【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 賠付；、藥店購(gòu)買藥品，必須經(jīng)治療醫(yī)院批準(zhǔn)并符合上述規(guī)定；，按80% 的比例進(jìn)行給付，一次或累計(jì)給付的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金達(dá)到條款規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金額時(shí)，該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。（四）醫(yī)療費(fèi)有其他保險(xiǎn)人承保時(shí)的處理索賠申請(qǐng)人向本公司索賠時(shí)，必須提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證；索賠申請(qǐng)人向其他保險(xiǎn)人提請(qǐng)賠付后，就差額部分向本公司索賠時(shí)，必須提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證的復(fù)印件及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷分割單。第七節(jié) 賠款理算（一）理算原則被保險(xiǎn)人因發(fā)生意外傷害的死亡給付、殘疾給付和燒傷給付累計(jì)不超過(guò)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額。（二）計(jì)算方法身故保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額—已給付的保險(xiǎn)金之和例：某被保險(xiǎn)人參加人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額5000元，保險(xiǎn)期間自2002年11月9日零時(shí)起至2003年11月8日24時(shí)止。2002年12月8日因發(fā)生車禍死亡，此前未向保險(xiǎn)人申請(qǐng)過(guò)賠付，則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為5000元，即：身故保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*100%=5000元但若被保險(xiǎn)人此前發(fā)生一目失明（殘疾程度百分比為30%），已給付殘疾保險(xiǎn)金1500元，則身故保險(xiǎn)金應(yīng)扣除已給付的殘疾保險(xiǎn)金，即3500元。（1）一次意外事故，在同一肢多處殘疾，且以前未曾發(fā)生意外事故殘疾的，保險(xiǎn)金按殘疾中最高的給付比例計(jì)付，即：保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*殘疾中最高的給付比例例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失（殘疾程度百分比為20%），并在同一肢喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為1000元，即：5000元*20%=1000元（2）一次意外事故，在不同肢多處殘疾，且以前未曾發(fā)生意外事故殘疾的，則保險(xiǎn)金按各殘疾給付比例之和計(jì)付，即：保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*每項(xiàng)殘疾給付比例之和例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失（殘疾程度百分比為20%），右上肢喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），兩眼眼瞼顯著缺損（殘疾程度百分比為20%），則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為2500元，即：5000元*（20%+10%+20%）=2500元若本例中同時(shí)還導(dǎo)致被保險(xiǎn)人右上肢三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久喪失（殘疾程度百分比為50%），則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為4500元，即5000元*（20%+50%+20%）。（3）一次意外事故殘疾，合并以前殘疾，可領(lǐng)較嚴(yán)重殘疾程度的殘疾保險(xiǎn)金，則保險(xiǎn)金按較嚴(yán)重殘疾程度的給付百分比減去以前殘疾的給付百分比計(jì)付，即：保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*（合并殘疾后的給付百分比—以前殘疾給付百分比）例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額10000元，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，第一次意外傷害造成一手喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），給付殘疾保險(xiǎn)金1000元，第二次意外傷害在同一手喪失一食指（殘疾程度百分比為10%），合并第一次殘疾喪失一拇指，在給付表中可查到，在同一手喪失一拇指及一食指的殘疾程度百分比為15%，則該被保險(xiǎn)人第二次可獲得的保險(xiǎn)金為500元，即：保險(xiǎn)金=10000元*（15%10%）=500元（1）一次意外事故燒傷或殘疾的，按殘疾或燒傷中最高的給付比例計(jì)付保險(xiǎn)金，即：保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*最高的給付比例例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，發(fā)生一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%（燒傷給付比例50%），軀干及四肢表皮燒傷面積18%（燒傷給付比例75%），則應(yīng)支付的保險(xiǎn)金為3750元，即5000元*75%。