【文章內(nèi)容簡介】 （見“肺心病癥狀”）。全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的癥狀同時(shí)存在。【體征】左心衰竭 肺部濕啰音、心臟增大，心率增快，心尖部聞及舒張期奔馬律、發(fā)紺、哮鳴音、交替脈、脈壓減小等。右心衰竭 見“肺心病體征”。全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的體征同時(shí)存在?！拘墓δ芊旨墶? I級：病人有心臟病，但體力活動不受限。II級：體力活動輕度受限。III級：體力活動明顯受限。IV級：病人不能從事任何體力活動?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】影像學(xué)檢查 胸部X線——心影擴(kuò)大超聲心動圖——顯示心腔增大放射性核素、磁共振顯像——心影擴(kuò)大、心腔增大創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 可以有心排血量（CO）減少，肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）、肺動脈壓、左室壓、右室壓、左房壓、右房壓增加等情況。心電圖 可見左心室、右心室肥厚的心電圖圖形?！驹\斷要點(diǎn)】呼吸困難、咳嗽、咳痰、有時(shí)咯血，低心排血量癥狀。心率快、左心大，雙肺底可聞及濕啰音，且隨體位改變。消化道癥狀頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝大、右心大、下垂處水腫肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血右心衰竭左心衰竭【治療要點(diǎn)】 一般治療 治療原發(fā)病、誘因、改變生活方式等。藥物治療 ▲增加心肌收縮力——洋地黃類藥物、非洋地黃類正性肌力藥▲減輕心臟負(fù)荷——利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低交感神經(jīng)的興奮性和提高心肌細(xì)胞β受體密度▲改善心室重構(gòu)▲改善心肌能量代謝【護(hù)理診斷/問題】1．氣體交換受損　與肺瘀血有關(guān)。2．體液過多　與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。3．活動無耐力　與心排血量降低有關(guān)。4．焦慮　與病程漫長及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。【護(hù)理措施】 按心功能分級護(hù)理。減輕心臟負(fù)荷 適當(dāng)休息、調(diào)整飲食、保持大便通暢、減輕焦慮。病情觀察。緩解呼吸困難 適宜體位、吸氧。水腫的護(hù)理 休息、低鹽飲食、控制液體入量、病情觀察、皮膚護(hù)理。洋地黃類藥應(yīng)用的護(hù)理 （1）觀察洋地黃毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、視覺異常、心律失常。（2）使用洋地黃類藥物的護(hù)理：解釋、觀察、準(zhǔn)確用藥、慎重靜脈注射。（3）洋地黃類藥物中毒誘因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；肝、腎功能不全；正在使用胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥。（4）協(xié)助處理洋地黃類藥物中毒：首先立即停用洋地黃；有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑；糾正心律失常。其他藥物護(hù)理 【健康教育】 疾病知識指導(dǎo)、活動與休息指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、學(xué)會自我監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)、定期門診隨訪、告訴病人本病預(yù)后及如何預(yù)防感染、心律失常、治療不當(dāng)、循環(huán)血容量增加或銳減、身心過勞、妊娠、分娩等誘因。急性左心衰竭【病例】護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、緊張恐懼、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。護(hù)理診斷/問題：①氣體交換受損　與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。②清理呼吸道無效　與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。③心排血量減少　與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。④恐懼　與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：心源性休克。【癥狀】 病人突發(fā)極度呼吸困難，常被迫采取端坐位，呼吸頻率可達(dá)30～40次/min，表情恐懼，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，煩躁不安，可有瀕死感覺；同時(shí)頻繁的咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰?！倔w征】 兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，可聞及舒張期奔馬律。【實(shí)驗(yàn)室檢查】 X線檢查——雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影，重度肺水腫可見大片絨毛狀陰影動脈血液氣體分析——異常血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)——異常【診斷要點(diǎn)】 突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰；端坐位，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音?！局委熞c(diǎn)】 ▲減少靜脈回流▲吸氧▲給藥——鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、利尿、解除支氣管痙攣、糖皮質(zhì)激素【護(hù)理診斷/問題】1．氣體交換受損　與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。2．清理呼吸道無效　與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。3．