【正文】 )血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 。補(bǔ)救性 PCI對(duì)高?；颊哂幸?， 但仍有風(fēng)險(xiǎn)，低?；颊卟唤ㄗh常規(guī)造影。 PACT（急性心梗時(shí)直接 PTCA與 rtPA溶栓聯(lián)合預(yù)計(jì)挽救性 PTCA隨機(jī)試驗(yàn)） 心肌梗塞聯(lián)合治療 聯(lián)合療法是否能經(jīng)常達(dá)到冠狀動(dòng)脈早期再通（到達(dá)導(dǎo)管室前）？ 溶栓劑的應(yīng)用是否降低直接 PTCA的成功率？ 預(yù)定的聯(lián)合方案是否增加導(dǎo)管操作的并發(fā)癥？ 這種治療是否能改善左室功能？ 遼寧省心血管病醫(yī)院 聯(lián)合使用溶栓劑和 PTCA旨在 符合入選條件的急性心?；颊? 阿斯匹林、靜脈肝素 隨機(jī)分組 rtPA（ 302） 重組型組織型纖維溶酶 激活劑 50mg靜脈推注 安慰劑組 (304) 彈丸注射 立即行冠狀動(dòng)脈造影術(shù) TIMI 3 第二次彈丸注射試驗(yàn)用藥 TIMI 0、 2 立即 PTCA 隨訪 57天再行冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 到 TIMI 3級(jí)血流時(shí)間（分鐘） 首次血管造影時(shí)合并血管成形術(shù)者 （ 319例） 與未合并血管成形術(shù)者 （ 141例） TIMI血流達(dá)到 3 級(jí)的 時(shí)間累積頻數(shù)分布 。 遼寧省心血管病醫(yī)院 PACT試驗(yàn)（急性心梗即時(shí)直接 PTCA與 rtPA 溶栓聯(lián)合預(yù)計(jì)挽救性 PTCA隨機(jī)試驗(yàn)） 30天死亡率： 到達(dá)導(dǎo)管室時(shí) IRA已再通者死亡率為 % 需 PTCA以達(dá)到 TIMI 3級(jí)者死亡率為 % 而從未達(dá)到 TIMI 3級(jí)者死亡率為 % 1 年死亡率： 到達(dá)導(dǎo)管室時(shí) IRA已再通者死亡率為 % 需 PTCA以達(dá)到 TIMI 3級(jí)者死亡率為 % 而從未達(dá)到 TIMI 3級(jí)者死亡率為 % 急性心肌梗死藥物溶栓后早期介入治療 國人自己的經(jīng)驗(yàn) 張明，李占全，袁龍，等，急性心肌梗死藥物溶栓后早期介入治療， 介入放射學(xué)雜志， 2022， 12，增刊（ 2）： 4144 張明，急性 ST段抬高型心肌梗死溶栓后 PCI 一個(gè)被重新認(rèn)識(shí)的問題， 心臟病學(xué)實(shí)踐 2022規(guī)范化治療，第 35章： 265275 19992022年， AMI溶栓療法 +立即 PTCA和補(bǔ)救性 PTCA(部分行PCI) 所有患者于發(fā)病癥狀 6小時(shí)內(nèi)接受溶栓 +PCI。即刻行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。住院期間左室功能恢復(fù)較好，溶栓對(duì)隨后的立即加快PTCA術(shù)并不增加 PTCA的并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率。360:26 NORDISTEMZ實(shí)驗(yàn) ? 266例（ 18— 75歲）接受溶栓后分 2組，一組即刻轉(zhuǎn)院行溶栓 +PCI，另一組當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療。 急性 ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(shí) (2022年 更新版 ). 冠狀動(dòng)脈閉塞后的心肌壞死 心肌壞死比例 血管閉塞時(shí)間 after: J. Schaper 1987 0%20%40%60%80%100%0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 85 STEMI治療目標(biāo) 恢復(fù)心肌再灌注 盡早、完全、持久 限制梗死面積 保護(hù)左室功能 避免心衰和 心源性休克 解決殘余狹窄 降低死亡率 / 改善預(yù)后 Yusuf S, et al. Circulation. 