【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 癥狀：記錄伴隨癥狀的特點(diǎn)及其與主癥的關(guān)系（4）疾病發(fā)展變化情況：入院前診治經(jīng)過(guò)，要按時(shí)間順序詳細(xì)記錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受過(guò)的主要藥物治療。（包括藥物名稱、用量、用法、效果）診斷名稱應(yīng)加引號(hào)。入院前檢查治療情況要求簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出（5）結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)，記錄目前情況（6）與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄8分內(nèi)容不完整，每缺一項(xiàng)扣2分與主訴不一致扣2分缺乏條理性扣2分記錄內(nèi)容欠準(zhǔn)確扣2分記錄錯(cuò)誤不得分檢查內(nèi)容質(zhì)量要求應(yīng)得分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)住院記錄既往史既往健康狀況，患病情況，傳染病、地方病、職業(yè)病與接觸史，手術(shù)、外傷、中毒、輸血、食物或藥物過(guò)敏史等2分，個(gè)人史記錄出生地、長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。1分，婚育史月經(jīng)史記錄婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性詳細(xì)記錄經(jīng)、帶、胎產(chǎn)史及生育等情況。1分，家族史記錄父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。1分，中醫(yī)望、聞、切診記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。2分，體格檢查記錄系統(tǒng)條理。無(wú)遺漏重要體征。無(wú)遺漏與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征。4分記錄不準(zhǔn)確每處扣1分遺漏重要體征、相關(guān)陰體征及檢查結(jié)果每處扣1分缺乏條理性扣1分?？魄闆r根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。1分，輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄入院時(shí)已獲得的重要檢查結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)1分無(wú)記錄不得分初步診斷根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析作出診斷。包括中、西醫(yī)雙重診斷。修正、確定、補(bǔ)充診斷，寫(xiě)在原診斷的旁邊，并簽上姓名及診斷日期診斷規(guī)范完整，初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。4分診斷錯(cuò)誤不得分診斷不規(guī)范扣1分修正、確定、補(bǔ)充診斷未記錄扣1分檢查內(nèi)容質(zhì)量要求應(yīng)得分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)病程記錄首次病程記錄項(xiàng)目齊全完整，依據(jù)充分、完整；與病例臨床資料一致；：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 （診斷依據(jù)及鑒別診斷）： 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。 ：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。診療計(jì)劃要有針對(duì)性，符合病情、理法方藥一致。2分4分4分2分項(xiàng)目不完整，依據(jù)不充分，扣1分；與病例臨床資料不一致，扣1分未能全面反映病例特點(diǎn)扣1分診斷依據(jù)和鑒別診斷不全扣1分中西醫(yī)診斷不準(zhǔn)確扣2分診療計(jì)劃不具體、不符合病情扣1分日常病程記錄（1）對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書(shū)寫(xiě)時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。（2）記錄生命體征、四診所見(jiàn)、病情變化、治療效果；新開(kāi)醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)；治法、方藥變化需隨時(shí)記錄，并作出分析（3）對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（4）對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。（5）對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。（6）各項(xiàng)檢查的回報(bào)結(jié)果，以及前后對(duì)比變化及其分析等（3）原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說(shuō)明理由28分檢查全部病程記錄，綜合評(píng)價(jià)應(yīng)記錄未記錄或記錄不全每處扣2分新開(kāi)醫(yī)囑或停止醫(yī)囑未記錄，每處扣3分使用中成藥不辨證、理法方藥不一致或更改方藥未說(shuō)明理由，每處扣2分不合理用藥每處扣3分未按時(shí)記病程記錄，每處扣2分重要檢查結(jié)果回報(bào)未分析每處扣2分對(duì)病情變化無(wú)中醫(yī)分析內(nèi)容，更改治療法則及方藥，無(wú)相應(yīng)病情及證候變化記錄者，扣8分使用西藥及更換藥物，無(wú)明確指征及依據(jù)，每處扣10分檢查內(nèi)容質(zhì)量要求應(yīng)得分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)病程記錄其他記錄（1）有創(chuàng)診療操作應(yīng)記錄檢查的目的、檢查經(jīng)過(guò)、檢查后患者的反應(yīng)并交代應(yīng)注意的事項(xiàng)，必要時(shí)檢查前須由患者或家屬簽署同意書(shū)（2）會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄及各種醫(yī)療總結(jié)性記錄（包括階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪示記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、出院記錄、死亡記錄、搶救記錄等）符合要求4分該記錄不記錄，少一次扣2分記錄內(nèi)容不完整、不準(zhǔn)確扣1分上級(jí)醫(yī)師查房（1）新入院患者一周內(nèi)必須查房，及時(shí)指導(dǎo)本病區(qū)危重、疑難病患者的診斷與治療（2）其查房?jī)?nèi)容要突出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)進(jìn)展及國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)新發(fā)展，反映個(gè)人學(xué)術(shù)特色和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。檢查責(zé)任醫(yī)師的工作（3）查房時(shí)要查看病案的書(shū)寫(xiě)情況（4）對(duì)危重疑難病患者的轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院要查房并提出意見(jiàn)14分未按要求查房少一次扣4分查房中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容扣3分指導(dǎo)作用不明顯扣2分對(duì)急危重疑難患者查房未體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)進(jìn)展及國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)新進(jìn)展扣3分未及時(shí)糾正病案中的診療缺陷扣3分診療措施錯(cuò)誤或無(wú)具體診療意見(jiàn)不得分其他（1）各種檢查報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，檢查報(bào)告無(wú)丟失，按順序粘貼（2）住院記錄應(yīng)有助理責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任醫(yī)師的簽名（3）醫(yī)師簽名應(yīng)清晰易認(rèn)（4）卷面整潔，無(wú)刀刮涂改（5）病案各項(xiàng)記錄按順序排列裝訂（6）正確使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)（7）及時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)、麻醉、輸血治療同意書(shū)及各種溝通記錄（特殊檢查、特殊用藥、特殊處理及與患者家屬的談話內(nèi)容）（8）入路徑者要附有路徑表單。10分報(bào)告單粘貼不規(guī)范或丟失，醫(yī)師簽名遺漏或不規(guī)范每處扣1分順序排列錯(cuò)誤，專業(yè)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，未按要求書(shū)寫(xiě)手術(shù)、麻醉、輸血治療同意書(shū)及各種溝通記錄（特殊檢查、特殊用藥、特殊處理及與患者家屬的談話內(nèi)容），未附路徑表單，每季度組織一次病例大討論，具體時(shí)間安排如下表。2012年“病例大討論”活動(dòng)科室安排時(shí)間科室2012年3月內(nèi)、科2012年6月外 科2012年9月婦產(chǎn)科科2012年12月兒 科二、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提升中醫(yī)藥服務(wù)水平。加強(qiáng)管