【正文】 療概況 20222022年歐洲 30個國家 STEMI再灌注治療 16個歐盟國家 直接 PCI為首要再灌注 8個歐盟國家 靜脈溶栓為首要再灌注 美國對 STEMI治療 PCI85% 溶栓 9% PCI+溶栓 6% 英國對 STEMI治療 急診 PCI24% 溶栓 55% 總再灌注率 79% 我國城市醫(yī)院同類人群中靜脈溶栓使用率僅為英國的 1/6（摘自北京阜外醫(yī)院胡盛壽院士的報(bào)告） 轉(zhuǎn)運(yùn)做直接 PCI 新增 ? 建立 STEMI急救系統(tǒng)（ EMS， STEMI 轉(zhuǎn)診中心 和 STEMI接受中心 )(IC) STEMI急救系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn) : ? 院前識別與啟動 (IC) ? 轉(zhuǎn)診到 STEMI接受中心的方案 (IC) ? 已經(jīng)到達(dá) STEMI 轉(zhuǎn)診中心并且有直接 PCI適應(yīng)證和（或）不適合溶栓和（或）心源性休克患者的轉(zhuǎn)診方案 (IC) 新增 轉(zhuǎn)運(yùn)做直接 PCI ?可以將在不能做 PCI的醫(yī)院接受溶栓治療的高危患者轉(zhuǎn)運(yùn)到能做 PCI的醫(yī)院 (IIaB). 新增 ?在轉(zhuǎn)運(yùn)之前和之中應(yīng)當(dāng)啟動抗栓治療（抗凝 +抗血小板） (IIaB). 新增 修訂 ?可以將在不能做 PCI的醫(yī)院接受溶栓治療的非高?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)到能做 PCI的醫(yī)院 （ IIbC） 轉(zhuǎn)運(yùn)做直接 PCI的路徑 適合再灌注的 STEMI患者 就診于有 PCI能力的醫(yī)院 就診于沒有 PCI能力的醫(yī)院 送導(dǎo)管室做直接 PCI (IA) 轉(zhuǎn)運(yùn)做直接 PCI (IA) 即刻溶栓治療 (1A) 抗凝 +抗血小板治療 診斷性血管造影 藥物治療 PCI CABG 非高危 可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI醫(yī)院 (IIbC)，尤其是仍然有缺血癥狀和懷疑再灌注失敗者 高危 可轉(zhuǎn)運(yùn)到 PCI醫(yī)院做早期血管造影和 PCI或 CABG (IIaB) 在 PCI醫(yī)院評估診斷性血管造影的時(shí)機(jī) 中國 ST段抬高急性冠狀動脈綜合癥 診療現(xiàn)況調(diào)查 國內(nèi)做了一個調(diào)查： 33家三甲醫(yī)院， 32家二甲醫(yī)院，共 65家醫(yī)院。 結(jié) 果 在美國 2022年第 58屆 ACC會議上，中國工程院院士張運(yùn)教授，報(bào)告了由他牽頭進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床研究 —— 中國 ST段抬高的急性心肌梗死患者直接 PCI、易化 PCI和溶栓治療的有效性及安全性對比研究。 結(jié) 果 對國人 STEMI患者，直接 PCI和易化 PCI均優(yōu)于靜脈溶栓治療，如 D2B時(shí)間超過 90min時(shí)，實(shí)施易化PCI與直接 PCI等效。無論是城市醫(yī)院還是縣級醫(yī)院都應(yīng)高度重視改善院內(nèi)靜脈溶栓的治療率、及時(shí)率、和正確率，醫(yī)療資源配置好的大醫(yī)院不能因?qū)嵤┘痹\冠脈介入而忽視靜脈溶栓的重要性。 ? 具備 24h急診 PCI條件，但是就診 球囊擴(kuò)張與就診 溶栓時(shí)間相差超過 60min、就診 球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90min。 溶栓治療后患者出現(xiàn)下列情況為 PCI適應(yīng)癥 Allan Michael Ross, . Professor of Medicine Director, GWUMCCardiovascular Research Gee Washington University Washington, ., USA 遼寧省心血管病醫(yī)院 溶栓和 PTCA互補(bǔ)性 溶栓療法 迅速而且可運(yùn)用于多種情況，但不是總能獲得再灌注成功。 以加速“首次沖擊量方案”于最初 5分鐘給予 1/5劑量的 rtPA20mg，其余量 30分鐘內(nèi)給予（總量 100mg） 。 遼寧省心血管病醫(yī)院 國人應(yīng)用 rtPA臨床研究及半量應(yīng)用 國人使用 rtPA臨床經(jīng)驗(yàn)及 半量使用 rtPA臨床研究 TUCC研究 ? 評估在中國人群中減量 rtPA治療較標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療使治療后 90分鐘梗塞相關(guān)動脈的開放率（ TIMI23級血流） ? 342例患者（ 169例使用 rtPA， 173例使用尿激酶） ? 年齡 70歲 ? 急性心梗自癥狀首發(fā)時(shí)間： ≤12小時(shí) ? rtPA組，使用 rtPA 8 mg靜推，而后 42 mg靜滴 90分鐘 ? 尿激酶組，使用尿激酶 MU靜滴 30分鐘 ? 乙酰水楊酸 300 mg，立即或于第一周使用，而后 50 mg/天；普通肝素 5000 U，靜推，劑量調(diào)整至使活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間維持于對照值的 TUCC研究 到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)T I M I 血流情況28%48%31%25%0%20%40%60%80%100%rtPA組 尿激酶組TIMI2TIMI3TUCC研究 ? 研究結(jié)果 ? rtPA治療組和尿激酶治療組患者梗塞動脈開通率升高（ p ）， TIMI3級血流的比例升高（ p ） ? 中國人群中減量 rtPA治療較標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療使治療后 90分鐘梗塞相關(guān)動脈的開放率（TIMI23級血流）可提升 20％ 關(guān)于易化 PCI的概念和臨床應(yīng)用 爭論與探討 轉(zhuǎn)運(yùn)做直接 PCI： 適合再灌注治療的 STEMI 患者 ? 不再使用“易化 PCI” 和“補(bǔ)救 PCI”術(shù)語 ? 新版指南的新試驗(yàn) : ? CARESSinAMI ? TRANSFERAMI ? 高危的定義 有下述 1項(xiàng)以上高危特征 : ? 廣泛 ST段抬高 ? 新發(fā) LBBB ? 既往 MI ? Killip分級 2, 或 ? 下壁梗死 EF35% ?600例急性心肌梗塞隨機(jī)分為溶栓轉(zhuǎn)運(yùn)組和溶栓組，溶栓轉(zhuǎn)運(yùn)組給予半量的 rPA，立即轉(zhuǎn)運(yùn)行 PCI，與溶栓后保守治療比較：死亡、再梗、頑固性心絞痛顯著降低 (%:%),住院天數(shù)明顯減少(7:11). CARESS研究 CARESSINAMI:有效性和安全性 ?主要結(jié)果 (30天全因死亡 +再次 MI ) ?30天嚴(yán)重出血 (% vs %, p=) 或卒中 (% vs %, p=)無差異 % % HR= () Di Mario et al. Lancet 2022。82(suppl II):II117II134. Schr246。 第三代溶栓劑 96 藥物介入策略（ Pharmacoinvasive） ? 大量研究事實(shí)與臨床實(shí)踐證實(shí)，單純心血管介入或藥物治療無論多完美，但臨床獲益有