【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 現(xiàn)場(chǎng)分成橋下地面、豎靠車(chē)廂、高架橋面3個(gè)戰(zhàn)斗段，以每節(jié)車(chē)廂為一個(gè)救援點(diǎn)，展開(kāi)全面搜救，做到搜查一處、標(biāo)記一處；層層推進(jìn)，確保不漏一人。至23時(shí)左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險(xiǎn)人員（其中橋下地面50名，豎靠車(chē)廂1名，高架橋面31名，D3115次列車(chē)12號(hào)、13號(hào)、14號(hào)車(chē)廂共15名）。按照鐵道部的部署要求，上海鐵路局調(diào)集了杭州供電段、機(jī)務(wù)段、工務(wù)段和寧波工務(wù)段、上海動(dòng)車(chē)客車(chē)段、金溫公司、鐵路公安約1000多人趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，并聯(lián)系溫州附近參與金麗溫鐵路、杭甬客專(zhuān)施工工程單位調(diào)集人員、機(jī)械向事故現(xiàn)場(chǎng)集結(jié)。21時(shí)30分，浙江省政府辦公廳通過(guò)電話向國(guó)務(wù)院總值班室和省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志報(bào)告了事故信息。正在國(guó)外訪問(wèn)的省委主要負(fù)責(zé)同志接到報(bào)告后，立即電話指示，要全力搶救受傷人員、妥善處理事故善后等。時(shí)任省政府主要負(fù)責(zé)同志立即指派有關(guān)分管負(fù)責(zé)同志先期趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作，并主持召開(kāi)省委、省政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的緊急會(huì)議，對(duì)搶險(xiǎn)救援和善后處置等工作進(jìn)行部署。會(huì)后，立即率相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。省委、省政府等其他負(fù)責(zé)同志分別趕到省應(yīng)急指揮中心和省公安廳指揮中心，協(xié)調(diào)各方力量，指揮搶險(xiǎn)救援工作。22時(shí)左右，浙江省公安消防總隊(duì)指揮中心調(diào)集直屬綜合應(yīng)急救援支隊(duì)和寧波、臺(tái)州、金華、麗水等５個(gè)支隊(duì)的83名特勤官兵駕乘13輛消防車(chē)連夜趕到現(xiàn)場(chǎng)增援。浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)立即啟動(dòng)重特大災(zāi)害事故醫(yī)療救治應(yīng)急響應(yīng)，省衛(wèi)生廳主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)3支省屬醫(yī)療隊(duì)和2萬(wàn)毫升血液緊急趕赴溫州，同時(shí)調(diào)集臺(tái)州市、麗水市4支醫(yī)療隊(duì)一并趕往溫州，參加傷員救治工作。23時(shí)20分，浙江省公安消防總隊(duì)部分官兵到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)；23時(shí)30分，麗水、臺(tái)州、寧波、金華等５個(gè)公安消防支隊(duì)部分官兵陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。23時(shí)50分，從橋面D3115次列車(chē)15號(hào)車(chē)廂再次搜救出1名遇險(xiǎn)人員。在此期間，國(guó)務(wù)院副總理張德江同志多次給鐵道部、安全監(jiān)管總局和浙江省負(fù)責(zé)同志打電話，傳達(dá)胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神，了解事故及搶險(xiǎn)救援情況，對(duì)貫徹落實(shí)胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示，搞好事故搶險(xiǎn)救援和傷員救治等工作提出了要求。7月24日0時(shí)15分至1時(shí)40分，救援人員又相繼從D3115次列車(chē)16號(hào)車(chē)廂和D301次列車(chē)5號(hào)車(chē)廂救出4名遇險(xiǎn)人員；1時(shí)40分，再次從D3115次列車(chē)15號(hào)車(chē)廂和16號(hào)車(chē)廂連接處救出1名被困人員。1時(shí)40分，時(shí)任浙江省政府主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)有關(guān)人員到達(dá)溫州，察看現(xiàn)場(chǎng)后，主持召開(kāi)了有省級(jí)相關(guān)部門(mén)和溫州市有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的緊急會(huì)議，成立了搶險(xiǎn)救援指揮部，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮救援工作，對(duì)搶險(xiǎn)救援工作進(jìn)行部署，落實(shí)了任務(wù)分工，并提出了加緊現(xiàn)場(chǎng)搜救、全力救治傷員、盡快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見(jiàn)。