、熱愛學生、熱愛心理健康咨詢工作，熟悉并認真遵守國家《未成年人保護法》、《婦女兒童權益保護法》等有關法律、法規(guī)，恪守心理咨詢工作者和教育工作者的道德規(guī)范。心理咨詢師應嚴格按科學態(tài)度和專業(yè)要求工作。必須接受規(guī)范的專業(yè)培訓，努力鉆研有關理論，提高自己的專業(yè)能力和技能，探索工作規(guī)律。 心理咨詢師必須平等對待心理咨詢師，在與來訪者相互尊重的基礎上開展工作，要特別注意尊重來訪者的人格尊嚴，保護來訪者的心理權益；從保證來訪者健康發(fā)展出發(fā)，接納對方的各種認識和情感困擾，理解對方的需求，幫助對方解決問題；尊重來訪者自愿接受服務的權利。心理咨詢師要用來訪者能理解的語言向其解釋本心理咨詢室工作的性質和范圍，以及來訪者的自身權利，使他們能明確了解這些問題。心理咨詢師必須嚴格遵守保密原則。保護來訪者的隱私和其它私密；對來訪者的有關資料、案例予以保密，單獨保管；只有在專業(yè)需要和必須會診時才能和其他咨詢師討論來訪者的案例；不應將來訪者的案例作為談話資料；通常情況下，不應向其他人員透露來訪者的秘密；保密原則的例外是當來訪者有自殺或傷害他人的意圖時，可向其家屬或有關部門報告。心理咨詢師在工作中需要使用心理測驗時，必須遵守我國頒布的《心理測驗工作者道德準則》，按心理測驗的規(guī)范進行，不濫用心理測驗，科學、客觀地使用測驗后果。心理咨詢師在幫助來訪者的過程中，應努力動員與爭取該家庭人員的配合與支持，必要時要對他們做耐心細致的工作，努力建立有利于來訪者發(fā)展的理性社會支持系統(tǒng)，不得收受任何額外物質報酬及饋贈。心理咨詢師必須了解心理咨詢的局限性和自身的局限性，在自己職責范圍內開展工作，對自己不能解決的問題，必須及時推薦其他有關人員予以解決或建議其到相關部門咨詢、治療；對其提出的超出自己職責范圍的要求，不能予以滿足。第四章 臨床心理科應急預案及工作流程臨床心理科患者入院流程圖患者辦理就診卡，門、急診醫(yī)師就診醫(yī)師就診后確認住院，患者同意（醫(yī)師開出《入院通知書》）患者住院（醫(yī)護人員引導）到 住 院 處 收 費（辦理住院手續(xù)）住院病房護士接診(登記、評估、宣傳、通知值班或經營醫(yī)師、安排床位等)醫(yī)師接診（查看、檢查、開入院醫(yī)囑等處理）住 院臨床心理科患者出院流程圖患者出院患者家屬提出（要求自動出院）醫(yī)師提出（按規(guī)定允許出院）