【文章內(nèi)容簡介】 賠付；、藥店購買藥品，必須經(jīng)治療醫(yī)院批準(zhǔn)并符合上述規(guī)定；，按80% 的比例進(jìn)行給付，一次或累計給付的意外醫(yī)療保險金達(dá)到條款規(guī)定的醫(yī)療費保險金額時，該項保險責(zé)任終止。（四）醫(yī)療費有其他保險人承保時的處理索賠申請人向本公司索賠時，必須提供醫(yī)療費原始憑證；索賠申請人向其他保險人提請賠付后，就差額部分向本公司索賠時，必須提供醫(yī)療費原始憑證的復(fù)印件及醫(yī)療費報銷分割單。第七節(jié) 賠款理算（一）理算原則被保險人因發(fā)生意外傷害的死亡給付、殘疾給付和燒傷給付累計不超過被保險人的保險金額。（二）計算方法身故保險金=保險金額—已給付的保險金之和例：某被保險人參加人身意外傷害保險，保險金額5000元，保險期間自2002年11月9日零時起至2003年11月8日24時止。2002年12月8日因發(fā)生車禍死亡，此前未向保險人申請過賠付，則保險人應(yīng)給付保險金為5000元，即：身故保險金=保險金額*100%=5000元但若被保險人此前發(fā)生一目失明（殘疾程度百分比為30%），已給付殘疾保險金1500元，則身故保險金應(yīng)扣除已給付的殘疾保險金，即3500元。（1）一次意外事故，在同一肢多處殘疾，且以前未曾發(fā)生意外事故殘疾的，保險金按殘疾中最高的給付比例計付，即：保險金=保險金額*殘疾中最高的給付比例例：某被保險人保險金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關(guān)節(jié)機能永久完全喪失（殘疾程度百分比為20%），并在同一肢喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），則保險人應(yīng)給付保險金為1000元，即：5000元*20%=1000元（2）一次意外事故，在不同肢多處殘疾，且以前未曾發(fā)生意外事故殘疾的，則保險金按各殘疾給付比例之和計付，即：保險金=保險金額*每項殘疾給付比例之和例：某被保險人保險金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關(guān)節(jié)機能永久完全喪失（殘疾程度百分比為20%），右上肢喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），兩眼眼瞼顯著缺損（殘疾程度百分比為20%），則保險人應(yīng)給付保險金為2500元，即：5000元*（20%+10%+20%）=2500元若本例中同時還導(dǎo)致被保險人右上肢三大關(guān)節(jié)全部機能永久喪失（殘疾程度百分比為50%），則保險人應(yīng)給付保險金為4500元，即5000元*（20%+50%+20%）。（3）一次意外事故殘疾，合并以前殘疾，可領(lǐng)較嚴(yán)重殘疾程度的殘疾保險金，則保險金按較嚴(yán)重殘疾程度的給付百分比減去以前殘疾的給付百分比計付，即：保險金=保險金額*（合并殘疾后的給付百分比—以前殘疾給付百分比）例：某被保險人保險金額10000元，在保險期間內(nèi)，第一次意外傷害造成一手喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），給付殘疾保險金1000元，第二次意外傷害在同一手喪失一食指（殘疾程度百分比為10%），合并第一次殘疾喪失一拇指，在給付表中可查到，在同一手喪失一拇指及一食指的殘疾程度百分比為15%，則該被保險人第二次可獲得的保險金為500元，即：保險金=10000元*（15%10%）=500元（1）一次意外事故燒傷或殘疾的，按殘疾或燒傷中最高的給付比例計付保險金，即：保險金=保險金額*最高的給付比例例：某被保險人保險金額5000元，發(fā)生一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%（燒傷給付比例50%），軀干及四肢表皮燒傷面積18%（燒傷給付比例75%），則應(yīng)支付的保險金為3750元，即5000元*75%。但若被保險人同時雙目永久完全失明（殘疾程度為100%），則應(yīng)支付的保險金不是3750元，而是5000元，即5000元*100%。（2）多次意外事故在同一部位燒傷，且本次燒傷比例高于前次燒傷比例的，則：本次燒傷保險金=保險金額*（本次燒傷給付比例前次燒傷給付比例）例：某被保險人保險金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%（燒傷給付比例50%），已付燒傷保險金2500元，第二次頭部表皮燒傷面積7%（燒傷給付比例75%），則本次燒傷保險金為1250元，即：5000元*（75%50%）=1250元（3）多次意外事故在不同部位燒傷，且本次燒傷比例≤（100%前幾次燒傷給付比例之和），則：本次燒傷保險金=保險金額*本次燒傷給付百分比例：某被保險人保險金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積4%（燒傷給付比例50%），已付燒傷保險金2500元，第二次軀干及四肢燒傷面積13%（燒傷給付比例50%），則本次燒傷保險金為2500元，即：5000元*50%=2500元（4）多次意外傷害在不同部位燒傷，且本次燒傷比例＞（100%前幾次燒傷給付比例之和），則：本次燒傷保險金=保險金額—已給付的燒傷保險金例：某被保險人保險金額5000元，第一次意外傷害，頭部表皮燒傷面積7%（燒傷給付比例75%），已付燒傷保險金3750元，第二次軀干及四肢燒傷面積25%（燒傷給付比例100%），則第二次燒傷保險金為1250元，即：5000元—3750元=1250元，保險金給付計算：保險金=保險金額*傷害項目的給付比例*（職業(yè)變更前已交保險費/職業(yè)變更后應(yīng)交保險費）例：某一被保險人投保了保險金額為10000元的一年期人身意外傷害險，‰，保險期間被保險人因交通意外導(dǎo)致左手喪失一食指（殘疾程度百分比為10%）。