1990。 瑞替普酶 (reteplase， r PA) 是 tPA的缺失突變體， r PA包含天然組織型纖溶酶原激活劑 ( t PA) 527個(gè)氨基酸中的 355個(gè)氨基酸 ,突變導(dǎo)致 半衰期延長(zhǎng)至 16min， 缺少了與肝臟結(jié)合的受體 ,肝臟代謝的特異性減低 ,其血漿清除時(shí)間延長(zhǎng)至 18 min, 主要特點(diǎn)是半衰期長(zhǎng) ,適合靜脈推注 ,用藥方便 ,減少用藥錯(cuò)誤 ,可用于院前溶栓。 因此，應(yīng)用瑞替普酶靜脈溶栓是 AMI再灌注治療有效實(shí)用的技術(shù)。 溶栓與 PCI 的選擇 無論采取何種再灌注策略， 關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時(shí)間 ，即縮短從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時(shí)間，將增加患者遠(yuǎn)期獲益，大大降低死亡風(fēng)險(xiǎn)！ 時(shí)間就是心??！ PCI延誤與再灌注治療的選擇 ? 具備 24小時(shí)急診 PCI治療條件，但是 就診 球囊擴(kuò)張 與 就診 溶栓 時(shí)間相差超過 1小時(shí) 、就診 球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90分鐘 ，首選溶栓治療。 結(jié) 語 世界上第一朵花在遼寧朝陽綻放 謝 謝 。 ? 基于 “時(shí)間就是心肌” 的原則，以及臨床中存在的 PCI延遲的現(xiàn)實(shí)，對(duì)于 PCI明顯延遲的病人，可以考慮在盡早溶栓治療后，再根據(jù)不同的情況選擇 PCI治療，尤其是高?；颊摺? ? 因此，將藥物治療與介入干預(yù)合二為一的藥物介入干預(yù)策略或許將是未來冠心病救治的大方向，這也是近年來歐美相關(guān)指南所傳遞的重要精髓。 90min冠脈造影通暢率（ ％）高于 rtPA（ ％）。der R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995。對(duì)于不能通過直接 PCI達(dá)到理想再灌注治療的患者， 溶栓治療 仍然是較好的選擇！ ? 即使在歐美國家 ，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的比例相當(dāng)。371. ?1030例初診醫(yī)院不具備導(dǎo)管介入條件的急性心?；颊?，隨機(jī)分為 Tenecteplase溶栓后侵入治療組和傳統(tǒng)治療組， 30天內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)、死亡、再梗死、再缺血、心力衰竭及休克，侵入治療組明顯低于傳統(tǒng)治療組 (%:%). ?兩項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)溶栓后 PCI明顯收益，好于單純保守治療。并和同期進(jìn)行的 88例 AMI直接 PTCA進(jìn)行對(duì)比分析。 早期持續(xù)給予靜脈肝素治療； 以心血管造 影測(cè)定 IRA再通和左室功能 ； 無論血管有無再通， ≥70%狹窄，均行 PCI術(shù)。 早期開通并伴有可測(cè)出的心室功能改善為該試驗(yàn)的主要有效標(biāo)志。首先使用血管成形術(shù)，再通率較高并可直接根據(jù)解剖確定危險(xiǎn)分級(jí)，但常常延遲對(duì)病人的治療。 (4) 嚴(yán)重心律失常 。 ? 對(duì)于再梗死的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行血管造影并根據(jù) 情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療，否則給予溶栓治療。5:707 直接 PTCA與溶栓治療的比較（高度選擇中心） 100 80 60 40 20 0 0 6 12 18 24 30 心肌梗死后時(shí)間（