【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、高血壓及治療情況、心律失常等。(1)心功能分級(jí)：對(duì)心功能評(píng)定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來(lái)衡量。目前常采用紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)四級(jí)分類法(表13)。I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。表13　 NYHA心功能分級(jí)法分級(jí)標(biāo) 準(zhǔn)Ⅰ體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難Ⅱ日?；顒?dòng)輕度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適Ⅲ體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒適Ⅳ休息時(shí)也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動(dòng)增加不適感有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、左室舒張末期壓(left ventricular enddiastolic pressure，LVEDP)、心指數(shù)(cardiac index，CI)等一些客觀的指標(biāo)。心功能分級(jí)與心功能檢查之間存在對(duì)應(yīng)關(guān)系如表14所述。表14　 心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系心功能分級(jí)EF靜息時(shí)LVEDP(mmHg)運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEDP(mmHg)CI[L/()]Ⅰ＞正常(≤12)正常(≤12)＞Ⅱ～≤12正?；颍?2Ⅲ＞12＞12Ⅳ＞12＞12注：二尖瓣正常時(shí)，PCWP=LVEDP：應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)極限與心絞痛發(fā)作之間的關(guān)系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可提供有價(jià)值的信息。體格檢查中應(yīng)注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無(wú)心衰的表現(xiàn)。先天性心臟病的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要與心功能及是否合并肺動(dòng)脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級(jí)或以往無(wú)心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。如果同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。已施行手術(shù)矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補(bǔ)術(shù)后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動(dòng)脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產(chǎn)生完全性傳導(dǎo)阻滯，法四病人術(shù)后大多數(shù)殘留右室功能障礙，左束支傳導(dǎo)阻滯，右室流出道梗阻或肺動(dòng)脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數(shù)病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術(shù)前有必要行超聲心動(dòng)圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。高血壓病人的危險(xiǎn)性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。只要不并存冠狀動(dòng)脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備和恰當(dāng)麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善。抗高血壓藥物可持續(xù)用至手術(shù)當(dāng)日。 對(duì)在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動(dòng)脈硬化、不明原因的心動(dòng)過(guò)速和疲勞的病況時(shí)，應(yīng)高度懷疑并存缺血性心臟病，準(zhǔn)確評(píng)估是否存在心肌缺血對(duì)預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥非常重要。術(shù)前有心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動(dòng)量與未來(lái)心臟事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在4～6周。%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6%～37%。二個(gè)月內(nèi)有充血性心力衰竭以及6個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術(shù)或介入治療者)的心臟病患者，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。對(duì)麻醉處理有影響的心律失常包括：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯)，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備；無(wú)癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無(wú)需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量時(shí)密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制。安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號(hào)與功能，安裝時(shí)間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時(shí)間在6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失??；手術(shù)前應(yīng)請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號(hào)誘發(fā)意外起搏，術(shù)后應(yīng)重新評(píng)估起搏器功能。