【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單 （四）急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào) 責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相 16 應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。 （五）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè) 務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。 高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局審批。必要時(shí)由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。 （六）其他特殊手術(shù) 被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的。 被手術(shù)者系中央、省保健對(duì)象或深圳市一級(jí)保健對(duì)象的。 可能導(dǎo)致毀容或致殘的。 已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。 本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。 外院醫(yī)師會(huì)診主 持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 大器官移植手術(shù)。 以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé) 17 簽發(fā)手術(shù)通知單。 （七）外出會(huì)診手術(shù) 我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。 （八）外藉醫(yī)師在我院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。 六、行政管理 各級(jí)醫(yī)師必須 嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)范。 具備條件的科室向醫(yī)務(wù)科就開展超權(quán)限范圍手術(shù)項(xiàng)目提出申請(qǐng)，經(jīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場(chǎng)操作等進(jìn)行綜合考評(píng)合格后，由醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生行政主管部門提交申請(qǐng)，審批同意方可進(jìn)行。 在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超我院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)科室補(bǔ)辦書面手續(xù)。 科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。 超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論同意后，報(bào)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料： ① 相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況； ② 近二年本科室醫(yī)療事故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)； ③ 開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告； ④ 人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；⑤ 其他需要提供的資料。 18 對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追 究相應(yīng)的責(zé)任。 術(shù)前討論制度 （一）、 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 （二）、 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。 （三）、 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷 。 （四）、 對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 19 查對(duì)制度 一、臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 三查七對(duì) ：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問(wèn)有 無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見護(hù)理核心制度 六、查對(duì)制度）確保輸血安全。 二、手術(shù)室 接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器 械數(shù)。 20 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。 三、藥房 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 四、血庫(kù) 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 雙查雙簽 ，一人工作時(shí)要重做一次。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶 （袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 六、病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 七、放射線科 21 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 八、理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 22 值班與交接班制度 【制度】 ，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。 、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。 。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時(shí)，交班者不得離開 崗位。 ，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 ；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 ，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。 ，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視，如有事暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。 23 ，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向 經(jīng)治