【正文】 第三代溶栓劑 96 藥物介入策略（ Pharmacoinvasive） ? 大量研究事實(shí)與臨床實(shí)踐證實(shí)，單純心血管介入或藥物治療無論多完美，但臨床獲益有限。 遼寧省心血管病醫(yī)院 國(guó)人應(yīng)用 rtPA臨床研究及半量應(yīng)用 國(guó)人使用 rtPA臨床經(jīng)驗(yàn)及 半量使用 rtPA臨床研究 TUCC研究 ? 評(píng)估在中國(guó)人群中減量 rtPA治療較標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療使治療后 90分鐘梗塞相關(guān)動(dòng)脈的開放率（ TIMI23級(jí)血流） ? 342例患者（ 169例使用 rtPA， 173例使用尿激酶） ? 年齡 70歲 ? 急性心梗自癥狀首發(fā)時(shí)間： ≤12小時(shí) ? rtPA組，使用 rtPA 8 mg靜推，而后 42 mg靜滴 90分鐘 ? 尿激酶組，使用尿激酶 MU靜滴 30分鐘 ? 乙酰水楊酸 300 mg，立即或于第一周使用，而后 50 mg/天；普通肝素 5000 U，靜推，劑量調(diào)整至使活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間維持于對(duì)照值的 TUCC研究 到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)T I M I 血流情況28%48%31%25%0%20%40%60%80%100%rtPA組 尿激酶組TIMI2TIMI3TUCC研究 ? 研究結(jié)果 ? rtPA治療組和尿激酶治療組患者梗塞動(dòng)脈開通率升高（ p ）， TIMI3級(jí)血流的比例升高（ p ） ? 中國(guó)人群中減量 rtPA治療較標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療使治療后 90分鐘梗塞相關(guān)動(dòng)脈的開放率（TIMI23級(jí)血流）可提升 20％ 關(guān)于易化 PCI的概念和臨床應(yīng)用 爭(zhēng)論與探討 轉(zhuǎn)運(yùn)做直接 PCI： 適合再灌注治療的 STEMI 患者 ? 不再使用“易化 PCI” 和“補(bǔ)救 PCI”術(shù)語 ? 新版指南的新試驗(yàn) : ? CARESSinAMI ? TRANSFERAMI ? 高危的定義 有下述 1項(xiàng)以上高危特征 : ? 廣泛 ST段抬高 ? 新發(fā) LBBB ? 既往 MI ? Killip分級(jí) 2, 或 ? 下壁梗死 EF35% ?600例急性心肌梗塞隨機(jī)分為溶栓轉(zhuǎn)運(yùn)組和溶栓組，溶栓轉(zhuǎn)運(yùn)組給予半量的 rPA，立即轉(zhuǎn)運(yùn)行 PCI，與溶栓后保守治療比較：死亡、再梗、頑固性心絞痛顯著降低 (%:%),住院天數(shù)明顯減少(7:11). CARESS研究 CARESSINAMI:有效性和安全性 ?主要結(jié)果 (30天全因死亡 +再次 MI ) ?30天嚴(yán)重出血 (% vs %, p=) 或卒中 (% vs %, p=)無差異 % % HR= () Di Mario et al. Lancet 2022。 溶栓治療后患者出現(xiàn)下列情況為 PCI適應(yīng)癥 Allan Michael Ross, . Professor of Medicine Director, GWUMCCardiovascular Research Gee Washington University Washington, ., USA 遼寧省心血管病醫(yī)院 溶栓和 PTCA互補(bǔ)性 溶栓療法 迅速而且可運(yùn)用于多種情況，但不是總能獲得再灌注成功。無論是城市醫(yī)院還是縣級(jí)醫(yī)院都應(yīng)高度重視改善院內(nèi)靜脈溶栓的治療率、及時(shí)率、和正確率，醫(yī)療資源配置好的大醫(yī)院不能因?qū)嵤┘痹\冠脈介入而忽視靜脈溶栓的重要性。 