但若被保險(xiǎn)人同時(shí)雙目永久完全失明（殘疾程度為100%），則應(yīng)支付的保險(xiǎn)金不是3750元，而是5000元，即5000元*100%。（2）多次意外事故在同一部位燒傷，且本次燒傷比例高于前次燒傷比例的，則：本次燒傷保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*（本次燒傷給付比例前次燒傷給付比例）例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%（燒傷給付比例50%），已付燒傷保險(xiǎn)金2500元，第二次頭部表皮燒傷面積7%（燒傷給付比例75%），則本次燒傷保險(xiǎn)金為1250元，即：5000元*（75%50%）=1250元（3）多次意外事故在不同部位燒傷，且本次燒傷比例≤（100%前幾次燒傷給付比例之和），則：本次燒傷保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*本次燒傷給付百分比例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%（燒傷給付比例50%），已付燒傷保險(xiǎn)金2500元，第二次軀干及四肢燒傷面積13%（燒傷給付比例50%），則本次燒傷保險(xiǎn)金為2500元，即：5000元*50%=2500元（4）多次意外傷害在不同部位燒傷，且本次燒傷比例＞（100%前幾次燒傷給付比例之和），則：本次燒傷保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額—已給付的燒傷保險(xiǎn)金例：某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積7%（燒傷給付比例75%），已付燒傷保險(xiǎn)金3750元，第二次軀干及四肢燒傷面積25%（燒傷給付比例100%），則第二次燒傷保險(xiǎn)金為1250元，即：5000元—3750元=1250元，保險(xiǎn)金給付計(jì)算：保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*傷害項(xiàng)目的給付比例*（職業(yè)變更前已交保險(xiǎn)費(fèi)/職業(yè)變更后應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)）例：某一被保險(xiǎn)人投保了保險(xiǎn)金額為10000元的一年期人身意外傷害險(xiǎn)，‰，保險(xiǎn)期間被保險(xiǎn)人因交通意外導(dǎo)致左手喪失一食指（殘疾程度百分比為10%）。索賠時(shí)保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)職業(yè)危險(xiǎn)程度已增加，依據(jù)其職業(yè)類別其職業(yè)變更后的費(fèi)率為3‰，則保險(xiǎn)人應(yīng)給付保險(xiǎn)金為800元，即：10000元*10%*‰/3‰=800元若該被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間多次發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)金額給付總額以保險(xiǎn)金額*（職業(yè)變更前已交保險(xiǎn)費(fèi)/職業(yè)變更后應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)）為限。（1）意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)金額與其他責(zé)任保險(xiǎn)金額為同一保額，總賠償金額以意外傷害醫(yī)療費(fèi)用限額為限。意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算公式為：賠付醫(yī)療費(fèi)用=（實(shí)際支出符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)—免賠額）*賠付比例例：某被保險(xiǎn)人參加人身意外傷害綜合保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間2002年6月16日零時(shí)起至2003年6月15日二十四時(shí)止，保險(xiǎn)金額50000元，其中意外傷害醫(yī)療費(fèi)用限額為5000元。2003年6月13日，被保險(xiǎn)人因不慎滑倒受傷，送縣級(jí)醫(yī)院治療。2003年9月25日該被保險(xiǎn)人出院，共支出醫(yī)療費(fèi)8560元。經(jīng)調(diào)查審定：被保險(xiǎn)人住院責(zé)任期限90天內(nèi)（即從2003年6月16日至9月13日），實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)7850元，其中不符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)750元。