【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 療的比較 Mayo Clinic 臨床實(shí)驗(yàn)中的時(shí)間延遲時(shí)間與再灌注間的比較 Berger et al: AJC 1994。73:231 到達(dá)導(dǎo)管室 動(dòng)脈導(dǎo)管 插入 動(dòng)脈開通 45 6 27 20 90 開始輸注 90分鐘的輸注 完成 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 PCI rtPA 隨機(jī)化平均時(shí)間 時(shí)間優(yōu)勢(shì) Zigistra et al: Cor Art Dis 1994。5:707 直接 PTCA與溶栓治療的比較（高度選擇中心） 100 80 60 40 20 0 0 6 12 18 24 30 心肌梗死后時(shí)間（月） p n = 301 % 無梗塞復(fù)發(fā)的存活率 直接 PCI（ 95％） SK溶栓治療（ 75％） Zwolle研究結(jié)果： 理想 PCI益處明顯優(yōu)于溶栓治療 GUSTO IIb Investigators, N Engl J Med 1997。 336:1621 藥物再灌注與機(jī)械再灌注的比較（非選擇中心） 0 5 10 15 20 25 30 天數(shù) P= PTCA tPA 94,3% 93% 無事件發(fā)生 的存活率 GUSTO IIb 血管造影補(bǔ)充研究結(jié)果 GUSTO II Studiengruppe, N Engl J Med 1997。 336:1621 100 96 92 88 84 80 0 30 60 90 120 150 180 天數(shù) PTCA tPA % % 藥物再灌注與機(jī)械再灌注的比較 無事件發(fā)生 的存活率 GUSTO IIb 血管造影補(bǔ)充研究結(jié)果非選擇中心直接 PCI優(yōu)勢(shì)不明顯 原 因 搶救網(wǎng)絡(luò)不健全 輸送延誤時(shí)間 搶救環(huán)節(jié)的配合 非選擇中心直接 PCI 提高療效 縮短實(shí)際 PCI與理想 PCI差距 臨床實(shí)際 PCI與理想 PCI有相當(dāng)大差距 下列情況首選溶栓 : ? 不具備 24h急診 PCI條件或不具備轉(zhuǎn)運(yùn)條件者具備24h急診 PCI條件，患者發(fā)病 ≤3h 而且不能及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管治療。 ? 具備 24h急診 PCI條件，但是就診 球囊擴(kuò)張與就診 溶栓時(shí)間相差超過 60min、就診 球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90min。 ? 對(duì)于再梗死的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行血管造影并根據(jù) 情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療，否則給予溶栓治療。 再灌注策略的選擇 (1) 再灌注治療失敗 。 (2) 休克和 (或 )血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 。 (3) 心力衰竭和 (或 )肺水腫 。 (4) 嚴(yán)重心律失常 。 (5) 持續(xù)存在缺血。補(bǔ)救性 PCI對(duì)高?；颊哂幸?， 但仍有風(fēng)險(xiǎn)，低?；颊卟唤ㄗh常規(guī)造影。 溶栓治療后患者出現(xiàn)下列情況為 PCI適應(yīng)癥 Allan Michael Ross, . Professor of Medicine Director, GWUMCCardiovascular Research Gee Washington University Washington, ., USA 遼寧省心血管病醫(yī)院 溶栓和 PTCA互補(bǔ)性 溶栓療法 迅速而且可運(yùn)用于多種情況，但不是總能獲得再灌注成功。首先使用血管成形術(shù)，再通率較高并可直接根據(jù)解剖確定危險(xiǎn)分級(jí)，但常常延遲對(duì)病人的治療。（備臺(tái)及召集技術(shù)人員到位） 。 PACT（急性心梗時(shí)直接 PTCA與 rtPA溶栓聯(lián)合預(yù)計(jì)挽救性 PTCA隨機(jī)試驗(yàn)） 心肌梗塞聯(lián)合治療 聯(lián)合療法是否能經(jīng)常達(dá)到冠狀動(dòng)脈早期再通（到達(dá)導(dǎo)管室前）？ 溶栓劑的應(yīng)用是否降低直接 PTCA的成功率？ 預(yù)定的聯(lián)合方案是否增加導(dǎo)管操作的并發(fā)癥？ 這種治療是否能改善左室功能？ 遼寧省心血管病醫(yī)院 聯(lián)合使用溶栓劑和 PTCA旨在 符合入選條件的急性心?；颊? 阿斯匹林、靜脈肝素 隨機(jī)分組 rtPA（ 302） 重組型組織型纖維溶酶 激活劑 50mg靜脈推注 安慰劑組 (304) 彈丸注射 立即行冠狀動(dòng)脈造影術(shù) TIMI 3 第二次彈丸注射試驗(yàn)用藥 TIMI 0、 2 立即 PTCA 隨訪 57天再行冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 到 TIMI 3級(jí)血流時(shí)間（分鐘） 首次血管造影時(shí)合并血管成形術(shù)者 （ 319例） 與未合并血管成形術(shù)者 （ 141例） TIMI血流達(dá)到 3 級(jí)的 時(shí)間累積頻數(shù)分布 。 遼寧省心血管病醫(yī)院 用 tPA預(yù)先治療病人，如血管未能獲得充分再灌注再用血管成形術(shù)治療梗塞血管，比單純血管成形術(shù)產(chǎn)生明顯的早期開通效益。 早期開通并伴有可測(cè)出的心室功能改善為該試驗(yàn)的主要有效標(biāo)志。 血管成形術(shù)技術(shù)性成功不因存在 tPA而受影響，而且聯(lián)合治療并不增加并發(fā)癥。 遼寧省心血管病醫(yī)院 PACT試驗(yàn)（急性心梗即時(shí)直接 PTCA與 rtPA 溶栓聯(lián)合預(yù)計(jì)挽救性 PTCA隨機(jī)試驗(yàn)） 30天死亡率： 到達(dá)導(dǎo)管室時(shí) IRA已再通者死亡率為 % 需 PTCA以達(dá)到 TIMI 3級(jí)者死亡率為 % 而從未達(dá)到 TIMI 3級(jí)者死亡率為 % 1 年死亡率： 到達(dá)導(dǎo)管室時(shí) IRA已再通者死亡率為 % 需 PTCA以達(dá)到 TIMI 3級(jí)者死亡率為 % 而從未達(dá)到 TIMI 3級(jí)者死亡率為 % 急性心肌梗死藥物溶栓后早期介入治療 國人自己的經(jīng)驗(yàn) 張明，李占全，袁龍，等，急性心肌梗死藥物溶栓后早期介入治療， 介入放射學(xué)雜志， 2022， 12，增刊（ 2）： 4144 張明，急性 ST段抬高型心肌梗死溶栓后 PCI 一個(gè)被重新認(rèn)識(shí)的問題， 心臟病學(xué)實(shí)踐 2022規(guī)范化治療，第 35章： 265275 19992022年， AMI溶栓療法 +立即 PTCA和補(bǔ)救性 PTCA(部分行PCI) 所有患者于發(fā)病癥狀 6小時(shí)內(nèi)接受溶栓 +PCI。 以加速“首次沖擊量方案”于最初 5分鐘給予 1/5劑量的 rtPA20mg，其余量 30分鐘內(nèi)給予（總量 100mg） 。 早期持續(xù)給予靜脈肝素治療；