【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作為首選藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高危患者獲益更顯著（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（二）抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用（1）對(duì)于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。五、其他特殊情況下腦卒中患者的治療1．動(dòng)脈夾層： （1）無(wú)抗凝禁忌證的動(dòng)脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，維持活化部分凝血活酶時(shí)間50~70 s或低分子肝素治療；隨后改為口服華法林抗凝治療（INR ~），通常使用3~6個(gè)月；隨訪6個(gè)月如果仍然存在動(dòng)脈夾層，需要更換為抗血小板藥物長(zhǎng)期治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）存在抗凝禁忌證的患者需要抗血小板治療3~6個(gè)月。隨訪6個(gè)月如果仍然存在動(dòng)脈夾層，需要長(zhǎng)期抗血小板藥物治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）藥物治療失敗的動(dòng)脈夾層患者可以考慮血管內(nèi)治療或者外科手術(shù)治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2．卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）： （1）55歲以下不明原因的缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)該進(jìn)行卵圓孔未閉篩查（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）不明原因的缺血性腦卒中和TIA合并卵圓孔未閉的患者，使用抗血小板治療。如果存在深部靜脈血栓形成、房間隔瘤或者存在抗凝治療的其他指征如心房顫動(dòng)、高凝狀態(tài)，建議華法林治療（~，Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）不明原因缺血性腦卒中和TIA，經(jīng)過(guò)充分治療，仍發(fā)生缺血性腦卒中者，可以選擇血管內(nèi)卵圓孔未閉封堵術(shù)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3．高同型半胱氨酸血癥： 缺血性腦卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血癥（空腹血漿水平≥16 lxmol/L），每日給予維生素B維生素B12和葉酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)一、定義：是指后循環(huán)的TIA 和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死，椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。二、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷常見(jiàn)癥狀：頭暈、眩暈 、肢體、頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐 、復(fù)視 、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺血的常見(jiàn)體征 ：眼球運(yùn)動(dòng)障礙 、肢體癱瘓 、感覺(jué)異常、步態(tài)、肢體共濟(jì)失調(diào) 、構(gòu)音、吞咽障礙、視野缺損、聲嘶 、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。常見(jiàn)綜合征 ：后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征 、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死 、腔隙性梗死、運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙、拙手綜合征、純感覺(jué)性卒中等。3．評(píng)估和診斷：（1）體格檢查：要注重對(duì)腦神經(jīng)(視覺(jué)、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、前庭功能)和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對(duì)以頭暈／眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行 DixHallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈。（2）實(shí)驗(yàn)室及理化檢查：血、尿、糞常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、頸部血管超聲、心臟彩超、TCD、腦MRI、DWI、MRA的檢查，必要或有條件時(shí)應(yīng)行CTA、DSA檢查，以進(jìn)一步明確病變的血管。腦CT只用于排除出血和不適合進(jìn)行腦MRI的患者，三、急性期治療：急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。對(duì)起病3h內(nèi)的合適患者可行重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA)靜脈溶栓治療（具體見(jiàn)“缺血性腦血管病指南”）。有條件者行動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬（具體見(jiàn)“缺血性腦血管病指南”）。對(duì)所有不適合溶栓治療且無(wú)禁忌證者，應(yīng)予以阿司匹林 100300 mg／d治療（具體參照“缺血性腦血管病指南”）。