【文章內(nèi)容簡介】 進(jìn)計(jì)劃 ，制定落實(shí)計(jì)劃的措施，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。制訂護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期和不定期對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)。要有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 第三十條 三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理與控制工作及評(píng)價(jià)要求：病區(qū)質(zhì)量控制小組每半月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)控及評(píng)價(jià)工作：大科質(zhì)控小組每月進(jìn)行 — 一次護(hù)理質(zhì)控及評(píng)價(jià)工作；護(hù)理部每季行一次質(zhì)量控制信息的分析、評(píng)價(jià)并及時(shí)反饋。對(duì)護(hù)理質(zhì)控存在的問題，做到院、科、病區(qū)三級(jí)有分析、有結(jié)論、有處理意見及改正措施。 第三十一條 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 一、 基 礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率 100％ (合格標(biāo)準(zhǔn) 90 分 ) 二、 特別、一級(jí)護(hù)理合格率≥ 90％ (合格標(biāo)準(zhǔn) 80 分 ) 三、“三基”理論考試合格率 100％ (合格標(biāo)準(zhǔn) 80 分 ) 四、護(hù)理技術(shù)操作合格率 100％ (合格標(biāo)準(zhǔn) 90 分 ) 五、護(hù)理文件書寫合格率≥ 95％ (合格標(biāo)準(zhǔn) 80 分 ) 六、急救物品完好率 100％ 七、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％ 八、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率 100％ 第六章 護(hù)理特殊區(qū)域管理 第三十二條 護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、產(chǎn) 房、消毒供應(yīng)室、血液凈化室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。 一、布局合理，分區(qū)明確，環(huán)境整潔、安靜、安全。 17 二、建立完整的工作制度。如：護(hù)理人員崗位培訓(xùn)制度、崗位責(zé)任制度，交接班制度，消毒隔離制度，搶救工作制度，儀器管理制度，探視制度，查對(duì)制度，各種監(jiān)護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等并保證實(shí)施。 三、護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備好急救藥品、器械，掌握急救的基本操作技術(shù)，靈活機(jī)動(dòng)地配合醫(yī)生熟練地?fù)尵然颊摺? 四、保持呼吸機(jī)；監(jiān)護(hù)儀、除顫器、起搏器、輸液泵、心電圖機(jī)、洗胃機(jī)等性能良好。 五 、手術(shù)室護(hù)理人員主動(dòng)配合臨床開展術(shù)前、術(shù)后訪視評(píng)估工作，體現(xiàn)人文關(guān)懷。擇期手術(shù)訪視率≥ 70％。 六、消毒供應(yīng)室建立滅菌物品環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控規(guī)范及流程，有實(shí)施記錄。 七、一次性醫(yī)療用品管理到位。消毒供應(yīng)室下收下送符合無菌配送與回收原則。 八、消毒供應(yīng)室有驗(yàn)收合格證，消毒員必須持有培訓(xùn)上崗證。護(hù)士必須持有護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證 。 第七章 臨床護(hù)理教學(xué)與科研管理 第三十三條 建立健全護(hù)理臨床教學(xué)管理體系，領(lǐng)導(dǎo)、組織和實(shí)施護(hù)理臨床教學(xué)全過程的工作。 一、組織體系建全。建立院、科、病區(qū) 三級(jí)或院、病區(qū)二級(jí)教學(xué)管理組織。護(hù)理部有 1 名副主任分管教學(xué)。科室、病區(qū)各設(shè) 1 名教學(xué)管理人員 (總帶教老師 )。 二、制定臨床護(hù)理教學(xué)管理制度，各級(jí) (本科、大專、中專 )教學(xué)人員職責(zé)。 三、臨床教學(xué)老師資質(zhì)符合規(guī)定。帶教中專實(shí)習(xí)生應(yīng)具有中專學(xué)歷、護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱；帶教大專及以上實(shí)習(xí)生，有條件的醫(yī)院應(yīng)由具有大專以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱人員帶教；條件未成熟的醫(yī)院應(yīng)由從事臨床護(hù)理工作 10 年及以上、主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱人員帶教。 四、按學(xué)院 (校 )的實(shí)習(xí)大綱制定實(shí) 習(xí)教學(xué)計(jì)劃，檢查方案和總結(jié)。開展教學(xué)查房、護(hù)理小講課病區(qū)每月各 1 次，有教學(xué)記錄及教案。 五、制定臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部組織教學(xué)質(zhì)量檢查每季度 1 次：科護(hù)士長組織檢查每月 1 次；病區(qū)護(hù)士長組織檢查每半月 1 次。 第三十四條 積極開展以提高臨床護(hù)理水平為主的護(hù)理科研工作，撰寫護(hù)理論文，促進(jìn)護(hù)理科研成果的推廣應(yīng)用。 