【文章內(nèi)容簡介】 三個重點環(huán)節(jié)，強化公共衛(wèi)生服務(wù)，推動醫(yī)改取得新的更大進展。規(guī)劃期內(nèi)優(yōu)先改革的五大領(lǐng)域包括：擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面、建立國家基本藥物制度、發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化、加快公立醫(yī)院改革試點。圖表24 國務(wù)院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃優(yōu)先改革的五大領(lǐng)域資料來源： 國務(wù)院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，麥肯錫咨詢，華創(chuàng)證券公立醫(yī)院作為中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是醫(yī)療改革最具挑戰(zhàn)性的部分。公立醫(yī)院的改革愿景是構(gòu)建一個可持續(xù)發(fā)展的、具有成本效益的、高品質(zhì)的公立醫(yī)院體系，其核心是繼續(xù)為一般民眾提供基本醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院的改革過程中存在四個核心挑戰(zhàn)：籌資來源上增加醫(yī)療服務(wù)收費和政府補貼，降低醫(yī)院對藥品銷售的依賴；通過支付方式的改革形成有效的成本控制機制；公立醫(yī)院的管理轉(zhuǎn)型上，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運營效率的跟蹤形成明確的績效考核指標(biāo)；再均衡基層醫(yī)療機構(gòu)和大醫(yī)院之間的醫(yī)療資源配置。圖表25 公立醫(yī)院改革的核心挑戰(zhàn)資料來源：國務(wù)院文件，麥肯錫咨詢，華創(chuàng)證券目前我國公立醫(yī)院改革的試點案例中，改變醫(yī)保支付方式、取消藥品加成、提高醫(yī)療服務(wù)費用并提高醫(yī)務(wù)人員薪酬等改革思路，有利于我國醫(yī)藥漸進式的分離。本文所說的醫(yī)藥分離主要指通過切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品在經(jīng)濟利益上的聯(lián)系，逐漸讓醫(yī)療服務(wù)與藥事服務(wù)的提供主體分離。北京模式、三明模式作為目前公立醫(yī)院的改革試點，對原有醫(yī)院、醫(yī)生在藥品銷售上訴求一致的制度進行了改革，讓原有的利益共同體內(nèi)部形成一定的制衡關(guān)系。長期以來，藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生構(gòu)成了利益共同體，多用藥對各方都有利。北京公立醫(yī)院的改革試點打破了原有的利益格局，醫(yī)院在醫(yī)?？傤~預(yù)付的支付制度下，藥品從醫(yī)院利潤來源變成了成本，醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生不合理用藥的制衡力量。三明模式通過改變院長的考核指標(biāo)，讓院長有動力控制醫(yī)生濫用藥物的行為。藥品取消加成對醫(yī)院造成的損失，則通過醫(yī)療服務(wù)費用的上升來進行彌補。醫(yī)務(wù)人員的薪酬在體系內(nèi)也獲得了較大幅度的提升。我們認(rèn)為醫(yī)藥逐漸分離，改變目前用藥不合理的狀況是大勢所趨?？陀^說目前公立醫(yī)院的試點改革在切斷醫(yī)生與藥品銷售之間的利益上進展不大，但是已經(jīng)在開始打破原來鏈條中各主體多用藥、用貴藥的行為模式。降低醫(yī)院對藥品銷售的依賴直至破除以藥養(yǎng)醫(yī)，是大勢所趨。圖表26 公立醫(yī)院改革試點：三明模式、北京模式資料來源：華創(chuàng)證券四）打通醫(yī)保支付是藥品電商發(fā)展的基礎(chǔ)醫(yī)保藥品主要是一般民眾使用的基本用藥。