其他治療措施可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南。四、預(yù)防：參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的防治指南控制各種血管性危險(xiǎn)因素。鑒于栓塞多見(jiàn)，應(yīng)積極開(kāi)展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預(yù)防作用。應(yīng)積極探索血管成形支架術(shù)的療效。五、有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí) 1．后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的 TIA和腦梗死。 2．后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。 3．頭暈／眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)表現(xiàn)，但頭暈／眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是后循環(huán)缺血。 4．后循環(huán)缺血的診斷、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。成人癲癇診斷和藥物治療規(guī)范 癲癇(epilepsy)是一組由已知或未知病因所引起，腦部神經(jīng)元高度同步化且常具自限性的異常放電所導(dǎo)致的綜合征。以反復(fù)、發(fā)作性、短暫性、通常為刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。由于異常放電神經(jīng)元的位置不同，放電和擴(kuò)散的范圍不等，患者發(fā)作可表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼而有之。每次發(fā)作稱為癇性發(fā)作，持續(xù)存在的癲癇易感性所導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作稱為癲癇。在癲癇中，由特定癥狀和體征組成的，特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。一、癲癇發(fā)作的分類部分性發(fā)作： 單純部分性發(fā)作：A、運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：局灶性運(yùn)動(dòng)性、旋轉(zhuǎn)性、Jackson發(fā)作、姿勢(shì)性、發(fā)音性B、感覺(jué)性發(fā)作：特殊感覺(jué)（嗅覺(jué)、視覺(jué)、味覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)） 軀體感覺(jué)（痛、溫、觸、運(yùn)動(dòng)、位置覺(jué)） 眩暈C、自主神經(jīng)癥性發(fā)作(心慌、煩渴、排尿感等)。D、精神癥狀性發(fā)作：言語(yǔ)障礙、記憶障礙、認(rèn)知障礙、情感變化、錯(cuò)覺(jué)、結(jié)構(gòu)性幻覺(jué) 復(fù)雜部分性發(fā)作：A、單純部分性發(fā)作繼以意識(shí)障礙：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作繼以意識(shí)障礙、有自動(dòng)癥。B、開(kāi)始既有意識(shí)障礙開(kāi)始：僅意識(shí)障礙、有自動(dòng)癥。 部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作A、單純部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作。B、復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作。C、單純部分性發(fā)作發(fā)繼發(fā)復(fù)雜部分性發(fā)作，再繼發(fā)全身性發(fā)作。全身性發(fā)作：： A、典型失神發(fā)作B、不典型失神發(fā)作—陣攣發(fā)作。3不能分類的發(fā)作：二、癲癇的診斷癲癇的診斷需遵循三步原則：a：首先明確是否為癲癇；b：在明確是癲癇的基礎(chǔ)上再區(qū)別什么類型的發(fā)作或癲癇綜合征；c：最后明確引起癲癇的病因，并盡可能對(duì)癲癇患者的殘障程度作出正確的估計(jì)。臨床特征(1) 共性：癲癇的共性是指所有癲癇都有的共同特征，即發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性。（2）個(gè)性：即不同類型癲癇所具有的特征。3癲癇腦電圖表現(xiàn)：癲癇發(fā)作期和發(fā)作間期腦電圖有不同的表現(xiàn)，但主要特征仍然是突出于背景的爆發(fā)性活動(dòng)。臨床上最常見(jiàn)，且最具特征性的是棘波、尖波、棘．慢復(fù)合波、尖．慢復(fù)合波和發(fā)作性節(jié)律波。三、成人癲癇藥物治療應(yīng)遵循的基本原則A:控制癲癇發(fā)作，改善患者的生活質(zhì)量是癲癇藥物治療的主要目的。B:當(dāng)完全控制發(fā)作不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，最佳治療是盡量減少發(fā)作頻率和保持藥物不良反應(yīng)在可以承受的范圍內(nèi)，能基本維持正常生活而不降低生活質(zhì)量是治療求其次的目標(biāo)。 (一)發(fā)作間期的治療應(yīng)遵循以下基本原則1．起始用藥：對(duì)于有下列情況的首發(fā)患者應(yīng)開(kāi)始用藥：(1)如果首次發(fā)作患者過(guò)去有過(guò)有誘因的發(fā)作(如熱性驚厥)，或有癲癇家族史；(2)腦電圖有明確癇樣放電者；(3)有明確病因，如灰質(zhì)發(fā)育異常、顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)占位性病變、產(chǎn)傷、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等；(4)家長(zhǎng)或本人強(qiáng)烈要求用藥時(shí)也應(yīng)給予抗癲癇藥，因?yàn)榛颊呤欠駨?fù)發(fā)難以預(yù)測(cè)。2．