一、建立健全護(hù)理護(hù)理科研管理組織，制定年度護(hù)理科研管理計(jì)劃，組織護(hù)理科研 18 課題立項(xiàng)、實(shí)施、結(jié)題及成果申報(bào)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。 二、三級(jí)醫(yī)院每年至少有 1 項(xiàng)廳級(jí)護(hù)理科研立項(xiàng)，二 級(jí)醫(yī)院每年至少有 l 項(xiàng)市級(jí)護(hù)理科研立項(xiàng)，并爭取結(jié)題。 三、鼓勵(lì)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，撰寫護(hù)理論文。按編制床的 1： 0． 4 床人比的 10％人次計(jì)算每年在省級(jí)刊物上發(fā)表論文。 1000 張床以下的三級(jí)醫(yī)院每年至少在《中文核心期刊要目總覽》、《中國科技期刊引證報(bào)告》護(hù)理醫(yī)學(xué)類核心期刊正刊上發(fā)表論文 1 篇。超過 1000張床位的三級(jí)醫(yī)院每年至少在《中文核心期刊要目總覽》、《中國科技期刊引證報(bào)告》護(hù)理醫(yī)學(xué)類核心期刊正刊上發(fā)表論文 2 篇。二級(jí)醫(yī)院至少在專業(yè)核心期刊上發(fā)表護(hù)理論文1 篇。 第八章 監(jiān)督管理 第三十五條 本規(guī)范納 入醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)審查內(nèi)容，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視并加強(qiáng)管理。按照本規(guī)范的要求構(gòu)建醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理與護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，落實(shí)相關(guān)的專、兼職護(hù)理管理人員并履行相應(yīng)職責(zé)。 第三十六條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門依據(jù)本規(guī)范負(fù)責(zé)組織專家定期對(duì)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。 一、 各市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織專家定期對(duì)所屬各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。 二、 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)組織專家不定期對(duì)全區(qū)各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。 第三十七 條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)將各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果實(shí)行公示，接受患者及社會(huì)的監(jiān)督。 第三十八條 對(duì)不重視護(hù)理質(zhì)量管理，經(jīng)檢查護(hù)理質(zhì)量不合格的醫(yī)院，由同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門給予黃牌警告并限期改正。 第三十九條 對(duì)限期整改后護(hù)理質(zhì)量仍不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院，由同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令延期校驗(yàn)并通報(bào)批評(píng)。 第四十條 由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)管理人員不履行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理職責(zé)，造成嚴(yán)重不良后果的，追究主管人員和直接責(zé)任人的責(zé)任。 19 167。．廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室管理規(guī)范 第一 條 為了加強(qiáng)消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量管理，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》 (2020 年版 )、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等文件精神制定本規(guī)范。 笫二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分重視消毒供應(yīng)室建設(shè)和管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)范和文件精神，所設(shè)消毒供應(yīng)室應(yīng)符臺(tái)本規(guī)范和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》的要求，確保消毒洪應(yīng)室所提供無菌物品的質(zhì)量，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。 第三條消毒供應(yīng)室的基本要求 一、消毒應(yīng)室應(yīng)承擔(dān)醫(yī)院 診療器械的消毒滅菌工作。為臨床科室提供一次性無菌醫(yī)療用品及無菌器械、敷料等。并負(fù)責(zé)可再利用物品的回收、清洗、包裝、滅菌等工作。 二、消毒供應(yīng)室的工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，在預(yù)防醫(yī)院感染工作中占重要地位。