【文章內容簡介】 現(xiàn)場分成橋下地面、豎靠車廂、高架橋面3個戰(zhàn)斗段，以每節(jié)車廂為一個救援點，展開全面搜救，做到搜查一處、標記一處；層層推進，確保不漏一人。至23時左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險人員（其中橋下地面50名，豎靠車廂1名，高架橋面31名，D3115次列車12號、13號、14號車廂共15名）。按照鐵道部的部署要求，上海鐵路局調集了杭州供電段、機務段、工務段和寧波工務段、上海動車客車段、金溫公司、鐵路公安約1000多人趕往事故現(xiàn)場，并聯(lián)系溫州附近參與金麗溫鐵路、杭甬客專施工工程單位調集人員、機械向事故現(xiàn)場集結。21時30分，浙江省政府辦公廳通過電話向國務院總值班室和省委、省政府主要負責同志報告了事故信息。正在國外訪問的省委主要負責同志接到報告后，立即電話指示，要全力搶救受傷人員、妥善處理事故善后等。時任省政府主要負責同志立即指派有關分管負責同志先期趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援工作，并主持召開省委、省政府有關負責同志參加的緊急會議，對搶險救援和善后處置等工作進行部署。會后，立即率相關人員趕赴事故現(xiàn)場。省委、省政府等其他負責同志分別趕到省應急指揮中心和省公安廳指揮中心，協(xié)調各方力量，指揮搶險救援工作。22時左右，浙江省公安消防總隊指揮中心調集直屬綜合應急救援支隊和寧波、臺州、金華、麗水等５個支隊的83名特勤官兵駕乘13輛消防車連夜趕到現(xiàn)場增援。浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)立即啟動重特大災害事故醫(yī)療救治應急響應，省衛(wèi)生廳主要負責同志帶領3支省屬醫(yī)療隊和2萬毫升血液緊急趕赴溫州，同時調集臺州市、麗水市4支醫(yī)療隊一并趕往溫州，參加傷員救治工作。23時20分，浙江省公安消防總隊部分官兵到達事故現(xiàn)場；23時30分，麗水、臺州、寧波、金華等５個公安消防支隊部分官兵陸續(xù)到達事故現(xiàn)場。23時50分，從橋面D3115次列車15號車廂再次搜救出1名遇險人員。在此期間，國務院副總理張德江同志多次給鐵道部、安全監(jiān)管總局和浙江省負責同志打電話，傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志的重要指示精神，了解事故及搶險救援情況，對貫徹落實胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示，搞好事故搶險救援和傷員救治等工作提出了要求。7月24日0時15分至1時40分，救援人員又相繼從D3115次列車16號車廂和D301次列車5號車廂救出4名遇險人員；1時40分，再次從D3115次列車15號車廂和16號車廂連接處救出1名被困人員。1時40分，時任浙江省政府主要負責同志帶領有關人員到達溫州，察看現(xiàn)場后，主持召開了有省級相關部門和溫州市有關負責同志參加的緊急會議，成立了搶險救援指揮部，統(tǒng)一協(xié)調指揮救援工作，對搶險救援工作進行部署，落實了任務分工，并提出了加緊現(xiàn)場搜救、全力救治傷員、盡快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見。1時50分，救援人員發(fā)現(xiàn)在D3115次列車16號車廂深處仍有多名被壓人員，但由于D3115次列車16號車廂前半部分被D301次列車1號車廂走行部壓著，后半部被D301次列車5號車廂壓著，必須調用專用機械設備吊開D301次列車1號車廂走行部和5號車廂，才能對D3115次列車16號車廂實施破拆搜救，于是，開始調動專用設備，起吊后再展開施救。2時40分，時任上海鐵路局黨政主要負責人到達事故現(xiàn)場，立即成立了現(xiàn)場救援指揮機構。3時左右，鐵道部主要負責同志帶領有關負責人到達現(xiàn)場后，浙江省、鐵道部主要負責同志在現(xiàn)場召開了省、部會商會，傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯(lián)合救援及善后工作指揮部，并下設四個工作小組，明確了責任分工。4時左右，現(xiàn)場搜救工作繼續(xù)進行。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長和安全總監(jiān)及上海鐵路局一名副局長負責，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長和溫州市一名副市長及上海鐵路局另一名副局長負責。此時，有媒體報道：“…從事故發(fā)生到現(xiàn)在已經有8個小時的時間了，在這8個小時里總共進行了6次人員搜救，到現(xiàn)在為止，整個人員搜救行動是已經結束了，……”據此，相關媒體相繼作出事故現(xiàn)場停止救援的報道，在社會上產生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質疑。經調查并查看采訪錄像，當時在橋下具體負責搜救的有關負責人說過“人員搜救已經基本完成，現(xiàn)場進行了6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了……”。上述表述只是對橋下搜救進展情況的說明，并不是對總體救援行動的全面介紹，橋上搜救工作仍在進行中，沒有人下達過停止救援的指令。5時30分，上海鐵路局有關負責人在橋下組織指揮救援過程中，簡單按照以往有關事故現(xiàn)場處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。當將受損車頭和散落部件放入坑中準備掩埋時，被有關領導同志制止。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時運往溫州西站集中存放、專人看管。經調查，組織挖坑時，橋下事故車輛人員搜救工作已經完成、現(xiàn)場勘察已經結束、相關物證已經提取。11時10分，受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國家有關部門（單位）負責同志抵達溫州，代表黨中央、國務院看望并慰問了受傷人員，查看了事故現(xiàn)場，要求各有關方面“要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，堅持把救人擺在第一位，繼續(xù)爭分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無遺漏”。當看到一個坑內堆放的列車殘骸時，他明確指示：“殘骸不能埋。要做好現(xiàn)場保護和事故車輛的妥善保存，為事故調查分析提供條件?！彪S后，張德江副總理慰問了參加救援的部隊官兵和其他救援人員。14時，張德江副總理在溫州主持召開會議，再次傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽取浙江省、溫州市和鐵道部關于事故情況和搶險救援、傷員救治等進展情況的匯報后，進一步強調：“一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作。