索賠時保險人發(fā)現(xiàn)被保險人出險時職業(yè)危險程度已增加，依據(jù)其職業(yè)類別其職業(yè)變更后的費率為3‰，則保險人應(yīng)給付保險金為800元，即：10000元*10%*‰/3‰=800元若該被保險人在保險期間多次發(fā)生保險事故的，保險金額給付總額以保險金額*（職業(yè)變更前已交保險費/職業(yè)變更后應(yīng)交保險費）為限。（1）意外傷害醫(yī)療費用的保險金額與其他責(zé)任保險金額為同一保額，總賠償金額以意外傷害醫(yī)療費用限額為限。意外傷害醫(yī)療費用的計算公式為：賠付醫(yī)療費用=（實際支出符合規(guī)定的醫(yī)療費—免賠額）*賠付比例例：某被保險人參加人身意外傷害綜合保險，保險期間2002年6月16日零時起至2003年6月15日二十四時止，保險金額50000元，其中意外傷害醫(yī)療費用限額為5000元。2003年6月13日，被保險人因不慎滑倒受傷，送縣級醫(yī)院治療。2003年9月25日該被保險人出院，共支出醫(yī)療費8560元。經(jīng)調(diào)查審定：被保險人住院責(zé)任期限90天內(nèi)（即從2003年6月16日至9月13日），實際支出醫(yī)療費7850元，其中不符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療機構(gòu)規(guī)定的醫(yī)藥費750元。住院醫(yī)療費=（7850元—750元—100元）*80%=5600元則保險人應(yīng)給付被保險人的住院醫(yī)療費為5000元。若上例中，該被保險人經(jīng)治療無效而死亡，保險人僅給付身故保險金50000元，醫(yī)療費不再另行給付。（2）意外傷害醫(yī)療費用保險金額為單獨保險金額的，單獨計算。意外傷害醫(yī)療費用的計算公式為：賠付醫(yī)療費用=（實際支出符合規(guī)定的醫(yī)療費—免賠額）*賠付比例第八節(jié) 繕制賠款計算書根據(jù)有關(guān)單證繕制賠款計算書。一、業(yè)務(wù)人員對有關(guān)單證進(jìn)行清理，并列出清單輸錄計算機自動生成賠款計算書，并打印《意外傷害保險結(jié)案報告書》。二、《意外傷害保險理賠計算書》各欄要詳細(xì)錄入，項目要齊全，數(shù)字要準(zhǔn)確，給付計算一欄應(yīng)按死亡給付、殘疾給付、燒傷給付、醫(yī)療費用給付分列清楚。未超過本級公司公司理賠權(quán)限的賠案，《意外傷害保險理賠計算書》一式三份，超過本級公司理賠權(quán)限的賠案，《意外傷害保險理賠計算書》應(yīng)按上級公司要求增加份數(shù)。經(jīng)辦人要蓋章、注明繕制日期。三、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核無誤后，在《意外傷害保險理賠計算書》上簽注意見和日期，送核賠人。第九節(jié) 核 賠 核賠是在授權(quán)范圍內(nèi)獨立負(fù)責(zé)理賠質(zhì)量的人員，按照保險條款及公司內(nèi)部有關(guān)規(guī)章制度對賠案進(jìn)行審核的工作。通過建立核賠制度，實行授權(quán)經(jīng)營，從而在公司內(nèi)部建立一套責(zé)權(quán)分明、平衡制約、規(guī)章健全、運作有序的內(nèi)部控制機制，達(dá)到實行科學(xué)、合理、有效的業(yè)務(wù)管理，強化統(tǒng)一法人制度的目的。 一、核賠內(nèi)容及要點 （一）審核單證 （索賠申請人）提供的單證、證明材料是否齊全有效，有無涂改、偽造； ，必備單證是否齊全； ； 、準(zhǔn)確、全面地填寫。 （二）核定保險責(zé)任 意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。意外傷害的構(gòu)成包括上述外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四個必要條件。 意外傷害死亡：被保險人因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的劇烈傷害而死亡。 ，被保險人與索賠申請人、受益人的關(guān)系。意外傷害死亡有效證明材料，包括公司指定或認(rèn)可的公立醫(yī)療機構(gòu)出具的意外傷害死亡原因證明，如交通事故應(yīng)有交警部門出具的《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，工傷死亡應(yīng)有勞動部門出具的工傷死亡事故處理證明，刑事案件應(yīng)有公安刑偵部門出具的案情證明等；公安、司法部門出具的戶籍注銷證明或尸體檢驗報告以及殯葬部門出具的火化證明。對于一些不能出具以上證明的案件，在及時、充分調(diào)查的基礎(chǔ)上，可參考所在單位或居委會出具的有關(guān)證明文件。 。 。 （三）核定身故保險金 被保險人生前有指定受益人且被保險人死亡后受益人仍生存的，身故保險金給付對象為受益人。受益人有多個的，按各受益人的受益順序和受益份額確定各自份額的保險金。未確定受益順序、受益份額的，身故保險金平均分配給各受益人。 無指定或沒有受益人的，身故保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，給付對象為被保險人的繼承人。 （四）核定殘疾、燒傷保險金 殘疾、燒傷保險金給付對象為被保險人本人。 （五）核定意外傷害醫(yī)療費用 意外傷害醫(yī)療費用給付對象為被保險人本人。 （六）審核給付計算 、殘疾和燒傷保