【正文】 和 心源性休克 解決殘余狹窄 降低死亡率 / 改善預(yù)后 Yusuf S, et al. Circulation. 1990。住院期間左室功能恢復(fù)較好，溶栓對(duì)隨后的立即加快PTCA術(shù)并不增加 PTCA的并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率。 遼寧省心血管病醫(yī)院 PACT試驗(yàn)（急性心梗即時(shí)直接 PTCA與 rtPA 溶栓聯(lián)合預(yù)計(jì)挽救性 PTCA隨機(jī)試驗(yàn)） 30天死亡率： 到達(dá)導(dǎo)管室時(shí) IRA已再通者死亡率為 % 需 PTCA以達(dá)到 TIMI 3級(jí)者死亡率為 % 而從未達(dá)到 TIMI 3級(jí)者死亡率為 % 1 年死亡率： 到達(dá)導(dǎo)管室時(shí) IRA已再通者死亡率為 % 需 PTCA以達(dá)到 TIMI 3級(jí)者死亡率為 % 而從未達(dá)到 TIMI 3級(jí)者死亡率為 % 急性心肌梗死藥物溶栓后早期介入治療 國(guó)人自己的經(jīng)驗(yàn) 張明，李占全，袁龍，等，急性心肌梗死藥物溶栓后早期介入治療， 介入放射學(xué)雜志， 2022， 12，增刊（ 2）： 4144 張明，急性 ST段抬高型心肌梗死溶栓后 PCI 一個(gè)被重新認(rèn)識(shí)的問(wèn)題， 心臟病學(xué)實(shí)踐 2022規(guī)范化治療，第 35章： 265275 19992022年， AMI溶栓療法 +立即 PTCA和補(bǔ)救性 PTCA(部分行PCI) 所有患者于發(fā)病癥狀 6小時(shí)內(nèi)接受溶栓 +PCI。補(bǔ)救性 PCI對(duì)高?；颊哂幸?， 但仍有風(fēng)險(xiǎn)，低?；颊卟唤ㄗh常規(guī)造影。 336:1621 100 96 92 88 84 80 0 30 60 90 120 150 180 天數(shù) PTCA tPA % % 藥物再灌注與機(jī)械再灌注的比較 無(wú)事件發(fā)生 的存活率 GUSTO IIb 血管造影補(bǔ)充研究結(jié)果非選擇中心直接 PCI優(yōu)勢(shì)不明顯 原 因 搶救網(wǎng)絡(luò)不健全 輸送延誤時(shí)間 搶救環(huán)節(jié)的配合 非選擇中心直接 PCI 提高療效 縮短實(shí)際 PCI與理想 PCI差距 臨床實(shí)際 PCI與理想 PCI有相當(dāng)大差距 下列情況首選溶栓 : ? 不具備 24h急診 PCI條件或不具備轉(zhuǎn)運(yùn)條件者具備24h急診 PCI條件，患者發(fā)病 ≤3h 而且不能及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管治療。 胡盛壽院士指出，我國(guó)是長(zhǎng)期處于發(fā)展中的大國(guó)，農(nóng)村人口占到總?cè)丝诘囊话?，因此再灌注治療中?yīng)突出靜脈溶栓這樣的事宜技術(shù)的重要地位。 A、 B兩組主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)均無(wú)差異。 結(jié)果與國(guó)外比較，總的再灌注治療率是 %，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家 70%。 診療經(jīng)過(guò) ESC 2022年 STEMI溶栓指南新觀念 ⑴在癥狀發(fā)作 12小時(shí)之內(nèi)沒(méi)有禁忌癥的患者，如果沒(méi)有有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療 接觸后 120分鐘內(nèi)實(shí)施直接 PCI，建議溶栓治療； ⑵對(duì)于早期（癥狀發(fā)作后 2小時(shí)）就診的大面積和出血低危的患者，如果首次 醫(yī)療接觸到球囊充盈時(shí)間 90分鐘，應(yīng)當(dāng)考慮溶栓治療； ⑶如果可能，應(yīng)當(dāng)在院前啟動(dòng)溶栓治療； ⑷與非特異的纖維蛋白制劑比較，建議優(yōu)先使用特異的纖維蛋白制劑（ 瑞替普酶 rPA、 替奈普酶 TNKtPA和阿替普酶 rtPA）； ⑸必須口服或靜脈給予阿司匹林。