住院醫(yī)療費(fèi)=（7850元—750元—100元）*80%=5600元?jiǎng)t保險(xiǎn)人應(yīng)給付被保險(xiǎn)人的住院醫(yī)療費(fèi)為5000元。若上例中，該被保險(xiǎn)人經(jīng)治療無(wú)效而死亡，保險(xiǎn)人僅給付身故保險(xiǎn)金50000元，醫(yī)療費(fèi)不再另行給付。（2）意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額為單獨(dú)保險(xiǎn)金額的，單獨(dú)計(jì)算。意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算公式為：賠付醫(yī)療費(fèi)用=（實(shí)際支出符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)—免賠額）*賠付比例第八節(jié) 繕制賠款計(jì)算書根據(jù)有關(guān)單證繕制賠款計(jì)算書。一、業(yè)務(wù)人員對(duì)有關(guān)單證進(jìn)行清理，并列出清單輸錄計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成賠款計(jì)算書，并打印《意外傷害保險(xiǎn)結(jié)案報(bào)告書》。二、《意外傷害保險(xiǎn)理賠計(jì)算書》各欄要詳細(xì)錄入，項(xiàng)目要齊全，數(shù)字要準(zhǔn)確，給付計(jì)算一欄應(yīng)按死亡給付、殘疾給付、燒傷給付、醫(yī)療費(fèi)用給付分列清楚。未超過(guò)本級(jí)公司公司理賠權(quán)限的賠案，《意外傷害保險(xiǎn)理賠計(jì)算書》一式三份，超過(guò)本級(jí)公司理賠權(quán)限的賠案，《意外傷害保險(xiǎn)理賠計(jì)算書》應(yīng)按上級(jí)公司要求增加份數(shù)。經(jīng)辦人要蓋章、注明繕制日期。三、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核無(wú)誤后，在《意外傷害保險(xiǎn)理賠計(jì)算書》上簽注意見(jiàn)和日期，送核賠人。第九節(jié) 核 賠 核賠是在授權(quán)范圍內(nèi)獨(dú)立負(fù)責(zé)理賠質(zhì)量的人員，按照保險(xiǎn)條款及公司內(nèi)部有關(guān)規(guī)章制度對(duì)賠案進(jìn)行審核的工作。通過(guò)建立核賠制度，實(shí)行授權(quán)經(jīng)營(yíng)，從而在公司內(nèi)部建立一套責(zé)權(quán)分明、平衡制約、規(guī)章健全、運(yùn)作有序的內(nèi)部控制機(jī)制，達(dá)到實(shí)行科學(xué)、合理、有效的業(yè)務(wù)管理，強(qiáng)化統(tǒng)一法人制度的目的。 一、核賠內(nèi)容及要點(diǎn) （一）審核單證 （索賠申請(qǐng)人）提供的單證、證明材料是否齊全有效，有無(wú)涂改、偽造； ，必備單證是否齊全； ； 、準(zhǔn)確、全面地填寫。 （二）核定保險(xiǎn)責(zé)任 意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。意外傷害的構(gòu)成包括上述外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四個(gè)必要條件。 意外傷害死亡：被保險(xiǎn)人因遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的劇烈傷害而死亡。 ，被保險(xiǎn)人與索賠申請(qǐng)人、受益人的關(guān)系。意外傷害死亡有效證明材料，包括公司指定或認(rèn)可的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的意外傷害死亡原因證明，如交通事故應(yīng)有交警部門出具的《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，工傷死亡應(yīng)有勞動(dòng)部門出具的工傷死亡事故處理證明，刑事案件應(yīng)有公安刑偵部門出具的案情證明等；公安、司法部門出具的戶籍注銷證明或尸體檢驗(yàn)報(bào)告以及殯葬部門出具的火化證明。對(duì)于一些不能出具以上證明的案件，在及時(shí)、充分調(diào)查的基礎(chǔ)上，可參考所在單位或居委會(huì)出具的有關(guān)證明文件。 。 。 （三）核定身故保險(xiǎn)金 被保險(xiǎn)人生前有指定受益人且被保險(xiǎn)人死亡后受益人仍生存的，身故保險(xiǎn)金給付對(duì)象為受益人。受益人有多個(gè)的，按各受益人的受益順序和受益份額確定各自份額的保險(xiǎn)金。未確定受益順序、受益份額的，身故保險(xiǎn)金平均分配給各受益人。 無(wú)指定或沒(méi)有受益人的，身故保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，給付對(duì)象為被保險(xiǎn)人的繼承人。 （四）核定殘疾、燒傷保險(xiǎn)金 殘疾、燒傷保險(xiǎn)金給付對(duì)象為被保險(xiǎn)人本人。 （五）核定意外傷害醫(yī)療費(fèi)用 意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付對(duì)象為被保險(xiǎn)人本人。 （六）審核給付計(jì)算 、殘疾和燒傷保