應(yīng)由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)并在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)和督查下與臨床各科協(xié)調(diào)合作，總務(wù)科、器械科、藥劑科等部門在設(shè)備、安裝、維修、物資供應(yīng)等方面予以保證。 三、消毒供應(yīng)室建筑設(shè)計(jì)符合國家相關(guān)的消毒隔離法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，建筑面積與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和消毒供應(yīng)室所承擔(dān)任務(wù)大小建設(shè)消毒供應(yīng)室 。 四、加強(qiáng)消毒供應(yīng)窒人力資源的管理 1．消毒供應(yīng)室護(hù)理人員與床位之比，三、二級(jí)醫(yī)院為 l： 40～ 50，一級(jí)醫(yī)院 1： 50～80 并根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減。 2．消毒供應(yīng)室配備有護(hù)士長、護(hù)士、工人、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，要求各級(jí)人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識(shí)、消毒隔離專業(yè)知識(shí)。 3．三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長應(yīng)具有大專及以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長應(yīng)具有中專及以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿 2 年。一級(jí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長具有中專及以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿 1 年。 4．護(hù)士具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，不少于工作人員總數(shù)的 l/3。護(hù)士必須持有護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證。 5．消毒員具有省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)頒發(fā)的特種 20 容器上崗證方可上崗。 6．工作人員身體健康，有肝炎、結(jié)核等疾病活動(dòng)期、艾滋病等人員不得從事消毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室人員每年體檢一次，并建立健康檔案。 五、加強(qiáng)消毒供應(yīng)室的科學(xué)管理，建立健全崗位責(zé)任制及各項(xiàng)工作制度。如：物品的 洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、質(zhì)量檢查、無菌物品管理制度及查對(duì)、差錯(cuò)登記報(bào)告、清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度、下收下送、職業(yè)安全制度等。 六、消毒供應(yīng)室應(yīng)重視護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次。每季度進(jìn)行?？评碚摗⒓寄艿目荚?、考核一次。開展繼續(xù)教育學(xué)分制，不斷提高整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平。 七、消毒供應(yīng)室人員必須樹立嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，嚴(yán)格無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，熟悉各種器械、物品的性能、消毒、洗滌方法，做到供應(yīng)適用的無菌醫(yī)療用品，確保醫(yī)療安全。 八、做好消毒供應(yīng)室 工作質(zhì)量監(jiān)控，完善質(zhì)量管理檔案。定期對(duì)物品的洗滌、包裝、滅菌等進(jìn)行全面質(zhì)量檢查控制，對(duì)存在問題進(jìn)行分析并提出改進(jìn)措施。嚴(yán)禁發(fā)放不合格物品。 1．清洗處理后待滅菌物品的合格率達(dá)到 98％。 2．無菌物品滅菌合格率達(dá)到 100％。 九、做好消毒滅菌的質(zhì)量控制，嚴(yán)格遵守《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，做好工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，定期做好生物監(jiān)測(cè)．并有記錄。 ，并有詳細(xì)記錄。 2．化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)；預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌前進(jìn)行 B～ D 試驗(yàn)。 3．生物監(jiān)測(cè)每月進(jìn)行一次。新滅菌器、新包裝容器使用前應(yīng)對(duì)其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝及移植物品滅菌后必須先進(jìn)行蘭物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)過 B— D 試驗(yàn)和生物監(jiān)測(cè)合格后才能使用。 4．環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測(cè)：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)、手術(shù)包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。 