【文章內容簡介】 況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA復發(fā)（I級推薦，A級證據）。（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作為首選藥物（I級推薦，A級證據）；有證據表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（I級推薦，A級證據）。（3）不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物（I級推薦，A級證據）。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術的患者，推薦聯合應用氯吡格雷和阿司匹林（I級推薦，A級證據）。（二）抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預防中的應用（1）對于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝藥物預防腦卒中和TIA復發(fā)（I級推薦，A級證據）。（2）非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（Ⅳ級推薦，D級證據）。五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療1．動脈夾層： （1）無抗凝禁忌證的動脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，維持活化部分凝血活酶時間50~70 s或低分子肝素治療；隨后改為口服華法林抗凝治療（INR ~），通常使用3~6個月；隨訪6個月如果仍然存在動脈夾層，需要更換為抗血小板藥物長期治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。（2）存在抗凝禁忌證的患者需要抗血小板治療3~6個月。隨訪6個月如果仍然存在動脈夾層，需要長期抗血小板藥物治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。（3）藥物治療失敗的動脈夾層患者可以考慮血管內治療或者外科手術治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。2．卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）： （1）55歲以下不明原因的缺血性腦卒中和TIA患者應該進行卵圓孔未閉篩查（Ⅲ級推薦，C級證據）。（2）不明原因的缺血性腦卒中和TIA合并卵圓孔未閉的患者，使用抗血小板治療。如果存在深部靜脈血栓形成、房間隔瘤或者存在抗凝治療的其他指征如心房顫動、高凝狀態(tài)，建議華法林治療（~，Ⅲ級推薦，C級證據）。（3）不明原因缺血性腦卒中和TIA，經過充分治療，仍發(fā)生缺血性腦卒中者，可以選擇血管內卵圓孔未閉封堵術（Ⅲ級推薦，C級證據）。3．高同型半胱氨酸血癥： 缺血性腦卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血癥（空腹血漿水平≥16 lxmol/L），每日給予維生素B維生素B12和葉酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ級推薦，B級證據）。 中國后循環(huán)缺血的專家共識一、定義：是指后循環(huán)的TIA 和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死，椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。二、后循環(huán)缺血的臨床表現和診斷常見癥狀：頭暈、眩暈 、肢體、頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐 、復視 、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺血的常見體征 ：眼球運動障礙 、肢體癱瘓 、感覺異常、步態(tài)、肢體共濟失調 、構音、吞咽障礙、視野缺損、聲嘶 、Horner綜合征等。出現一側腦神經損害和另一側運動感覺損害的交叉表現是后循環(huán)缺血的特征表現。常見綜合征 ：后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側綜合征、基底動脈尖綜合征 、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死 、腔隙性梗死、運動性輕偏癱、共濟失調輕偏癱、構音障礙、拙手綜合征、純感覺性卒中等。3．評估和診斷：（1）體格檢查：要注重對腦神經(視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能)和共濟運動的檢查。對以頭暈／眩暈為主訴者，一定要進行 DixHallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈。（2）實驗室及理化檢查：血、尿、糞常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、肝腎功能、電解質、頸部血管超聲、心臟彩超、TCD、腦MRI、DWI、MRA的檢查，必要或有條件時應行CTA、DSA檢查，以進一步明確病變的血管。腦CT只用于排除出血和不適合進行腦MRI的患者，三、急性期治療：急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。對起病3h內的合適患者可行重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA)靜脈溶栓治療（具體見“缺血性腦血管病指南”）。有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬（具體見“缺血性腦血管病指南”）。對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，應予以阿司匹林 100300 mg／d治療（具體參照“缺血性腦血管病指南”）。其他治療措施可參考國內外相關的治療指南。四、預防：參考國內外相關的防治指南控制各種血管性危險因素。鑒于栓塞多見，應積極開展病因檢查。診斷明確者應進行抗栓治療。單用或聯合使用抗血小板制劑有重要的預防作用。應積極探索血管成形支架術的療效。五、有關后循環(huán)缺血的幾個重要認識 1．后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的 TIA和腦梗死。 2．后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。 3．頭暈／眩暈是后循環(huán)缺血的常見表現，但頭暈／眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。 4．后循環(huán)缺血的診斷、治療和預防應與前循環(huán)缺血一致。成人癲癇診斷和藥物治療規(guī)范 癲癇(epilepsy)是一組由已知或未知病因所引起，腦部神經元高度同步化且常具自限性的異常放電所導致的綜合征。以反復、發(fā)作性、短暫性、通常為刻板性的中樞神經系統(tǒng)功能失常為特征。由于異常放電神經元的位置不同，放電和擴散的范圍不等，患者發(fā)作可表現為感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經功能障礙或兼而有之。每次發(fā)作稱為癇性發(fā)作，持續(xù)存在的癲癇易感性所導致的反復發(fā)作稱為癲癇。在癲癇中，由特定癥狀和體征組成的，特定的癲癇現象稱為癲癇綜合征。一、癲癇發(fā)作的分類部分性發(fā)作： 單純部分性發(fā)作：A、運動性發(fā)作：局灶性運動性、旋轉性、Jackson發(fā)作、姿勢性、發(fā)音性B、感覺性發(fā)作：特殊感覺（嗅覺、視覺、味覺、聽覺） 軀體感覺（痛、溫、觸、運動、位置覺） 眩暈C、自主神經癥性發(fā)作(心慌、煩渴、排尿感等)。D、精神癥狀性發(fā)作：言語障礙、記憶障礙、認知障礙、情感變化、錯覺、結構性幻覺 復雜部分性發(fā)作：A、單純部分性發(fā)作繼以意識障礙：單純部分性發(fā)作繼以意識障礙、有自動癥。B、開始既有意識障礙開始：僅意識障礙、有自動癥。 部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作A、單純部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作。B、復雜部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作。C、單純部分性發(fā)作發(fā)繼發(fā)復雜部分性發(fā)作，再繼發(fā)全身性發(fā)作。全身性發(fā)作：： A、典型失神發(fā)作B、不典型失神發(fā)作—陣攣發(fā)作。3不能分類的發(fā)作：二、癲癇的診斷癲癇的診斷需遵循三步原則：a：首先明確是否為癲癇；b：在明確是癲癇的基礎上再區(qū)別什么類型的發(fā)作或癲癇綜合征；c：最后明確引起癲癇的病因，并盡可能對癲癇患者的殘障程度作出正確的估計。臨床特征(1) 共性：癲癇的共性是指所有癲癇都有的共同特征，即發(fā)作性、短暫性、重復性、刻板性。（2）個性：即不同類型癲癇所具有的特征。3癲癇腦電圖表現：癲癇發(fā)作期和發(fā)作間期腦電圖有不同的表現，但主要特征仍然是突出于背景的爆發(fā)性活動。臨床上最常見，且最具特征性的是棘波、尖波、棘．慢復合波、尖．慢復合波和發(fā)作性節(jié)律波。三、成人癲癇藥物治療應遵循的基本原則A:控制癲癇發(fā)作，改善患者的生活質量是癲癇藥物治療的主要目的。B:當完全控制發(fā)作不能實現時，最佳治療是盡量減少發(fā)作頻率和保持藥物不良反應在可以承受的范圍內，能基本維持正常生活而不降低生活質量是治療求其次的目標。 (一)發(fā)作間期的治療應遵循以下基本原則1．起始用藥：對于有下列情況的首發(fā)患者應開始用藥：(1)如果首次發(fā)作患者過去有過有誘因的發(fā)作(如熱性驚厥)，或有癲癇家族史；(2)腦電圖有明確癇樣放電者；(3)有明確病因，如灰質發(fā)育異常、顱內血管畸形、顱內占位性病變、產傷、腦外傷、中樞神經系統(tǒng)感染等；(4)家長或本人強烈要求用藥時也應給予抗癲癇藥，因為患者是否復發(fā)難以預測。