【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 三個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)改取得新的更大進(jìn)展。規(guī)劃期內(nèi)優(yōu)先改革的五大領(lǐng)域包括：擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、建立國(guó)家基本藥物制度、發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化、加快公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。圖表24 國(guó)務(wù)院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃優(yōu)先改革的五大領(lǐng)域資料來(lái)源： 國(guó)務(wù)院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，麥肯錫咨詢(xún)，華創(chuàng)證券公立醫(yī)院作為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是醫(yī)療改革最具挑戰(zhàn)性的部分。公立醫(yī)院的改革愿景是構(gòu)建一個(gè)可持續(xù)發(fā)展的、具有成本效益的、高品質(zhì)的公立醫(yī)院體系，其核心是繼續(xù)為一般民眾提供基本醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院的改革過(guò)程中存在四個(gè)核心挑戰(zhàn)：籌資來(lái)源上增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼，降低醫(yī)院對(duì)藥品銷(xiāo)售的依賴(lài)；通過(guò)支付方式的改革形成有效的成本控制機(jī)制；公立醫(yī)院的管理轉(zhuǎn)型上，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)效率的跟蹤形成明確的績(jī)效考核指標(biāo)；再均衡基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院之間的醫(yī)療資源配置。圖表25 公立醫(yī)院改革的核心挑戰(zhàn)資料來(lái)源：國(guó)務(wù)院文件，麥肯錫咨詢(xún)，華創(chuàng)證券目前我國(guó)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)案例中，改變醫(yī)保支付方式、取消藥品加成、提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用并提高醫(yī)務(wù)人員薪酬等改革思路，有利于我國(guó)醫(yī)藥漸進(jìn)式的分離。本文所說(shuō)的醫(yī)藥分離主要指通過(guò)切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品在經(jīng)濟(jì)利益上的聯(lián)系，逐漸讓醫(yī)療服務(wù)與藥事服務(wù)的提供主體分離。北京模式、三明模式作為目前公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)，對(duì)原有醫(yī)院、醫(yī)生在藥品銷(xiāo)售上訴求一致的制度進(jìn)行了改革，讓原有的利益共同體內(nèi)部形成一定的制衡關(guān)系。長(zhǎng)期以來(lái)，藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生構(gòu)成了利益共同體，多用藥對(duì)各方都有利。北京公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)打破了原有的利益格局，醫(yī)院在醫(yī)?？傤~預(yù)付的支付制度下，藥品從醫(yī)院利潤(rùn)來(lái)源變成了成本，醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生不合理用藥的制衡力量。三明模式通過(guò)改變?cè)洪L(zhǎng)的考核指標(biāo)，讓院長(zhǎng)有動(dòng)力控制醫(yī)生濫用藥物的行為。藥品取消加成對(duì)醫(yī)院造成的損失，則通過(guò)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上升來(lái)進(jìn)行彌補(bǔ)。醫(yī)務(wù)人員的薪酬在體系內(nèi)也獲得了較大幅度的提升。我們認(rèn)為醫(yī)藥逐漸分離，改變目前用藥不合理的狀況是大勢(shì)所趨?？陀^說(shuō)目前公立醫(yī)院的試點(diǎn)改革在切斷醫(yī)生與藥品銷(xiāo)售之間的利益上進(jìn)展不大，但是已經(jīng)在開(kāi)始打破原來(lái)鏈條中各主體多用藥、用貴藥的行為模式。降低醫(yī)院對(duì)藥品銷(xiāo)售的依賴(lài)直至破除以藥養(yǎng)醫(yī)，是大勢(shì)所趨。圖表26 公立醫(yī)院改革試點(diǎn)：三明模式、北京模式資料來(lái)源：華創(chuàng)證券四）打通醫(yī)保支付是藥品電商發(fā)展的基礎(chǔ)醫(yī)保藥品主要是一般民眾使用的基本用藥。我國(guó)醫(yī)保藥品種類(lèi)達(dá)2500多個(gè)，其中藥品中醫(yī)保支付比例約占到30%—40%。