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常和休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉和鉀。呼吸系統(tǒng)肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡原因，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病的類型及嚴(yán)重程度，結(jié)合手術(shù)部位、持續(xù)時(shí)間等因素，對(duì)肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險(xiǎn)性做出判斷，加強(qiáng)術(shù)前有關(guān)處理可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。麻醉前應(yīng)了解病人有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈1～2 周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無(wú)感染者高出四倍。臨床評(píng)估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：①呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。②慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù)3個(gè)月時(shí)間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。③感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對(duì)感染的抵抗力降低。④哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。⑤吸煙：10～20支/日，即使是青年人肺功能開(kāi)始就有變化，20支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術(shù)前戒煙24～48小時(shí)，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)至少應(yīng)要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。⑥高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實(shí)質(zhì)性病變?yōu)槎嘁?jiàn)，它可繼發(fā)引起肺動(dòng)脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險(xiǎn)原因之一，須做好細(xì)致的術(shù)前工作。肺功能評(píng)估：對(duì)于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡(jiǎn)易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：①屏氣試驗(yàn)：20秒以上，麻醉無(wú)特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時(shí)間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床情況而確定。②吹氣試驗(yàn)：被測(cè)者盡力吸氣后，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示時(shí)間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。④火柴試驗(yàn)：施行時(shí)是將一點(diǎn)燃(紙型)火柴置于病人口前15厘米遠(yuǎn)處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時(shí)間(1秒)肺含量85%以下。肺功能檢查與血?dú)夥治觯夯A(chǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谔崾竞途踞t(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點(diǎn)，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。限制性呼吸功能障礙以肺順應(yīng)性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動(dòng)受限等。肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評(píng)價(jià)病人對(duì)治療的反應(yīng)。通過(guò)測(cè)定肺機(jī)械力學(xué)及功能性貯備并提供客觀的肺功能評(píng)價(jià)，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗(yàn)可為是否進(jìn)行肺切除提供幫助，但用于預(yù)測(cè)是否可能發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。一般認(rèn)為：肺活量＜預(yù)計(jì)值的60%，通氣儲(chǔ)量百分比＜70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜60%或50%，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大。病例討論記錄科 室：麻醉科討論時(shí)間：2013328討論地點(diǎn)：麻醉科醫(yī)生辦公室主 持 人：呂大鵬主管醫(yī)師：張霞參加人員：呂大鵬醫(yī)師 張霞醫(yī)師 李會(huì)芳護(hù)士長(zhǎng)張霞匯報(bào)病例：患者張占橋，男，42歲，農(nóng)民，武邑縣清涼店孫屯村人，主因劍突下及左上腹部疼痛4小時(shí)，由門診以“急性胃炎？”收入院。病例特點(diǎn)：患者男，42歲；4小時(shí)前患者因飲食不節(jié)，飲酒后出現(xiàn)劍突下及左上腹部疼痛，為鈍痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)放射痛，急來(lái)我院就診。查體：℃ P76次/分 R19次/分 BP125/83mmHg，心肺未見(jiàn)異常，劍突下及左上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未觸及，未觸及包塊；Murphy征陰性。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者中年男性，主因劍突下及左上腹部疼痛4小時(shí)入院，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦，四診合參，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“腹痛”范疇，證屬 濕熱蘊(yùn)結(jié)，恣食肥甘厚膩辛辣，釀生濕熱，蘊(yùn)蓄腸胃，損傷脾胃，腑氣通降不利，氣機(jī)阻滯，而發(fā)生腹痛。屬實(shí)證。