2．合理選藥：選擇抗癲癇藥物應依據發(fā)病類型和癲癇綜合征，并根據患者的年齡、性別及藥物不良反應大小、藥物來源、價格等進行個體化治療。其中最主要的依據是癲癇發(fā)作類型。表1 按發(fā)作類型選用傳統(tǒng)抗癲癇藥參考表發(fā)作類型可選用的藥物部分性發(fā)作和繼發(fā)全身性發(fā)作卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥，丙戊酸全身強直一陣攣性發(fā)作 丙戊酸，卡馬西平，苯妥英鈉強直性發(fā)作卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥，丙戊酸陣攣性發(fā)作丙戊酸，卡馬西平典型失神、肌陣攣發(fā)作丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮非典型失神發(fā)作丙戊酸，氯硝西泮，乙琥胺表2 按發(fā)作類型選用新型抗癲癇藥單用的參考表藥物托吡酯加巴噴丁拉莫三嗪噻加賓奧卡西平新診斷部分或混合性發(fā)作++++新診斷失神發(fā)作+注：+:通過國家管理部門，單藥治療癲癇。表三 能增加癇性發(fā)作的抗癲癇藥抗癲癇藥物能增加癇性發(fā)作的類型卡馬西平，苯巴比妥，苯妥英鈉，氨已烯酸、加巴噴丁失神發(fā)作卡馬西平，氨已烯酸，加巴噴丁，拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作氨已烯酸自動癥卡馬西平強直一失張力發(fā)作表四 難治性癲癇新抗癲癇藥物選藥參考表發(fā)作類型托吡酯加巴噴丁拉莫三嗪噻加賓奧卡西平左乙拉西坦唑尼沙胺AAP+++++++MP+++PG+*SG++PP++++注： *僅限于全身強直．陣攣性發(fā)作；AAP：添加治療成人部分性發(fā)作；MP：單藥治療部分性發(fā)作；PG：原發(fā)性全身性發(fā)作；SG：繼發(fā)性全身性發(fā)作；PP：兒童部分性發(fā)作3．合理決定藥物劑量：(1):從小劑量開始，逐漸加量。 (2):如不能達此目的，寧可滿足于部分控制，不出現嚴重的不良反應是癲癇藥物劑量原則的核心。4．單藥和合理的多藥治療：A、單一藥物治療——基本原則，如治療無效，可換用另一種單藥。B、下列情況下可考慮聯合用藥；(1)有多種類型的發(fā)作：可考慮選用多種針對不同類型發(fā)作的抗癲癇藥聯合應用；(2)針對藥物的不良反應：如用苯妥英鈉治療部分性發(fā)作時出現失神發(fā)作，除選用廣譜抗癲癇藥物外，也可合用氯硝西泮治療由苯妥英鈉引起的失神發(fā)作； （3）針對患者的特殊情況：如月經期癲癇的患者在月經前后可加用乙酰唑胺，以提高臨床療效；(4)由于癲癇是一種由多種病因所引起的綜合征，成因復雜，因而在單藥治療無效的患者，必要時也可考慮聯合用藥。C、聯合用藥應注意：(1)盡量避免將藥理作用相同的藥物合用。(2)盡量避開有相同不良反應藥物的合用；(3)不能將多種藥物聯合作廣譜抗癲癇藥使用；(4)一般情況下，聯合用藥不宜超過3種。5．合理服藥：根據藥物的性質可將每日劑量單次或分次服用，半衰期長的藥物可1—2次/d。如丙戊酸鎂緩釋片、苯巴比妥等，半衰期短的藥物可3次/d，如丙戊酸鎂普通制劑、卡馬西平等。由于多數抗癲癇藥為堿性。因而飯后服藥可減輕胃腸道反應。6．正確處理和觀察不良反應：除定期隨訪，常規(guī)體檢，用藥前查肝腎功能、血尿常規(guī)外，用藥后還需每月復查血常規(guī)，每季度復查肝腎功能。至少持續(xù)半年。7．合理決定終止治療的時間：（1）全面強直一陣攣性發(fā)作完全控制3—5年后；（2）失神發(fā)作停止1—2年后可考慮停藥。（3）停藥過程一般不應少于1—1．5年。（4）復雜部分性發(fā)作可能需要長期服藥。(二)發(fā)作期的治療1．單次發(fā)作：a、癇性發(fā)作有自限性，多數患者不需特殊處理。b、強直一陣攣性發(fā)作時可扶持患者平或側臥，防止跌傷或傷人。C、托住下頜防止舌咬傷并注意不要強行在口中塞東西。d、需解開衣領、腰帶，以利呼吸通暢。抽搐發(fā)生時。e、在關節(jié)部位墊上軟物可防止發(fā)作時的擦傷；f、不可強壓患者的肢體，以免引起骨折和脫臼。g、驚厥停止后?？蓪⒒颊哳^部轉向一側，讓分泌物流出，防止窒息。h、對表現為自動癥的患者，在保證安全的前提下，不要強行約束患者，以防傷人和自傷。2．癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理：(1)保持穩(wěn)定的生命體征和進行心肺功能支持；(2)終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少發(fā)作對腦部神經元的損害；(3)尋找并盡可能根除病因及誘因；(4)處理并發(fā)癥。終止發(fā)作可選用下列方法：(1)安定加安定療法：成年患者首選安定，10～20 mg靜脈注射，注射速度2 mg／min，效果不明顯，10—20 min可重復1次。有效則將安定80—100 mg加入生理鹽水500 ml中靜脈滴注。如果無效，則需換用其他藥物。(2)安定加苯妥英鈉療法：按上述方法注射安定有效后，將苯妥英鈉0．5～0．6 g加入