醫(yī)院康復科醫(yī)療文書要求及質(zhì)控標準(私人版)(編輯修改稿)
2025-08-10 19:03 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 、程度描述；伴隨病情，癥狀 與體征描述。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。（3分）5）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（）6）記錄與本病雖無緊密關(guān)系，但需同時治療的疾病。（）a．時間不準，無誘因各扣1分。b．部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣1分。c．。d．，治療未具體記錄扣1分。確未診治不扣分。e．同治病應(yīng)有主要病情與治療，～既往史31）既往一般健康情況、心、腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（）2）手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史。（）3）藥物過敏史必問。a．～。b．藥物過敏史缺，扣2分；與首頁不一致，扣1分。c．手術(shù)史、傳染病史、。個人史21）個人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。（1分）a．個人史是有關(guān)的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史。 b．。家族史11）與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史。2）直系家族成員的健康、疾病及死亡情況。a．如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家族成員。b
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