中醫(yī)鑒別診斷：心痛：多發(fā)生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相對(duì)較高，疼痛性質(zhì)多為刺痛、絞痛，有時(shí)劇痛，且痛引肩背及手少陰循行部位，痛勢(shì)較急，飲食方面一般只與飲酒飽食關(guān)系密切，常伴有心悸，短氣，汗出，脈結(jié)代等心臟病癥狀，心電圖等心臟檢查異常，可與本病相鑒別。胃痛：多發(fā)生于青壯年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相對(duì)較低，疼痛性質(zhì)多為脹痛、隱痛，痛勢(shì)一般不劇，其痛與飲食關(guān)系密切，常伴有吞酸，噯氣，惡心嘔吐等胃腸病癥狀，纖維胃鏡及病理組織學(xué)等胃的檢查異常，可與本病相鑒別；脅痛：脅痛部位在上腹兩側(cè)脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，B超等實(shí)驗(yàn)室檢查多可鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：患者男，42歲；主因劍突下及左上腹部疼痛4小時(shí)；查體：℃ P76次/分 R19次/分 BP125/83mmHg，心肺未見(jiàn)異常，劍突下及左上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未觸及，未觸及包塊；Murphy征陰性。西醫(yī)鑒別診斷：急性胰腺炎：多為急性發(fā)作，上腹部持續(xù)劇烈疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱，上腹壓痛，同時(shí)有血清淀粉酶和尿淀粉酶顯著升高，查超聲可鑒別。心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛局限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。膽囊結(jié)石：大多數(shù)患者在進(jìn)食后，特別是進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)上腹部疼痛、飽脹，可有膽絞痛，查膽囊超聲、膽囊造影可鑒別。初步診斷：中醫(yī)診斷：腹痛(濕熱蘊(yùn)結(jié))；西醫(yī)診斷：腹痛原因待診——急性胃炎？膽囊結(jié)石？急性胰腺炎？診療計(jì)劃：中醫(yī)外科護(hù)理常規(guī)、Ⅰ級(jí)護(hù)理、禁食水。查血常規(guī)、血糖、血淀粉酶；給予5%葡萄糖250ml、維生素B6 300mg、甲氧氯普胺針10mg，靜點(diǎn)日一次，氯化鈉注射液250ml、靜點(diǎn)日一次，止吐、抑制胃酸藥物治療，同時(shí)給予香砂和胃丸6g口服2次/日養(yǎng)胃、護(hù)胃治療。觀察患者病情行進(jìn)一步治療。第二日查血常規(guī)示：10^12/L正常，10^9/L正常；葡萄糖示：。血淀粉酶示：74 U/L正常?？沙醪匠饧毙砸认傺?，查肝膽胰脾超聲示：肝囊腫，膽囊多發(fā)結(jié)石?？紤]患者為膽囊結(jié)石，發(fā)病前飲食油膩，并飲酒，致膽囊疼痛，并放射至劍突下部，可初步診斷為：膽囊多發(fā)結(jié)石；肝囊腫。向患者及其家屬交代病情，患者膽囊為多發(fā)結(jié)石，保守治療易反復(fù)發(fā)作，有癌變的可能，建議手術(shù)治療，即擬行膽囊切除術(shù)?；颊呒覍俦硎就鈸衿谛心懩仪谐g(shù)。討論目的：評(píng)估患者病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)麻醉方案，應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的各種危急情況，保護(hù)患者圍術(shù)期安全。呂大鵬：患者診斷明確，有手術(shù)指征?；颊咭话銠z查化驗(yàn)等未見(jiàn)明顯異常，體型稍胖，確定給予全身麻醉。注意氣管插管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道。術(shù)注意避免膽心反射引起的心動(dòng)過(guò)緩，必要時(shí)提前給予阿托品預(yù)防。術(shù)中注意補(bǔ)液平衡。張霞：術(shù)中密切觀察患者生命體征，做好大出血及各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作。李會(huì)芳：建立通暢的靜脈通路，注意術(shù)中保溫，避免低體溫的發(fā)生。呂大鵬主任總結(jié)：與手術(shù)科室溝通，進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查。麻醉選擇全身麻醉。術(shù)中密切觀察各項(xiàng)生命體征，及時(shí)輸血補(bǔ)液，做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作。患者蘇醒完全，呼吸平穩(wěn)后再拔管，返回病房。術(shù)前要向家屬反復(fù)交代病情，簽署患者溝通協(xié)議及麻醉知情同意書，以便取得家屬的支持理解。記錄人：張霞，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。(4分) ，制訂麻醉計(jì)劃。資料目錄： (1)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 (2)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(復(fù)印件) (3)麻醉計(jì)劃(見(jiàn)“麻醉前情況及總結(jié)記錄單”(復(fù)印件)) (4)麻醉科人員資質(zhì)簡(jiǎn)介 (5)麻醉科人員職稱(復(fù)印件見(jiàn)資料盒) 衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為了保證醫(yī)療技術(shù)，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí) 調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。 一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 二、醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知(告知時(shí)：，再高年資醫(yī)師告知。)，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)≥2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 四、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫內(nèi)容及流程 術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。 評(píng)估內(nèi)容如下： (1)手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口(清潔手術(shù))、Ⅱ類手術(shù)切口(相對(duì)清潔切口)、Ⅲ類手術(shù)切口(清潔污染手術(shù))、Ⅳ類手術(shù)切口(污染手術(shù))。 (2)麻醉分級(jí)(ASA分級(jí)) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)