1時(shí)50分，救援人員發(fā)現(xiàn)在D3115次列車(chē)16號(hào)車(chē)廂深處仍有多名被壓人員，但由于D3115次列車(chē)16號(hào)車(chē)廂前半部分被D301次列車(chē)1號(hào)車(chē)廂走行部壓著，后半部被D301次列車(chē)5號(hào)車(chē)廂壓著，必須調(diào)用專(zhuān)用機(jī)械設(shè)備吊開(kāi)D301次列車(chē)1號(hào)車(chē)廂走行部和5號(hào)車(chē)廂，才能對(duì)D3115次列車(chē)16號(hào)車(chē)廂實(shí)施破拆搜救，于是，開(kāi)始調(diào)動(dòng)專(zhuān)用設(shè)備，起吊后再展開(kāi)施救。2時(shí)40分，時(shí)任上海鐵路局黨政主要負(fù)責(zé)人到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，立即成立了現(xiàn)場(chǎng)救援指揮機(jī)構(gòu)。3時(shí)左右，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)有關(guān)負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，浙江省、鐵道部主要負(fù)責(zé)同志在現(xiàn)場(chǎng)召開(kāi)了省、部會(huì)商會(huì)，傳達(dá)胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯(lián)合救援及善后工作指揮部，并下設(shè)四個(gè)工作小組，明確了責(zé)任分工。4時(shí)左右，現(xiàn)場(chǎng)搜救工作繼續(xù)進(jìn)行。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長(zhǎng)和安全總監(jiān)及上海鐵路局一名副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長(zhǎng)和溫州市一名副市長(zhǎng)及上海鐵路局另一名副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)。此時(shí)，有媒體報(bào)道：“…從事故發(fā)生到現(xiàn)在已經(jīng)有8個(gè)小時(shí)的時(shí)間了，在這8個(gè)小時(shí)里總共進(jìn)行了6次人員搜救，到現(xiàn)在為止，整個(gè)人員搜救行動(dòng)是已經(jīng)結(jié)束了，……”據(jù)此，相關(guān)媒體相繼作出事故現(xiàn)場(chǎng)停止救援的報(bào)道，在社會(huì)上產(chǎn)生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質(zhì)疑。經(jīng)調(diào)查并查看采訪錄像，當(dāng)時(shí)在橋下具體負(fù)責(zé)搜救的有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)過(guò)“人員搜救已經(jīng)基本完成，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了6次搜救，直至用生命探測(cè)儀探測(cè)已沒(méi)有生命跡象了……”。上述表述只是對(duì)橋下搜救進(jìn)展情況的說(shuō)明，并不是對(duì)總體救援行動(dòng)的全面介紹，橋上搜救工作仍在進(jìn)行中，沒(méi)有人下達(dá)過(guò)停止救援的指令。5時(shí)30分，上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在橋下組織指揮救援過(guò)程中，簡(jiǎn)單按照以往有關(guān)事故現(xiàn)場(chǎng)處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車(chē)頭和散落部件。當(dāng)將受損車(chē)頭和散落部件放入坑中準(zhǔn)備掩埋時(shí)，被有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志制止。最終受損車(chē)頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時(shí)運(yùn)往溫州西站集中存放、專(zhuān)人看管。經(jīng)調(diào)查，組織挖坑時(shí)，橋下事故車(chē)輛人員搜救工作已經(jīng)完成、現(xiàn)場(chǎng)勘察已經(jīng)結(jié)束、相關(guān)物證已經(jīng)提取。11時(shí)10分，受胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國(guó)家有關(guān)部門(mén)（單位）負(fù)責(zé)同志抵達(dá)溫州，代表黨中央、國(guó)務(wù)院看望并慰問(wèn)了受傷人員，查看了事故現(xiàn)場(chǎng)，要求各有關(guān)方面“要堅(jiān)決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示精神，堅(jiān)持把救人擺在第一位，繼續(xù)爭(zhēng)分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無(wú)遺漏”。