結(jié) 果 在美國(guó) 2022年第 58屆 ACC會(huì)議上，中國(guó)工程院院士張運(yùn)教授，報(bào)告了由他牽頭進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床研究 —— 中國(guó) ST段抬高的急性心肌梗死患者直接 PCI、易化 PCI和溶栓治療的有效性及安全性對(duì)比研究。第三次心梗發(fā)作，凌晨 3點(diǎn)送到遼寧省金秋醫(yī)院心血管病急診中心，使用第三代溶栓藥瑞替普酶，溶栓后病情略有緩解，現(xiàn)已成為國(guó)內(nèi)急診溶栓中，唯一年齡最高的患者。在調(diào)查中，按照指南推薦，從發(fā)病到就診 30分鐘內(nèi)溶栓治療僅為 %。 2022第十六屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議 我國(guó)心肌梗死診療十年沒有進(jìn)步 醫(yī)療花費(fèi)大幅增加，總再灌注率比例沒有提高，院內(nèi)死亡率沒有下降 20222022溶栓 縣級(jí)醫(yī)院 城市醫(yī)院 尿激酶 90% 68% 阿替普酶 % % 瑞替普酶 % % 十年間我國(guó)尿激酶溶栓的比例為 80%，城市醫(yī)院 68%，縣級(jí)醫(yī)院 90%，是我國(guó)使用最廣泛的溶栓藥物，但尿激酶缺乏改善病死率等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，改善預(yù)后證據(jù)確切的鏈激酶使用比例卻僅為 9%，而城市醫(yī)院使用價(jià)格較高的溶栓藥物阿替普酶是 %，高于縣級(jí)醫(yī)院一倍。 (4) 嚴(yán)重心律失常 。并和同期進(jìn)行的 88例 AMI直接 PTCA進(jìn)行對(duì)比分析。 90min冠脈造影通暢率（ ％）高于 rtPA（ ％）。 溶栓與 PCI 的選擇 無論采取何種再灌注策略， 關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時(shí)間 ，即縮短從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時(shí)間，將增加患者遠(yuǎn)期獲益，大大降低死亡風(fēng)險(xiǎn)！ 時(shí)間就是心??！ PCI延誤與再灌注治療的選擇 ? 具備 24小時(shí)急診 PCI治療條件，但是 就診 球囊擴(kuò)張 與 就診 溶栓 時(shí)間相差超過 1小時(shí) 、就診 球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90分鐘 ，首選溶栓治療。360:26 NORDISTEMZ實(shí)驗(yàn) ? 266例（ 18— 75歲）接受溶栓后分 2組，一組即刻轉(zhuǎn)院行溶栓 +PCI，另一組當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療。 PACT（急性心梗時(shí)直接 PTCA與 rtPA溶栓聯(lián)合預(yù)計(jì)挽救性 PTCA隨機(jī)試驗(yàn)） 心肌梗塞聯(lián)合治療 聯(lián)合療法是否能經(jīng)常達(dá)到冠狀動(dòng)脈早期再通（到達(dá)導(dǎo)管室前）？ 溶栓劑的應(yīng)用是否降低直接 PTCA的成功率？ 預(yù)定的聯(lián)合方案是否增加導(dǎo)管操作的并發(fā)癥？ 這種治療是否能改善左室功能？ 遼寧省心血管病醫(yī)院 聯(lián)合使用溶栓劑和 PTCA旨在 符合入選條件的急性心?；颊? 阿斯匹林、靜脈肝素 隨機(jī)分組 rtPA（ 302） 重組型組織型纖維溶酶 激活劑 50mg靜脈推注 安慰劑組 (304) 彈丸注射 立即行冠狀動(dòng)脈造影術(shù) TIMI 3 第二次彈丸注射試驗(yàn)用藥 TIMI 0、 2 立即 PTCA 隨訪 57天再行冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 到 TIMI 3級(jí)血流時(shí)間（分鐘） 首次血管造影時(shí)合并血管成形術(shù)者 （ 319例） 與未合并血管成形術(shù)者 （ 141例） TIMI血流達(dá)到 3 級(jí)的 時(shí)間累積頻數(shù)分布 。 95% CI 治療開始時(shí)間 院前治療 較好 院前治療 較差 N 溶栓治療 分鐘 AMI溶栓治療和 PCI