由于網(wǎng)上藥店并未對(duì)接醫(yī)保，目前藥品并不是網(wǎng)上藥店主要的銷(xiāo)售品類(lèi)。，而同年藥品零售終端市場(chǎng)規(guī)模達(dá)到2000多億元。網(wǎng)上藥店主要的銷(xiāo)售品類(lèi)是未計(jì)入醫(yī)保的品類(lèi)，如醫(yī)療器械占到64%，而藥品僅占到20%不到，其次為成人用品、隱形眼鏡等。圖表27 網(wǎng)上藥店銷(xiāo)售品類(lèi)分布資料來(lái)源：天貓，華創(chuàng)證券規(guī)模領(lǐng)先的網(wǎng)上藥店靠品類(lèi)取勝。中國(guó)醫(yī)藥B2C銷(xiāo)售額前三位主打的正是適合在網(wǎng)上銷(xiāo)售的品類(lèi)。，七樂(lè)康靠成人用品取勝，可得網(wǎng)主力品種為隱形眼鏡。圖表28 2013年中國(guó)醫(yī)藥B2C銷(xiāo)售額前十名資料來(lái)源：中國(guó)藥店醫(yī)藥電商研究中心，華創(chuàng)證券銷(xiāo)售額排名靠前的連鎖藥店，其醫(yī)保定點(diǎn)藥店數(shù)一般都較多。國(guó)大藥房憑借政府背景的優(yōu)勢(shì)，申請(qǐng)各地醫(yī)保定點(diǎn)網(wǎng)店較為便利（年報(bào)未披露具體數(shù)目）。根據(jù)上市公司披露的年報(bào)，一心堂2389家門(mén)店中，1616家是醫(yī)保定點(diǎn)網(wǎng)店，占比67%，且收入中的40%為醫(yī)保銷(xiāo)售收入，規(guī)模達(dá)到13億元。桐君閣8306家店（直營(yíng)1306家，加盟7000家）中有2518家醫(yī)保定點(diǎn)藥店。圖表29 2013年銷(xiāo)售額前十名連鎖藥店資料來(lái)源：中國(guó)藥店，華創(chuàng)證券二、美國(guó)藥品郵購(gòu)巨頭ESI的優(yōu)勢(shì)在于價(jià)格、用藥管理平臺(tái)、倉(cāng)儲(chǔ)配送能力（一）美國(guó)的藥品郵購(gòu)巨頭承擔(dān)著PBM的功能美國(guó)處方藥品中郵購(gòu)占比達(dá)到20%，遠(yuǎn)高于中國(guó)不到1%的比重。2012年美國(guó)處方藥市場(chǎng)規(guī)模有3258億美元，其中郵購(gòu)市場(chǎng)有657億元。圖表30 美國(guó)藥品郵購(gòu)收入占比（%）資料來(lái)源：IMS Health，華創(chuàng)證券美國(guó)藥品郵購(gòu)體量靠前的企業(yè)基本都是規(guī)模較大的藥品福利管理公司（PBM）。美國(guó)最大的藥品郵購(gòu)商是ESI（收購(gòu)了Medco Health），ESI同時(shí)也是美國(guó)最大的藥品福利管理公司。CVS收購(gòu)了Caremark這家藥品福利管理公司后郵購(gòu)業(yè)務(wù)也才開(kāi)始快速發(fā)展，繼而成為第二大藥品郵購(gòu)商。06年CVS郵購(gòu)藥品的收入僅29億美元，07年成功收購(gòu)Caremark后郵購(gòu)收入馬上增至138億美元。圖表31 2011年美國(guó)大型藥店按處方藥收入總額排名注：ESI的收入數(shù)據(jù)是收購(gòu)Medco Health之前的，收購(gòu)后要把兩個(gè)公司數(shù)據(jù)疊加。資料來(lái)源： The 201112 Economic Report on Retail and Specialty Pharmacies ，華創(chuàng)證券PBM充當(dāng)著控制醫(yī)保費(fèi)用的中介角色，在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、制藥公司、醫(yī)院和藥房之間進(jìn)行管理協(xié)調(diào)。美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用已高達(dá)兩萬(wàn)多億美元，相當(dāng)于其GDP總值的17%，PBM是在控制醫(yī)療費(fèi)用的背景下以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向產(chǎn)生的。PBM的盈利來(lái)源于保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)的藥品費(fèi)用和與制藥企業(yè)談判的藥價(jià)之間的差價(jià)。作為保險(xiǎn)公司的利益代表，PBM一方面會(huì)與藥店進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的談判，約束藥店的毛利率，甚至將處方中的高價(jià)品牌藥用便宜的仿制藥替代；另一方面PBM憑借自己巨大的規(guī)模向制藥企業(yè)要求更多的價(jià)格折扣。圖表32 美國(guó)藥品流通和報(bào)銷(xiāo)制度資料來(lái)源：Economic Report on Retail， Mail， and Specialty Pharmacies， Drug Channels Institute，華創(chuàng)證券（二）ESI的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)在于價(jià)格、藥品管理平臺(tái)、倉(cāng)儲(chǔ)配送能力為什么前幾大藥品郵購(gòu)公司都屬于藥品福利管理公司，他們?cè)诎l(fā)展藥品郵購(gòu)業(yè)務(wù)上有何優(yōu)勢(shì)？下面我們以美國(guó)最大的PBM，同時(shí)也是最大的藥品郵購(gòu)公司ESI為例，來(lái)分析美國(guó)線(xiàn)上售藥的龍頭