當(dāng)看到一個(gè)坑內(nèi)堆放的列車(chē)殘骸時(shí)，他明確指示：“殘骸不能埋。要做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)和事故車(chē)輛的妥善保存，為事故調(diào)查分析提供條件?！彪S后，張德江副總理慰問(wèn)了參加救援的部隊(duì)官兵和其他救援人員。14時(shí)，張德江副總理在溫州主持召開(kāi)會(huì)議，再次傳達(dá)胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽(tīng)取浙江省、溫州市和鐵道部關(guān)于事故情況和搶險(xiǎn)救援、傷員救治等進(jìn)展情況的匯報(bào)后，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：“一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作。同時(shí)，要做好下一步工作：一要全力以赴救治傷員，千方百計(jì)調(diào)動(dòng)一切醫(yī)療力量進(jìn)行救治、千方百計(jì)減少因傷死亡、千方百計(jì)減少因傷致殘；二要認(rèn)真做好遇難、受傷人員的善后工作，堅(jiān)持以人為本，做好死傷人員的家屬接待工作，依據(jù)有關(guān)政策妥善做好賠償?shù)裙ぷ?；三要繼續(xù)做好滯留旅客疏散的后續(xù)工作；四要在完成救援和相關(guān)工作后，在確保安全的前提下，認(rèn)真組織好恢復(fù)通車(chē)準(zhǔn)備工作，并盡快恢復(fù)通車(chē)，同時(shí)注意現(xiàn)場(chǎng)清理工作安全，加強(qiáng)列車(chē)運(yùn)行科學(xué)調(diào)度，開(kāi)展全路安全檢查；五要加強(qiáng)宣傳輿論工作，公開(kāi)、透明發(fā)布事故消息，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)道救援進(jìn)展情況；六要成立事故救援善后總指揮部，由浙江省政府主要負(fù)責(zé)同志任總指揮，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志任副總指揮，各部門(mén)積極支持配合，共同做好各項(xiàng)工作；要成立國(guó)務(wù)院‘723’甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組，由安全監(jiān)管總局牽頭，以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面開(kāi)展事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。”14時(shí)50分，中鐵二十四局搶險(xiǎn)救援人員將兩臺(tái)300噸汽車(chē)吊就位，開(kāi)始對(duì)橋上車(chē)體吊移施救。15時(shí)10分，D3115次列車(chē)第15號(hào)車(chē)廂被吊至橋下；16時(shí)30分，D301次列車(chē)第5號(hào)車(chē)廂被吊至橋下。此時(shí)，考慮到車(chē)廂里可能還有幸存者，吊動(dòng)車(chē)廂會(huì)造成再次傷害，且在吊動(dòng)過(guò)程中，也可能會(huì)造成遺體、遺物從車(chē)廂里滑落。因此，決定在橋上對(duì)D3115次列車(chē)16號(hào)車(chē)廂搜救完畢后再吊離。17時(shí)，當(dāng)把壓在D3115次列車(chē)16號(hào)車(chē)廂上的D301次列車(chē)1號(hào)車(chē)廂走行部吊開(kāi)后，救援人員立即進(jìn)入16號(hào)車(chē)廂內(nèi)搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發(fā)現(xiàn)一個(gè)小孩被車(chē)廂行李架壓著，便立即進(jìn)行施救；17時(shí)15分，在D3115次列車(chē)第16車(chē)廂的小女孩項(xiàng)煒伊被成功救出，并緊急送往醫(yī)院救治。此后，鐵路方面救援人員對(duì)橋面上散落的旅客行李物品進(jìn)行了多次反復(fù)仔細(xì)清理收集，同時(shí)對(duì)橋面其他方面進(jìn)行了仔細(xì)搜尋清理，在確認(rèn)已沒(méi)有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開(kāi)始組織損毀線路修復(fù)工作。7月24日23時(shí)30分，永嘉站至溫州南站下行線事故地段損毀線路重新鋪軌、補(bǔ)砟完畢，線路和接觸網(wǎng)修復(fù)完成。鐵道部組織有關(guān)技術(shù)專(zhuān)家對(duì)橋梁主體結(jié)構(gòu)進(jìn)行了檢測(cè)，確認(rèn)墩臺(tái)、梁體、支座均無(wú)損壞，事故對(duì)橋體主體質(zhì)量沒(méi)有影響，具備安全行車(chē)的條件。與此同時(shí)，為了保留溫州南站列控系統(tǒng)事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)狀，鐵路方面制定了站間行車(chē)辦法，取消了列車(chē)區(qū)間追蹤運(yùn)行。