全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第四周期考核標(biāo)準(zhǔn)docxdocx(編輯修改稿)
2025-08-13 17:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 與改進(jìn)活動（二）考核要點：定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%。有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%。（三）評價說明：符合13條為C；否則為D。符合14條為B。符合15條為A。第十三條 病歷（案）管理（一）考核內(nèi)容：采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（二）考核要點：對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。（三）評價說明：符合15條為C；否則為D。符合16條為B。符合17條為A?；颊甙踩谑臈l 查對制度（一）考核內(nèi)容：在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對患者實施正確的操作。完善關(guān)鍵流程的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（二）考核要點：有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度（三查:操作前查、操作時查、操作后查；七對：查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對方法）。對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者，推廣使用“腕帶”識別患者身份。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?？剖矣修D(zhuǎn)科交接登記。患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。（三）評價說明：符合14條為C；否則為D。符合16條為B。符合17條為A。第十五條 手術(shù)安全核查制度（一）考核內(nèi)容：有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（二）考核要點：有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)安全核查項目填寫完整。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。（三）評價說明：符合14條為C；否則為D。符合15條為B。符合16條為A。第十六條 妥善處理醫(yī)療安全事件（一）考核內(nèi)容：有主動報告醫(yī)療安全事件的制度與工作流程。（二）考核要點：有醫(yī)療安全事件的報告制度與流程。有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全事件。醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全事件，并向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報。對醫(yī)療安全事件有分析，采取防范措施。建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全事件直垠系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。（三）評價說明：符合14條為C；否則為D。符合15條為B。符合16條為A。診療流程第十七條 預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣級以上醫(yī)院為必選）（一）考核內(nèi)容：實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。（二）考核要點：醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場預(yù)約等。有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程及信息化預(yù)約管理平臺。有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。（三）評價說明：符合16條為C；否則為D。符合17條為B。符合18條為A。第十八條 門診
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