我國醫(yī)保藥品種類達2500多個，其中藥品中醫(yī)保支付比例約占到30%—40%。由于網(wǎng)上藥店并未對接醫(yī)保，目前藥品并不是網(wǎng)上藥店主要的銷售品類。，而同年藥品零售終端市場規(guī)模達到2000多億元。網(wǎng)上藥店主要的銷售品類是未計入醫(yī)保的品類，如醫(yī)療器械占到64%，而藥品僅占到20%不到，其次為成人用品、隱形眼鏡等。圖表27 網(wǎng)上藥店銷售品類分布資料來源：天貓，華創(chuàng)證券規(guī)模領(lǐng)先的網(wǎng)上藥店靠品類取勝。中國醫(yī)藥B2C銷售額前三位主打的正是適合在網(wǎng)上銷售的品類。，七樂康靠成人用品取勝，可得網(wǎng)主力品種為隱形眼鏡。圖表28 2013年中國醫(yī)藥B2C銷售額前十名資料來源：中國藥店醫(yī)藥電商研究中心，華創(chuàng)證券銷售額排名靠前的連鎖藥店，其醫(yī)保定點藥店數(shù)一般都較多。國大藥房憑借政府背景的優(yōu)勢，申請各地醫(yī)保定點網(wǎng)店較為便利（年報未披露具體數(shù)目）。根據(jù)上市公司披露的年報，一心堂2389家門店中，1616家是醫(yī)保定點網(wǎng)店，占比67%，且收入中的40%為醫(yī)保銷售收入，規(guī)模達到13億元。桐君閣8306家店（直營1306家，加盟7000家）中有2518家醫(yī)保定點藥店。圖表29 2013年銷售額前十名連鎖藥店資料來源：中國藥店，華創(chuàng)證券二、美國藥品郵購巨頭ESI的優(yōu)勢在于價格、用藥管理平臺、倉儲配送能力（一）美國的藥品郵購巨頭承擔(dān)著PBM的功能美國處方藥品中郵購占比達到20%，遠高于中國不到1%的比重。2012年美國處方藥市場規(guī)模有3258億美元，其中郵購市場有657億元。圖表30 美國藥品郵購收入占比（%）資料來源：IMS Health，華創(chuàng)證券美國藥品郵購體量靠前的企業(yè)基本都是規(guī)模較大的藥品福利管理公司（PBM）。美國最大的藥品郵購商是ESI（收購了Medco Health），ESI同時也是美國最大的藥品福利管理公司。CVS收購了Caremark這家藥品福利管理公司后郵購業(yè)務(wù)也才開始快速發(fā)展，繼而成為第二大藥品郵購商。06年CVS郵購藥品的收入僅29億美元，07年成功收購Caremark后郵購收入馬上增至138億美元。圖表31 2011年美國大型藥店按處方藥收入總額排名注：ESI的收入數(shù)據(jù)是收購Medco Health之前的，收購后要把兩個公司數(shù)據(jù)疊加。資料來源： The 201112 Economic Report on Retail and Specialty Pharmacies ，華創(chuàng)證券PBM充當(dāng)著控制醫(yī)保費用的中介角色，在保險機構(gòu)、制藥公司、醫(yī)院和藥房之間進行管理協(xié)調(diào)。美國的醫(yī)療費用已高達兩萬多億美元，相當(dāng)于其GDP總值的17%，PBM是在控制醫(yī)療費用的背景下以市場需求為導(dǎo)向產(chǎn)生的。PBM的盈利來源于保險公司報銷的藥品費用和與制藥企業(yè)談判的藥價之間的差價。作為保險公司的利益代表，PBM一方面會與藥店進行報銷費用的談判，約束藥店的毛利率，甚至將處方中的高價品牌藥用便宜的仿制藥替代；另一方面PBM憑借自己巨大的規(guī)模向制藥企業(yè)要求更多的價格折扣。圖表32 美國藥品流通和報銷制度資料來源：Economic Report on Retail， Mail， and Specialty Pharmacies， Drug Channels Institute，華創(chuàng)證券（二）ESI的競爭優(yōu)勢在于價格、藥品管理平臺、倉儲配送能力為什么前幾大藥品郵購公司都屬于藥品福利管理公司，他們在發(fā)展藥品郵購業(yè)務(wù)上有何優(yōu)勢？下面我們以美國最大的PBM，同時也是最大的藥品郵購公司ESI為例，來分析美國線上售藥的龍頭