7月25日4時(shí)32分，溫州南站至永嘉站下行線恢復(fù)供電；5時(shí)05分，溫州南站至永嘉站上行線恢復(fù)供電；9時(shí)31分通車(chē)。整個(gè)救援過(guò)程中，共搜救出260名遇險(xiǎn)人員，找到當(dāng)場(chǎng)死亡的25具遇難者遺體。此次事故造成的40名死亡人員當(dāng)中，有旅客37人、司乘人員3人（其中：男性25人、女性15人；當(dāng)場(chǎng)死亡25人、送醫(yī)院途中死亡13人、醫(yī)治無(wú)效死亡2人）；172名受傷人員當(dāng)中，有旅客169人、司乘人員3人（其中：男性94人、女性78人）。D30D3115次列車(chē)傷亡人員分布表列車(chē)車(chē) 廂死 亡（人）受 傷（人）D30114352535352641155014其他06司乘33D31151525162016其他017總 計(jì)40172浙江省、鐵道部積極開(kāi)展善后工作，按照“一對(duì)一”工作要求，專(zhuān)門(mén)成立58個(gè)“5＋1＋X”（即溫州市5人，鐵路部門(mén)1人，遇難人員所在地政府若干人）善后工作小組，全面開(kāi)展遇難者家屬接待、心理疏導(dǎo)、賠付等工作。在整個(gè)事故應(yīng)急處置工作中，也暴露出鐵道部對(duì)動(dòng)車(chē)組列車(chē)運(yùn)行中發(fā)生的重特大事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善、應(yīng)急處置經(jīng)驗(yàn)不足，信息發(fā)布不及時(shí)，對(duì)有關(guān)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問(wèn)題，引起社會(huì)質(zhì)疑，造成了負(fù)面影響。特別是簡(jiǎn)單按照以往有關(guān)事故現(xiàn)場(chǎng)處置方式，在現(xiàn)場(chǎng)挖坑將受損車(chē)頭和零散部件放入其中準(zhǔn)備掩埋，雖被制止，但在社會(huì)上產(chǎn)生了不良影響。四、事故原因和性質(zhì)（一）事故原因。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，使行車(chē)處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車(chē)。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車(chē)模式起車(chē)受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車(chē)模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車(chē)在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向D301次列車(chē)發(fā)送無(wú)車(chē)占用碼，導(dǎo)致D301次列車(chē)駛向D3115次列車(chē)并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。（二）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。（三）事故暴露出各有關(guān)方面的主要問(wèn)題。通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板（PIO板）軟件進(jìn)行測(cè)試，并經(jīng)動(dòng)車(chē)組實(shí)車(chē)模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的LKD2T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來(lái)的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問(wèn)題：PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，PIO機(jī)柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來(lái)自一個(gè)源點(diǎn)，無(wú)法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問(wèn)題如下：（1）通號(hào)集團(tuán)的問(wèn)題。通號(hào)集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問(wèn)題；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的LKD2T1型列控中心設(shè)備上道使用。（2）通號(hào)設(shè)計(jì)院的問(wèn)題。一是決定研發(fā)LKD1T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評(píng)審的問(wèn)題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問(wèn)題失察。三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。（3）通號(hào)設(shè)計(jì)院列