【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 作業(yè)，安全管理不到位。在清C17罐前，未制定“清罐作業(yè)施工方案”。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人在沒(méi)有原油輸轉(zhuǎn)車間監(jiān)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下，帶領(lǐng)未經(jīng)安全教育的作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，同時(shí)，違反遼陽(yáng)電線化工廠安全管理規(guī)定，將非防爆照明燈具接入罐內(nèi)。在沒(méi)有確認(rèn)罐內(nèi)安個(gè)條件是否適合作業(yè)的情況下，就指揮作業(yè)人員進(jìn)罐作業(yè)。遼陽(yáng)石化“有限空間作業(yè)票”和“進(jìn)入有限空間作業(yè)安全監(jiān)督卡”上的安全措施未落實(shí)，就簽字確認(rèn)，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)境里作業(yè)。 ②遼陽(yáng)市宏偉區(qū)天緣服務(wù)中心違規(guī)轉(zhuǎn)包清罐作業(yè)施工項(xiàng)目。 ③遼陽(yáng)石化煉油廠沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)安全管理規(guī)章制度，管理不到位遷陽(yáng)電線化工廠不是中標(biāo)單位，也沒(méi)有與遼陽(yáng)石化簽訂安全合同，煉油廠就允許其進(jìn)入原油輸轉(zhuǎn)車間作業(yè)。對(duì)作業(yè)人員是否經(jīng)過(guò)安全教育和安全培訓(xùn)不進(jìn)行檢查。沒(méi)有要求施工單位制定清罐作業(yè)方案。違規(guī)未依據(jù)氣樣分析結(jié)果填寫作業(yè)票或把報(bào)告單粘貼在作業(yè)票上。沒(méi)有在與罐體連接的管道閥門處加盲板。沒(méi)有按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行采樣分析。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查不認(rèn)真，對(duì)作業(yè)人員在罐內(nèi)使用非防爆照明設(shè)備沒(méi)有進(jìn)行監(jiān)督和制止，違反了遼陽(yáng)石化“有限空間作業(yè)安全管理辦法”的有關(guān)規(guī)定。 五、反思與建議 本次事故是一起典型的承包商安全事故。相對(duì)而言，承包商作業(yè)過(guò)程中存在較高的事故率。應(yīng)對(duì)承包商進(jìn)行有效控制，最大限度減少承包商活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。(一)承包商的資質(zhì)審查嚴(yán)格審查承包商是否具備相關(guān)資質(zhì)，是否具有作業(yè)的安全生產(chǎn)條件，嚴(yán)禁將作業(yè)施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全作業(yè)條件的單位。(二)承包商的培訓(xùn)企業(yè)需要建立一套承包商培訓(xùn)和再培訓(xùn)的管理辦法，以確保所有進(jìn)入工廠工藝區(qū)域作業(yè)的承包商員工(包括分包商的員)在正式工作之前，都接受過(guò)必要的安全培訓(xùn)，并通過(guò)相關(guān)的考核，這是承包商管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。(3) 承包商現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理 （1）作業(yè)危害分析在承包商開(kāi)展某項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)之前，企業(yè)可以要求承包商對(duì)作業(yè)本身進(jìn)行必要的作業(yè)危害分析，針對(duì)每一個(gè)步驟，找出潛在的危害，確認(rèn)當(dāng)前己有的危害控制措施。 （2）作業(yè)許可證制度企業(yè)需要對(duì)動(dòng)火作業(yè)、進(jìn)入受限空間作業(yè)、帶電作業(yè)等執(zhí)行嚴(yán)格的作業(yè)許可證制度。承包商需要接受有關(guān)的培訓(xùn)并嚴(yán)格遵守這些制度。在簽發(fā)作業(yè)許可證之前，企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人需要證實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)具備安全作業(yè)的條件，而且承包商需要針對(duì)潛在的作業(yè)危害，采取必要的控制措施。 （3）作業(yè)工具和設(shè)備 承包商需要向其員工提供必要的、安全可用的工具和設(shè)備，并且在其員工作業(yè)之前給予他們必要的培訓(xùn)，使員工掌握這些工具和設(shè)備的正確使用方法。承包商應(yīng)該有證據(jù)表明，他們對(duì)自己現(xiàn)場(chǎng)使用的工具和設(shè)備進(jìn)行了必要的維護(hù)或檢驗(yàn)，確保它們處于安全和可以使用的狀態(tài)。對(duì)于特殊設(shè)備，需要有相關(guān)的檢驗(yàn)證明。不使用的設(shè)備和工具要妥善保管或從現(xiàn)場(chǎng)移走。 （4）個(gè)人防護(hù)設(shè)備通常企業(yè)會(huì)要求承包商自己準(zhǔn)備常規(guī)的個(gè)人防護(hù)用品，例如安全帽、安全工作服、安全眼鏡和安全鞋等。如果現(xiàn)場(chǎng)存在特殊的危害，企業(yè)需要向承包商提供一些專門的防護(hù)沒(méi)備，如在氫氣區(qū)域作業(yè)時(shí)所需的防火服、在受限空間內(nèi)作業(yè)需要使用的空氣檢測(cè)儀等等。在某些對(duì)個(gè)人安全防護(hù)用品有特殊要求的區(qū)域，應(yīng)該在進(jìn)入這些工藝區(qū)域的地方安裝明顯標(biāo)志，說(shuō)明所要求的個(gè)人防護(hù)用品。 （5）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督承包商的現(xiàn)場(chǎng)管理人員負(fù)責(zé)監(jiān)督管理其員工在現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)，企業(yè)的任何員工(包括一般員工)都應(yīng)該主動(dòng)監(jiān)督承包商的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，及時(shí)報(bào)告發(fā)現(xiàn)的不安全狀況管理人員和或行為。四:中石油西北氣礦甲醇廠“”機(jī)械傷害事故關(guān)鍵詞：違章作業(yè)、誤送電 一、事故簡(jiǎn)介 2010年7月16時(shí)15分，中石油西南油氣田分公司川西北氣礦甲醇廠在維修。3號(hào)循環(huán)水軸流風(fēng)機(jī)更換扇葉過(guò)程中，軸流風(fēng)機(jī)突然啟動(dòng)，造成2人死亡，1人重傷經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1人輕傷。二、事故經(jīng)過(guò) 2010年6月19日，甲醇廠工程車間在巡檢過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)循環(huán)水涼水塔3軸流風(fēng)機(jī)葉片斷裂，車間向調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)。6月21日甲醇廠生產(chǎn)會(huì)決定作為廠自控項(xiàng)目進(jìn)行整改。因無(wú)更換軸流風(fēng)機(jī)的葉片，工程車間于6月21日上報(bào)了材料采購(gòu)計(jì)劃，7月12日材料到廠。7月12日，廠生產(chǎn)周會(huì)安排對(duì)循環(huán)水涼水塔軸流風(fēng)機(jī)葉片進(jìn)行更換。 7月13日上午，由檢修車間技術(shù)員陳某某組織編制《更換3涼水塔軸流風(fēng)機(jī)扇葉施工方案》、《更換3涼水塔軸流風(fēng)機(jī)扇葉動(dòng)火應(yīng)急預(yù)案》、《更換3涼水塔軸流風(fēng)機(jī)扇葉動(dòng)火方案》、并組織完成工作前安全分析，上述方案由維修車間主任段某某審核，甲醇副廠長(zhǎng)譚某某批準(zhǔn)。 7月13日下午，維修車間發(fā)出《2010年甲醇廠檢修派單》，安排鉗工班組織人員進(jìn)行循環(huán)水裝置3涼水塔軸流風(fēng)機(jī)維修準(zhǔn)備。7月14日，辦理了作業(yè)許可證和危險(xiǎn)作業(yè)許可證后，鉗工班進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，由工程車間操作工陳某某簽字確認(rèn)后施工并實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。當(dāng)天拆除完斷裂的軸流風(fēng)機(jī)葉片，開(kāi)始等候調(diào)度室送外加工的不銹鋼螺栓。7月16日14時(shí)30分左右加工的螺栓到廠，由鉗工陳某帶領(lǐng)6人上涼水塔頂作業(yè)，其中5人（陳某、馬某某、陳某、刁某某、高某某)進(jìn)入軸流風(fēng)機(jī)風(fēng)筒內(nèi)作業(yè)，2人（胡某某、唐某某）在風(fēng)筒外配合和監(jiān)護(hù)。同時(shí)屬地單位工程車間派出循環(huán)水崗操作員劉某到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。