同時，要做好下一步工作：一要全力以赴救治傷員，千方百計調動一切醫(yī)療力量進行救治、千方百計減少因傷死亡、千方百計減少因傷致殘；二要認真做好遇難、受傷人員的善后工作，堅持以人為本，做好死傷人員的家屬接待工作，依據有關政策妥善做好賠償等工作；三要繼續(xù)做好滯留旅客疏散的后續(xù)工作；四要在完成救援和相關工作后，在確保安全的前提下，認真組織好恢復通車準備工作，并盡快恢復通車，同時注意現(xiàn)場清理工作安全，加強列車運行科學調度，開展全路安全檢查；五要加強宣傳輿論工作，公開、透明發(fā)布事故消息，及時、準確報道救援進展情況；六要成立事故救援善后總指揮部，由浙江省政府主要負責同志任總指揮，鐵道部主要負責同志任副總指揮，各部門積極支持配合，共同做好各項工作；要成立國務院‘723’甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組，由安全監(jiān)管總局牽頭，以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹的態(tài)度，全面開展事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規(guī)嚴肅處理相關責任人員?！?4時50分，中鐵二十四局搶險救援人員將兩臺300噸汽車吊就位，開始對橋上車體吊移施救。15時10分，D3115次列車第15號車廂被吊至橋下；16時30分，D301次列車第5號車廂被吊至橋下。此時，考慮到車廂里可能還有幸存者，吊動車廂會造成再次傷害，且在吊動過程中，也可能會造成遺體、遺物從車廂里滑落。因此，決定在橋上對D3115次列車16號車廂搜救完畢后再吊離。17時，當把壓在D3115次列車16號車廂上的D301次列車1號車廂走行部吊開后，救援人員立即進入16號車廂內搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發(fā)現(xiàn)一個小孩被車廂行李架壓著，便立即進行施救；17時15分，在D3115次列車第16車廂的小女孩項煒伊被成功救出，并緊急送往醫(yī)院救治。此后，鐵路方面救援人員對橋面上散落的旅客行李物品進行了多次反復仔細清理收集，同時對橋面其他方面進行了仔細搜尋清理，在確認已沒有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開始組織損毀線路修復工作。7月24日23時30分，永嘉站至溫州南站下行線事故地段損毀線路重新鋪軌、補砟完畢，線路和接觸網修復完成。鐵道部組織有關技術專家對橋梁主體結構進行了檢測，確認墩臺、梁體、支座均無損壞，事故對橋體主體質量沒有影響，具備安全行車的條件。與此同時，為了保留溫州南站列控系統(tǒng)事故發(fā)生時的現(xiàn)狀，鐵路方面制定了站間行車辦法，取消了列車區(qū)間追蹤運行。7月25日4時32分，溫州南站至永嘉站下行線恢復供電；5時05分，溫州南站至永嘉站上行線恢復供電；9時31分通車。整個救援過程中，共搜救出260名遇險人員，找到當場死亡的25具遇難者遺體。此次事故造成的40名死亡人員當中，有旅客37人、司乘人員3人（其中：男性25人、女性15人；當場死亡25人、送醫(yī)院途中死亡13人、醫(yī)治無效死亡2人）；172名受傷人員當中，有旅客169人、司乘人員3人（其中：男性94人、女性78人）。D30D3115次列車傷亡人員分布表列車車 廂死 亡（人）受 傷（人）D30114352535352641155014其他06司乘33D31151525162016其他017總 計40172浙江省、鐵道部積極開展善后工作，按照“一對一”工作要求，專門成立58個“5＋1＋X”（即溫州市5人，鐵路部門1人，遇難人員所在地政府若干人）善后工作小組，全面開展遇難者家屬接待、心理疏導、賠付等工作。在整個事故應急處置工作中，也暴露出鐵道部對動車組列車運行中發(fā)生的重特大事故應急預案和應急機制不完善、應急處置經驗不足，信息發(fā)布不及時，對有關社會關切回應不準確等問題，引起社會質疑，造成了負面影響。特別是簡單按照以往有關事故現(xiàn)場處置方式，在現(xiàn)場挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準備掩埋，雖被制止，但在社會上產生了不良影響。四、事故原因和性質（一）事故原因。經調查認定，導致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。（二）事故性質。經調查認定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。（三）事故暴露出各有關方面的主要問題。通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經事故調查組對采集驅動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關檢測機構組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅動板（PIO板）軟件進行測試，并經動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設計看，溫州南站使用的LKD2T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：（1）通號集團的問題。通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執(zhí)行國家關于產品質量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準；對通號設計院的科研質量管理工作監(jiān)管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題；將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2T1型列控中心設備上道使用。（2）通號設計院的問題。一是決定研發(fā)LKD1T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解LKD1T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設備的PIO板未經評審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2T1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產品質量監(jiān)督管理失控。未認真執(zhí)行國家有關產品質量檢驗的相關規(guī)定，未對產品研發(fā)過程和產品質量進行把關、管控，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。（3）通號設計院列