心排血量減少　與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。4．恐懼　與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：心源性休克?！咀o(hù)理措施】體位　坐位或半坐位，兩腿下垂。配合搶救 立即吸氧、迅速建立靜脈通路、進(jìn)行監(jiān)護(hù)、必要時(shí)止血帶結(jié)扎四肢和靜脈放血。用藥護(hù)理 用嗎啡或哌替啶、利尿劑、強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張藥、氨茶堿的護(hù)理。病情觀察?！⌒睦碜o(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】 教育如何避免急性心臟后負(fù)荷增加、急性容量負(fù)荷過重等誘因。心絞痛【病例】病人，女，55歲。發(fā)作性胸痛半年，每當(dāng)急走或騎自行車上坡時(shí)感覺左胸壓榨樣疼痛，停止幾分鐘后緩解，作冠狀動脈造影示冠狀動脈有狹窄，初步診斷為心絞痛。病人平時(shí)喜高鹽、高脂飲食，睡眠時(shí)間較少，且很擔(dān)心自己會發(fā)生心肌梗死。護(hù)理診斷/問題:①疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。②活動無耐力 與心肌氧的供需失衡有關(guān)。③焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。④知識缺乏 缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識。⑤潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死?！景Y狀】 疼痛部位 為突然發(fā)生的胸骨體上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。疼痛性質(zhì) 典型的表現(xiàn)為壓榨樣、發(fā)悶、窒息感或緊縮感。疼痛誘因 體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速或過緩、血壓過高或過低、休克等。疼痛持續(xù)時(shí)間 一般持續(xù)3～5分鐘，很少超過15分鐘。疼痛緩解方式 一般經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后3～5分鐘可緩解。 【體征】 平時(shí)無異常體征，發(fā)作時(shí)常心率增快、血壓升高、皮膚濕冷?！痉中汀? ▲勞累性心絞痛——包括穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛▲自發(fā)性心絞痛——包括臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛▲混合性心絞痛【實(shí)驗(yàn)室檢查】 心電圖檢查——非發(fā)作時(shí)無特殊改變冠狀動脈造影、放射性核素檢查、超聲檢查——均提示冠狀動脈異?！驹\斷要點(diǎn)】 有冠心病的易患因素，典型的心絞痛發(fā)作史；必要時(shí)結(jié)合心電圖檢查、放射性核素檢查和冠狀動脈造影結(jié)果。【治療要點(diǎn)】 ▲一般治療▲藥物治療——硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、抑制血小板聚集藥物、中藥治療、低分子右旋糖酐▲冠狀動脈介入治療 【護(hù)理診斷/問題】1．疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2．活動無耐力 與心肌氧的供需失衡有關(guān)。3．焦慮 與心絞痛發(fā)作時(shí)瀕死感，心絞痛反復(fù)發(fā)作，影響工作、生活，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。4．知識缺乏 缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識。5．潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死?！咀o(hù)理措施】1．一般護(hù)理 休息和活動、飲食護(hù)理、心理護(hù)理。2．病情觀察。3．用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥、觀察藥物的不良反應(yīng)。4．其他治療的護(hù)理 對需要介入治療的病人，應(yīng)積極作好準(zhǔn)備并配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】 指導(dǎo)病人正確認(rèn)識疾病，防治冠心病的易患因素，避免體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速、過緩、血壓過高、過低等心絞痛誘因，告知病人用藥知識及心梗先兆的應(yīng)急處理方法。急性心肌梗死【病例】病人，男，57歲，既往有長期吸煙、飲酒、高脂飲食史。有心絞痛史3年，近2周來發(fā)作頻繁，每次發(fā)作疼痛程度較前加重。晚8點(diǎn)飽餐后看足球比賽，突感左胸劇烈壓榨樣疼痛，并向左肩、左上肢內(nèi)側(cè)放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛無緩解，并持續(xù)約1小時(shí)，急診入院。心電圖檢查示：V1～V5導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步診斷該病人為急性廣泛前壁心肌梗死。護(hù)理診斷/問題：①疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。②生活自理能力下降 與需要臥床休息有關(guān)。③活動無耐力 與氧的供需失衡有關(guān)。④有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動少、排便方式改變等有關(guān)。⑤恐懼 與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。⑥焦慮 與擔(dān)心再次梗死，對自身疾病不了解有關(guān)。⑦潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死?！景Y狀】 ▲疼痛——為突然發(fā)作的胸骨后難忍的壓榨樣、窒息樣或燒灼樣疼痛，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。服用硝酸甘油無效▲發(fā)熱▲消化道癥狀▲心律失?！脱獕夯蛐菘恕牧λソ摺倔w征】 心臟體征無特異性?