世界上第一只鳥(niǎo)從遼寧朝陽(yáng)飛起 還原模型 急性 ST段抬高型心肌梗死溶栓后 PCI 一個(gè)被重新認(rèn)識(shí)的問(wèn)題 張 明 遼寧省金秋醫(yī)院 遼寧省老年病研究院 老年心臟介入治療中心 高齡再發(fā)心肌梗死溶栓后行 冠狀動(dòng)脈介入治療一例 病情簡(jiǎn)介 巴遂忠， 88歲， 10年以上陳舊性心梗，右冠狀動(dòng)脈 100%閉塞，左主干前降支、回旋支均有嚴(yán)重病變。患者可自行床邊活動(dòng)，無(wú)胸悶胸痛、氣短等不適主訴，好轉(zhuǎn)出院 ? 隨訪 6個(gè)月患者無(wú)胸悶胸痛發(fā)作，氣短較治療前減輕，可適量活動(dòng)。從就診后 90分鐘內(nèi)接受PCI治療的僅 37%。亞組分析顯示：次要終點(diǎn)的差異主要是因?yàn)樵侔l(fā)心絞痛 C組顯著高于 A組、 B組，再次血運(yùn)重建 A組、 B組顯著低于 C組。 2022第十六屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議 我國(guó)心肌梗死診療十年沒(méi)有進(jìn)步 醫(yī)療花費(fèi)大幅增加，總再灌注率比例沒(méi)有提高，院內(nèi)死亡率沒(méi)有下降 國(guó)內(nèi)外診療指南均建議：對(duì)于發(fā)病 12小時(shí)內(nèi)抵達(dá)醫(yī)院的患者，應(yīng)在到院后的 30分鐘內(nèi)予以靜脈溶栓，或者 90分鐘內(nèi)予以急診冠脈介入手術(shù)，且若預(yù)計(jì)開(kāi)始適時(shí)介入手術(shù)時(shí)間比溶栓時(shí)間延遲超過(guò) 2小時(shí)者，即應(yīng)選擇靜脈溶栓。 336:1621 藥物再灌注與機(jī)械再灌注的比較（非選擇中心） 0 5 10 15 20 25 30 天數(shù) P= PTCA tPA 94,3% 93% 無(wú)事件發(fā)生 的存活率 GUSTO IIb 血管造影補(bǔ)充研究結(jié)果 GUSTO II Studiengruppe, N Engl J Med 1997。 (5) 持續(xù)存在缺血。 血管成形術(shù)技術(shù)性成功不因存在 tPA而受影響，而且聯(lián)合治療并不增加并發(fā)癥。 遼寧省心血管病醫(yī)院 急性心肌梗死的聯(lián)合治療 到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)T I M I 血流情況62%16%26%20%0%20%40%60%80%100%聯(lián)合治療組 PTCA組TIMI2TIMI3遼寧省心血管病醫(yī)院 聯(lián)合治療組和直接PT CA 組左室功能（兩周內(nèi)超聲法）65585055606570聯(lián)合治療組 PTCA組%EF遼寧省心血管病醫(yī)院 到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)冠狀動(dòng)脈造影血流情況33%28%19%15%0%20%40%60%80%聯(lián)合治療組 PTCA組TIMI2TIMI3遼寧省心血管病醫(yī)院 結(jié)論： 聯(lián)合治療組和直接 PTCA相比，早期再通率高（到達(dá)導(dǎo)管室進(jìn)行造影時(shí)）。國(guó)際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，雖然 PCI治療近年來(lái)增長(zhǎng)迅速，但 仍有接近40%的患者接受溶栓治療 。 第三代溶栓劑 項(xiàng) 目 尿激酶 UK 阿替普酶 rtPA 瑞替普酶 rPA （ 30min） （根