合理選藥：選擇抗癲癇藥物應(yīng)依據(jù)發(fā)病類型和癲癇綜合征，并根據(jù)患者的年齡、性別及藥物不良反應(yīng)大小、藥物來(lái)源、價(jià)格等進(jìn)行個(gè)體化治療。其中最主要的依據(jù)是癲癇發(fā)作類型。表1 按發(fā)作類型選用傳統(tǒng)抗癲癇藥參考表發(fā)作類型可選用的藥物部分性發(fā)作和繼發(fā)全身性發(fā)作卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥，丙戊酸全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作 丙戊酸，卡馬西平，苯妥英鈉強(qiáng)直性發(fā)作卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥，丙戊酸陣攣性發(fā)作丙戊酸，卡馬西平典型失神、肌陣攣發(fā)作丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮非典型失神發(fā)作丙戊酸，氯硝西泮，乙琥胺表2 按發(fā)作類型選用新型抗癲癇藥單用的參考表藥物托吡酯加巴噴丁拉莫三嗪噻加賓奧卡西平新診斷部分或混合性發(fā)作++++新診斷失神發(fā)作+注：+:通過(guò)國(guó)家管理部門(mén)，單藥治療癲癇。表三 能增加癇性發(fā)作的抗癲癇藥抗癲癇藥物能增加癇性發(fā)作的類型卡馬西平，苯巴比妥，苯妥英鈉，氨已烯酸、加巴噴丁失神發(fā)作卡馬西平，氨已烯酸，加巴噴丁，拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作氨已烯酸自動(dòng)癥卡馬西平強(qiáng)直一失張力發(fā)作表四 難治性癲癇新抗癲癇藥物選藥參考表發(fā)作類型托吡酯加巴噴丁拉莫三嗪噻加賓奧卡西平左乙拉西坦唑尼沙胺AAP+++++++MP+++PG+*SG++PP++++注： *僅限于全身強(qiáng)直．陣攣性發(fā)作；AAP：添加治療成人部分性發(fā)作；MP：?jiǎn)嗡幹委煵糠中园l(fā)作；PG：原發(fā)性全身性發(fā)作；SG：繼發(fā)性全身性發(fā)作；PP：兒童部分性發(fā)作3．合理決定藥物劑量：(1):從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。 (2):如不能達(dá)此目的，寧可滿足于部分控制，不出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)是癲癇藥物劑量原則的核心。4．單藥和合理的多藥治療：A、單一藥物治療——基本原則，如治療無(wú)效，可換用另一種單藥。B、下列情況下可考慮聯(lián)合用藥；(1)有多種類型的發(fā)作：可考慮選用多種針對(duì)不同類型發(fā)作的抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用；(2)針對(duì)藥物的不良反應(yīng)：如用苯妥英鈉治療部分性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)失神發(fā)作，除選用廣譜抗癲癇藥物外，也可合用氯硝西泮治療由苯妥英鈉引起的失神發(fā)作； （3）針對(duì)患者的特殊情況：如月經(jīng)期癲癇的患者在月經(jīng)前后可加用乙酰唑胺，以提高臨床療效；(4)由于癲癇是一種由多種病因所引起的綜合征，成因復(fù)雜，因而在單藥治療無(wú)效的患者，必要時(shí)也可考慮聯(lián)合用藥。C、聯(lián)合用藥應(yīng)注意：(1)盡量避免將藥理作用相同的藥物合用。(2)盡量避開(kāi)有相同不良反應(yīng)藥物的合用；(3)不能將多種藥物聯(lián)合作廣譜抗癲癇藥使用；(4)一般情況下，聯(lián)合用藥不宜超過(guò)3種。5．合理服藥：根據(jù)藥物的性質(zhì)可將每日劑量單次或分次服用，半衰期長(zhǎng)的藥物可1—2次/d。如丙戊酸鎂緩釋片、苯巴比妥等，半衰期短的藥物可3次/d，如丙戊酸鎂普通制劑、卡馬西平等。由于多數(shù)抗癲癇藥為堿性。因而飯后服藥可減輕胃腸道反應(yīng)。6．正確處理和觀察不良反應(yīng)：除定期隨訪，常規(guī)體檢，用藥前查肝腎功能、血尿常規(guī)外，用藥后還需每月復(fù)查血常規(guī)，每季度復(fù)查肝腎功能。至少持續(xù)半年。7．合理決定終止治療的時(shí)間：（1）全面強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作完全控制3—5年后；（2）失神發(fā)作停止1—2年后可考慮停藥。（3）停藥過(guò)程一般不應(yīng)少于1—1．5年。（4）復(fù)雜部分性發(fā)作可能需要長(zhǎng)期服藥。(二)發(fā)作期的治療1．單次發(fā)作：a、癇性發(fā)作有自限性，多數(shù)患者不需特殊處理。b、強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作時(shí)可扶持患者平或側(cè)臥，防止跌傷或傷人。C、托住下頜防止舌咬傷并注意不要強(qiáng)行在口中塞東西。d、需解開(kāi)衣領(lǐng)、腰帶，以利呼吸通暢。抽搐發(fā)生時(shí)。e、在關(guān)節(jié)部位墊上軟物可防止發(fā)作時(shí)的擦傷；f、不可強(qiáng)壓患者的肢體，以免引起骨折和脫臼。g、驚厥停止后?？蓪⒒颊哳^部轉(zhuǎn)向一側(cè)，讓分泌物流出，防止窒息。h、對(duì)表現(xiàn)為自動(dòng)癥的患者，在保證安全的前提下，不要強(qiáng)行約束患者，以防傷人和自傷。2．癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理：(1)保持穩(wěn)定的生命體征和進(jìn)行心肺功能支持；(2)終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少發(fā)作對(duì)腦部神經(jīng)元的損害；(3)尋找并盡可能根除病因及誘因；(4)處理并發(fā)癥。終止發(fā)作可選用下列方法：(1)安定加安定療法：成年患者首選安定，10～20 mg靜脈注射，注射速度2 mg／min，效果不明顯，10—20 min可重復(fù)1次。有效則將安定80—100 mg加入生理鹽水500 ml中靜脈滴注。如果無(wú)效，則需換用其他藥物。(2)安定加苯妥英鈉療法：按上述方法注射安定有效后，將苯妥英鈉0．5～0．6 g加入