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】心電圖 （1）特征性改變：T波倒置、ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的病理性Q波。（2）動態(tài)演變：早期、急性期、近期、陳舊期典型變化：早期近期陳舊期急性期（3）病灶定位 心肌梗死部位心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)心肌梗死部位心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)前間壁V1～V3高側(cè)壁Ⅰ、aVL前側(cè)壁V５～V７下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF廣泛前壁V1～V５正后壁V7～V8血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定 （1）血肌鈣蛋白測定 發(fā)病3h后增高，至少持續(xù)7h。（2）血清心肌酶升高：肌酸磷酸激酶(CPK)開始升高時(shí)間最早（起病后5～8h），消失最早；乳酸脫氫酶（LDH）開始升高時(shí)間最遲，消失最遲（起病后1～2w）；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高、消失時(shí)間居中?！驹\斷要點(diǎn)】 典型的臨床表現(xiàn)；特征性心電圖改變；血肌鈣蛋白、血清酶測定?！局委熞c(diǎn)】 監(jiān)護(hù)和一般治療 見本病護(hù)理措施。對癥處理 鎮(zhèn)靜、止痛、消除心律失常、控制休克、治療心力衰竭。 再灌注心肌 PTCA、溶栓治療。其他治療 抗凝療法、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、極化液?；謴?fù)期處理 長期口服阿司匹林、潘生丁等?！咀o(hù)理診斷/問題】1．疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 2．生活自理能力下降 與需要臥床休息有關(guān)。3．活動無耐力 與氧的供需失衡有關(guān)。 4．有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動少、排便方式改變等有關(guān)。 5．恐懼 與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。 6．焦慮 與擔(dān)心再次梗死，對自身疾病不了解有關(guān)。7．潛在并發(fā)癥：猝死?！咀o(hù)理措施】 監(jiān)護(hù)和一般護(hù)理（1）休息：絕對臥床休息1～3天，若3天后無并發(fā)癥可鼓勵病人在床上作肢體活動，防止下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步離床，室內(nèi)緩慢走動。（2）吸氧：一般為2～4L/min持續(xù)吸入。（3）監(jiān)護(hù)：將病人安排于單人搶救室或冠心病監(jiān)護(hù)室給予床邊心電、呼吸、血壓的監(jiān)測3～5天。（4）飲食、排便護(hù)理：與心絞痛病人飲食相似；嚴(yán)禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常規(guī)給緩瀉劑。但不能用硫酸鎂等作用較強(qiáng)的瀉藥。（5）心理護(hù)理。解除疼痛護(hù)理 遵醫(yī)囑給予嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等解除疼痛的藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，了解止痛效果。溶栓護(hù)理 （1）溶栓前：詢問近期有無溶栓禁忌癥、做18導(dǎo)聯(lián)EKG、查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型、建立靜脈通道。（2）溶栓中：注意觀察。（3）溶栓后：3h內(nèi)每30分鐘復(fù)查1次EKG，觀察有無出血、過敏情況，了解疼痛緩解情況，酶學(xué)改變情況。病情觀察?！窘】到逃? 積極治療原發(fā)病，避免緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等各種誘因，合理調(diào)整飲食，注意勞逸結(jié)合，按醫(yī)囑服藥，指導(dǎo)病人及家屬自救方法等。原發(fā)性高血壓【病例】病人，男，60歲。發(fā)現(xiàn)“血壓升高”6年，時(shí)服時(shí)停降壓藥，血壓波動較大。主訴視力模糊、起床時(shí)頭暈。檢查：T37℃，P102次/分，R22次/分，BP180/118mmHg，半臥位，神志清楚，焦慮不安，兩肺底聞及濕啰音，心尖搏動位于左側(cè)第六肋間鎖骨中線外1cm，心律齊。其余檢查未見異常。初步診斷為原發(fā)性高血壓3級（很高危）、左心衰竭。護(hù)理診斷/問題:①活動無耐力 與長期血壓升高致心功能減退有關(guān)。②有受傷的危險(xiǎn) 與血壓高頭暈和視力模糊有關(guān)。③焦慮 與血壓升高帶來身體不適有關(guān)。④知識缺乏 與缺乏原發(fā)性高血壓病有關(guān)藥物、飲食等治療方面的知識有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】一般表現(xiàn) 早期多無明顯癥狀。高血壓急癥 短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高（BP≥180/120mmHg），伴有重要臟器進(jìn)行性損害。分為：惡性高血壓——以臟器功能迅速衰竭為特點(diǎn)高血壓危象——以交感神經(jīng)興奮為特點(diǎn)高血壓腦病——以顱內(nèi)壓增高癥狀為特點(diǎn)【并發(fā)癥】 腦、心、腎、眼病變?！靖哐獕涸\斷標(biāo)準(zhǔn)和危險(xiǎn)度分層】高血壓分級（1999年WHO/ISH） 類 別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～159 90～99 2級高血壓（中度）160～179 100～109 3級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥14090注：當(dāng)收縮壓與舒張壓分別屬于不同級別時(shí)，應(yīng)按較高級別歸類。單純收縮期高血壓也按收縮壓水平分為3級影響高血壓預(yù)后的心血管危險(xiǎn)因素 收縮壓和舒張壓水平（1～3級），男性年齡55歲、女性65歲、吸煙、高脂血癥、腹型肥胖、一級親屬50歲前心血管病史、C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl。靶器官損害 心、腦、腎、眼病變。并存臨床狀況 心、腦、腎、眼疾病，糖尿病、外周血管疾病等。