【文章內(nèi)容簡介】 術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單 （四）急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報 責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相 16 應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。 （五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè) 務(wù)副院長或院長審批。 高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。必要時由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復(fù)。 （六）其他特殊手術(shù) 被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的。 被手術(shù)者系中央、省保健對象或深圳市一級保健對象的。 可能導(dǎo)致毀容或致殘的。 已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。 本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。 外院醫(yī)師會診主 持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 大器官移植手術(shù)。 以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科負責人提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責 17 簽發(fā)手術(shù)通知單。 （七）外出會診手術(shù) 我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。 （八）外藉醫(yī)師在我院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。 六、行政管理 各級醫(yī)師必須 嚴格執(zhí)行此規(guī)范。 具備條件的科室向醫(yī)務(wù)科就開展超權(quán)限范圍手術(shù)項目提出申請，經(jīng)對醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等進行綜合考評合格后，由醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生行政主管部門提交申請，審批同意方可進行。 在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超我院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科邀請上級醫(yī)院會診并電話報請衛(wèi)生行政主管部門批準后方可進行，術(shù)畢一周內(nèi)科室補辦書面手續(xù)。 科研項目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。 超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會討論同意后，報衛(wèi)生行政主管部門批準。申請批準時需提供以下材料： ① 相關(guān)科室、醫(yī)護人員學(xué)歷、職稱、資格準入證明、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況； ② 近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計； ③ 開展新手術(shù)的可行性論證報告； ④ 人員進修學(xué)習情況，是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；⑤ 其他需要提供的資料。 18 對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追 究相應(yīng)的責任。 術(shù)前討論制度 （一）、 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 （二）、 術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。 （三）、 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷 。 （四）、 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。 19 查對制度 一、臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行 三查七對 ：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有 無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度 六、查對制度）確保輸血安全。 二、手術(shù)室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器 械數(shù)。 20 手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 三、藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 四、血庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 雙查雙簽 ，一人工作時要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶 （袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科 采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 六、病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對單位。 七、放射線科 21 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 八、理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹? 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。 22 值班與交接班制度 【制度】 ，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。 、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。 。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開 崗位。 ，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 ；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 ，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 ，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。 23 ，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點報告，并向 經(jīng)治