十、二級(jí)醫(yī)院至少應(yīng)配備預(yù)真空高壓滅菌器并進(jìn)行效能監(jiān)測(cè)。三級(jí)醫(yī)院必須配備環(huán)氧乙烷氣體滅菌器并進(jìn)行效能監(jiān)測(cè)。 十一、為確保消毒滅菌質(zhì)量，臨床科室的器械包 (特 殊精密儀器除外 )統(tǒng)一交由醫(yī)院消毒供應(yīng)室集中清洗、包裝、滅菌、供應(yīng)。 十二、消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)全院臨床科室醫(yī)療用品的下收下送工作，在工作中要嚴(yán)格執(zhí) 21 行消毒隔離制度，做到潔污分開，并做好車輛管理等工作。在防止無菌物品二次污染的同時(shí)，還要杜絕污染物品對(duì)環(huán)境的污染。 十三、一次性醫(yī)療用品的驗(yàn)收、貯存、發(fā)放，必須符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及國家有關(guān)規(guī)定，保證發(fā)放合格的物品。對(duì)包裝破損、失效、霉變的物品壹杜絕發(fā)放。 十四、疑似一次性醫(yī)療用品引發(fā)的熱原反應(yīng)、感染或異常情況時(shí)，必須立即停止發(fā)放該批號(hào)的產(chǎn)品， 追蹤產(chǎn)品去向并通知相關(guān)部門處理，查明原因，明確與該產(chǎn)品無關(guān)后，方可重新發(fā)放使用。 十五、醫(yī)療廢棄物的處理應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物流入市場(chǎng)。 十六、消毒員必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，堅(jiān)守崗位，做好相應(yīng)的監(jiān)測(cè)，協(xié)同器械科完善設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)，定期檢測(cè)管道及滅菌器的安全性能，每月檢修滅菌器一次，并做好記錄。 十七、自覺接受醫(yī)院感染管理科及當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)及技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)不符合要求的，應(yīng)及時(shí)改進(jìn)工作。 第四條 監(jiān)督管理 一、縣級(jí)以上衛(wèi)生行政 部門對(duì)照本規(guī)范負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)消毒供應(yīng)室進(jìn)行監(jiān)督管理。 二、縣級(jí)以上旦生行政部門在履行監(jiān)督檢查時(shí)，有權(quán)進(jìn)入被檢查消毒供應(yīng)室和院內(nèi)感染發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，查閱或復(fù)制有關(guān)資料和采集樣本。被檢查消毒供應(yīng)室應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻撓。 三、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室由自治區(qū)衛(wèi)生廳組織專家進(jìn)行審評(píng)驗(yàn)收，對(duì)驗(yàn)收合格的消毒供應(yīng)室發(fā)放消毒供應(yīng)室驗(yàn)收合格證。 四、二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒供應(yīng)室由轄區(qū)市級(jí)衛(wèi)生行政部門組織專家進(jìn)行審評(píng)驗(yàn)收，并將驗(yàn)收合格的消毒供應(yīng)室上報(bào)衛(wèi)生廳審核后統(tǒng)一發(fā)放消毒供虛室驗(yàn)收合格證。 五、經(jīng)評(píng)審驗(yàn)并取得合格證的消毒供應(yīng)室可提供消毒滅菌服務(wù)， 六、消毒供應(yīng)室驗(yàn)收合格證有效期為三年，重新驗(yàn)收與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)同步進(jìn)行。 第五條 處罰 一、縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門未履行監(jiān)督管理職責(zé)的，由上級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正并通報(bào)批評(píng)，造成院內(nèi)感染發(fā)生或其他嚴(yán)重后果的。依據(jù) 專染病防治法》的有關(guān)規(guī)定，追究主管人員和直接責(zé)任人的責(zé)任。 二、不重視消毒供應(yīng)室建設(shè)、管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令限 22 期改正并通報(bào)批評(píng)，造成院內(nèi)感染發(fā)生或其他嚴(yán)重后果的，依據(jù)《傳染病 防治法》的有關(guān)規(guī)定，追究主管人員和直接責(zé)任人的責(zé)任。 三、對(duì)限期整改后仍不符合要求的消毒供應(yīng)室，自治區(qū)衛(wèi)生行政部門撤消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒供應(yīng)室合格證。 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn) (三、二級(jí)醫(yī)院適用 ) 一、建筑布局 （一）床位與建筑面積之比為 l： 0． 5～ 平方米。 （二）消毒供應(yīng)室應(yīng)接近住院部、門診部和手術(shù)室之間，形成相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，周圍環(huán)境清潔，無污染源，避開垃圾處理站、燒煤式鍋爐房、食堂、洗衣房、塵土路、動(dòng)物房等，形成相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，室內(nèi)地面光 滑，便于消毒清洗。