【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 指導(dǎo) 合理利用 ICU 資源。 ICU 病房的病人在接受監(jiān)測(cè)和治療前后最好進(jìn)行危重程度評(píng)分。 ，可根據(jù)各 ICU 自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評(píng)分方法 APACHE Ⅱ 評(píng)分（急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ）系統(tǒng) 或 MODS 多臟器功能障礙評(píng)分 或 MODS 多器官功能失常綜合癥評(píng)分 或 ISSRTSTRISS 創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重性評(píng)分 或 TISS28 治療干預(yù)評(píng)分 或 Glasgow 昏迷評(píng)分 （因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。 或根據(jù)自身 ICU 的性質(zhì)與功能選用其它認(rèn)為適宜的評(píng)分方法 “實(shí)時(shí)”評(píng)分及“回顧”評(píng)分，有條件的 ICU 可通過醫(yī)院的“臨床信息系統(tǒng)”實(shí)施“實(shí)時(shí)”動(dòng)態(tài)的評(píng)分，無(wú)論采用何種評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)嚴(yán)格遵循其規(guī)定的評(píng)分方法與程序，以確?？崎g、院際的評(píng)價(jià)信息比較可信度。 ，綜合 ICU 與專科 ICU 都應(yīng)進(jìn)行，定期將評(píng)分結(jié)果，報(bào)告院長(zhǎng)和醫(yī)院 ICU 質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，用于醫(yī)院 ICU 資源利用狀況及對(duì)危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并可 作為外部（第三方）評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)。 第 14 頁(yè) 病歷書寫制度 （ 1）新入院患者 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本要求》。 姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫(yī)師簽字。 客觀如 實(shí)反映病情。 病歷內(nèi)容要求完整，重點(diǎn)突出，次序分明，條理清楚。 病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點(diǎn)，可作為初步診斷的依據(jù)。 入院 24 小時(shí)內(nèi)完成入院病歷書寫。 格式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。 （ 2）轉(zhuǎn)入 ICU 的記錄要求 轉(zhuǎn)入 ICU 不足 24 小時(shí)的患者仍需有的轉(zhuǎn)科記錄。 轉(zhuǎn)入 ICU 首次病程記錄應(yīng)在入科 4 小時(shí)內(nèi)完成。 記錄內(nèi)容與普通病房的轉(zhuǎn)科記錄基本一致，應(yīng)包括 因何種疾?。ㄊ中g(shù)名稱，術(shù)中發(fā)生特殊情況）入科及入科方式。 轉(zhuǎn)入時(shí)給予何種處理（或處理原則），處理后的反應(yīng)。 病人現(xiàn)實(shí)情況（生命體征等）。 需要繼續(xù)觀察的項(xiàng)目。 化驗(yàn)回報(bào)單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 病程記錄 病程記錄的書寫每天至少 1－ 2 次，病人病情遇有重大變化及短期調(diào)整治療應(yīng)及時(shí)記錄。 記錄內(nèi)容包括：病人病情變化，檢查結(jié)果、 鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時(shí)，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時(shí)間和方法，對(duì)病情變化的 第 15 頁(yè) 簡(jiǎn)單分析，需要值班醫(yī)生關(guān)注的項(xiàng)目等。書寫者應(yīng)為主管醫(yī)生或代管醫(yī)生。如進(jìn)修醫(yī)生的記錄應(yīng)有主管醫(yī)生或代管醫(yī)生的簽名認(rèn)可。 （ 3）轉(zhuǎn)科記錄要求與醫(yī)院統(tǒng)一要求相同。 （ 4）出院記錄和死亡記錄均按醫(yī)院要求完成。 ICU 醫(yī)囑制度 具有執(zhí)業(yè)資格的 ICU 醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。 準(zhǔn)確錄入或書寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、病人姓名和床號(hào)。書寫醫(yī) 囑時(shí)字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。 醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無(wú)準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英文代號(hào)。 如開錯(cuò)或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“ DC”字樣及本人簽字。對(duì)護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“ DC”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。 醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時(shí)通知該病人的主管護(hù)士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。 醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外）。搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記。 電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識(shí)別錄 入者的身份和權(quán)限。 必要時(shí)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限；對(duì)明顯錯(cuò)誤或超出正常使用范圍的醫(yī)囑，應(yīng)有提示功能。 第 16 頁(yè) ICU 收治與管理制度 ICU 向全院所有臨床科室開放，只要符合 ICU 病人收治指征，均可入住 ICU。 病人在收住 ICU 前，應(yīng)由原診治科室提出，經(jīng) ICU 科醫(yī)師會(huì)診確認(rèn)具備收住 ICU 的指征后，方可收住，任何專科醫(yī)生未經(jīng)會(huì)診同意前，無(wú)權(quán)擅自將病人轉(zhuǎn)入 ICU。 病人入住 ICU 必須由原診治科室的醫(yī)護(hù)人員護(hù)送進(jìn)入 ICU。病情特別危重的必須有醫(yī)生和護(hù)士共同護(hù)送。 病人入住 ICU， 須由其本人或其法定代理人（近親屬、監(jiān)護(hù)人）簽定“ ICU 住院病人知情同意書”。 入住 ICU 的病人，不論其何種原發(fā)病，原則上均由 ICU 科醫(yī)護(hù)人員實(shí)施診療管理，開出各項(xiàng)診療醫(yī)囑。專科醫(yī)生有向 ICU 醫(yī)生提出與?？朴嘘P(guān)的特殊監(jiān)護(hù)、診療建議的權(quán)利和義務(wù)。 ICU 病人的?？魄闆r，由 ICU 醫(yī)生提出會(huì)診，?？漆t(yī)生有義務(wù)針對(duì)本?？魄闆r及時(shí)對(duì)病人實(shí)施?？圃\療并做好會(huì)診記錄。 ICU 病人病情穩(wěn)定后，按“哪里來(lái)，回哪里去”的原則，仍由原診療科室接收回病房。如原?？撇∏橐丫徑饣蚧揪徑?，則由 ICU 科醫(yī)生根據(jù)病人當(dāng)前的主要病 情轉(zhuǎn)入相應(yīng)?？撇》?。 從急診科直接收住 ICU 的病人，病情緩解后，由 ICU 科醫(yī)生根據(jù)病人當(dāng)前的主要病情轉(zhuǎn)入相應(yīng)?？撇》?。 在治病人經(jīng) ICU 科醫(yī)生確定病情緩解，生命體征穩(wěn)定，可以轉(zhuǎn)出 ICU后，與相應(yīng)?？坡?lián)系，協(xié)商并共同決定病人轉(zhuǎn)科。并由 ICU 醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑 為安全醫(yī)療，未經(jīng) ICU 醫(yī)生確認(rèn)的病人，任何?？漆t(yī)生無(wú)權(quán)擅自將病人轉(zhuǎn)出 ICU。 第 17 頁(yè) 重癥醫(yī)學(xué)科患者收治標(biāo)準(zhǔn) ICU收治范圍： 1. 急性、可逆、危及生命的器官功能不全，經(jīng)過 ICU 的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療，短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者 。 2. 存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過 ICU 嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療，可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。 3. 在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過 ICU 到嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療，可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。 4. 具體的收治標(biāo)準(zhǔn)詳見《重癥醫(yī)學(xué)科患者收治標(biāo)準(zhǔn)》。 ICU不適合收治的病人： 1. 腦死亡者； 2. 合并急性傳染病或有精神異常的病人； 3. 無(wú)急性癥狀的慢性病病人； 5. 晚期惡性腫瘤病人； 6. 外科原發(fā)病未處理且對(duì)繼續(xù)治療有不利影響者； 7. 疾病終末期治療無(wú)望或因某種原因放棄搶救者； 8. 急性傳染?。? 9. 持續(xù)性植物狀 態(tài)。 ICU具體收治標(biāo)準(zhǔn) 一、心搏驟停 心搏驟停經(jīng)搶救心肺復(fù)蘇后 恢復(fù)自主心律 ，應(yīng)收入 ICU 繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療（ 要求心率、律、血壓基本穩(wěn)定，適合搬運(yùn)轉(zhuǎn)移。 不包括病程晚期的心臟停博如腫瘤晚期、 疾病終末期 的心臟停博者 ）。 二、休克 （一）各類休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克等），經(jīng) 積極液體復(fù)蘇及初步 病因治療后，生命體征仍不平穩(wěn)。 或伴下列情況者： 1. 意識(shí)障礙； 2. 血壓依賴大劑量血管活性藥物維持 ； 3. 少尿 6 小時(shí)以上，無(wú)尿 2 小時(shí)以上 ； 4. 嚴(yán)重的 代謝性酸中毒 、電解質(zhì)紊亂 。 三、急性呼吸功能不全 （一） 臨床有明顯 呼吸困難或紫紺的急性發(fā)作 ，危及生命，需要呼吸機(jī)治療搶救 ； （二） 血?dú)夥治鲇邢铝腥魏我豁?xiàng)異常 且經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥處理后無(wú)緩解或加重 者 ，如伴有昏迷、休克、心衰等 ： 第 18 頁(yè) 1) PaO2 ＜ 8kPa（ 60mmHg）； 2) PaCO2 ＞ （ 50mmHg）； （三） 慢性呼吸功能不全失代償， 出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、肺性腦病， 需開放氣道和機(jī)械通氣者。 四、急性心功能不全 具有以下情況之一者： 1. 急性左心功能 衰竭 ； 2. 急性肺水腫； 3. 心源性休克（泵衰竭）； 4. 急性心包填塞（心臟壓塞）。 五、 急性心肌梗死（包括不穩(wěn)定性心絞痛） 伴有心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失常。 六、 嚴(yán)重心律失常 臨床上有癥狀伴（或）有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變的快速性心律失?；蚵傩孕穆墒С?。對(duì)頻發(fā)室性或房性早搏是否收入 ICU，應(yīng)請(qǐng)示主治醫(yī)師以上醫(yī)師決定。 七、 急性腎功能不全 有明確急性腎功能不全之病因，并有下列臨床表現(xiàn)者： 小時(shí)尿量 400 毫升，每小時(shí)尿量 17 毫升或無(wú)尿； ； 、尿素氮急劇增高。 ，上述病人建議轉(zhuǎn)院治療。 八、大出血 ：如消化道、 呼吸道、泌尿道、顱內(nèi)出血等； ：突發(fā)大量嘔血，或出現(xiàn)低血壓（收縮壓 或80mmHg），面色蒼白，皮膚濕冷等休克表現(xiàn)者； 、紫紺等危重癥狀； ，如肝、脾破裂，腎挫裂傷，血胸等。 九、重型顱腦外傷及 伴有意識(shí)障礙的 腦血管意外 十、重癥胰腺炎 十一、各種高危病人（包括老年人）手術(shù)后監(jiān)護(hù) 1. 各種復(fù)雜、大型手術(shù)后的危重病人； 2. 圍手術(shù)期心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂、急性肺功能不全、難以糾正的酸堿或電解質(zhì)紊亂者； 3. 術(shù)中大出血、有缺氧表 現(xiàn)者； 4. 需行呼吸管理和（或）呼吸支持的病人（不包括麻醉復(fù)蘇問題）； 5. 各類休克的病人； 6. 各種復(fù)合傷和多發(fā)傷的病人。 7. 全麻 3 小時(shí)以上的大手術(shù)病人（需術(shù)前預(yù)約）。