16時(shí)維修車間主任段某某到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，組織風(fēng)機(jī)扇葉安裝作業(yè)。16時(shí)50分開(kāi)始進(jìn)行遮雨罩安裝工序。同時(shí)屬地監(jiān)督劉某離開(kāi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)上廁所后回操作值班室。17時(shí)10分段某某通知調(diào)度室彭某要求安排做試運(yùn)風(fēng)機(jī)準(zhǔn)備，彭某隨即電話通知工程車間操作班要求做好試車準(zhǔn)備。操作工劉某接電話后向班長(zhǎng)李某某匯報(bào)調(diào)度室通知準(zhǔn)備試啟風(fēng)機(jī)。兩人共同到配電室，班長(zhǎng)李某某合上3軸流風(fēng)機(jī)主空氣開(kāi)關(guān)QA，風(fēng)機(jī)突然啟動(dòng)，發(fā)生事故。 三、事故原因分析 現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)情況 經(jīng)綿陽(yáng)巾支監(jiān)局組織的事故調(diào)查組技術(shù)專家組(西南科技大學(xué)、江油電力集團(tuán)電氣專家)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘測(cè)，按照排除法，確定循環(huán)水配電室3AP 3開(kāi)關(guān)柜和冷卻塔3風(fēng)機(jī)現(xiàn)場(chǎng)控制箱為勘測(cè)檢查重點(diǎn)。①開(kāi)關(guān)柜本體:開(kāi)關(guān)柜內(nèi)接觸器KM動(dòng)作正常。控制回路動(dòng)作正常。用500V搖表檢查控制回路對(duì)地絕緣約600MΩ，開(kāi)關(guān)本體7, 9線線間絕緣約600MΩ；②就地控制箱:控制箱外觀腐蝕較較重。合閘按鈕1SB2較正常復(fù)位位置凹進(jìn)約23 mm該按鈕背部接線柱有明顯銹蝕痕跡，用萬(wàn)用表測(cè)試按鈕斷開(kāi)位置阻值為兆歐級(jí)，按下按鈕測(cè)試閉合位置接觸電阻約150Ω，用500V搖表檢查9線線間絕緣阻值約15MΩ。 現(xiàn)場(chǎng)檢查控制回路動(dòng)作正常、一次回路動(dòng)作正常，表明此次冷卻塔3風(fēng)機(jī)電機(jī)誤啟動(dòng)不具備明顯可重復(fù)性，具有一定的偶然性。通過(guò)查看設(shè)計(jì)圖紙，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)情況，技術(shù)專家組形成意見(jiàn)如下: 該套裝置1999年投運(yùn)，投運(yùn)時(shí)間較長(zhǎng)。該控制箱為露天布置，控制面板未加裝防雨罩，跳、合閘按鈕常年暴露在外?，F(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)該控制箱腐蝕較重，柜門關(guān)閉不嚴(yán)，合閘按鈕背板及接線柱銹蝕嚴(yán)重，目測(cè)該按鈕復(fù)位后較正常位置凹進(jìn)約23mm，閉合位置測(cè)試接觸電阻約150Ω，用500V搖表檢查7, 9線線間絕緣約15MΩ，表明該按鈕性能嚴(yán)重下降。直接原因經(jīng)過(guò)事故調(diào)查技術(shù)組現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)分析，認(rèn)定事故直接原因?yàn)楹祥l按鈕1SB2卡澀、粘連，未完全復(fù)位，處于導(dǎo)通狀態(tài)，操作人員合上主空氣開(kāi)關(guān)QA后，合閘回路接通，接觸器KM動(dòng)作合閘，導(dǎo)致電機(jī)誤啟動(dòng)。 間接原因 ①未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。7月16日17時(shí)15分，當(dāng)維修作業(yè)即將完成，在現(xiàn)場(chǎng)指揮的車間主任通知做啟動(dòng)試運(yùn)準(zhǔn)備，循環(huán)水操作人員接到指令后，在沒(méi)有按《循環(huán)水裝置軸流風(fēng)機(jī)啟運(yùn)操作卡》規(guī)定程序與作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)的情況下，違章合上配電室軸流風(fēng)機(jī)主空氣開(kāi)關(guān)，由于操作平臺(tái)就地控制箱失去控制作用，致使軸流風(fēng)機(jī)誤啟動(dòng)，造成人員傷亡。 ②設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不到位，隱患排查有死角。對(duì)軸流風(fēng)機(jī)就地控制箱維護(hù)保養(yǎng)不到位，只注重了外觀檢查，忽視了腐蝕和老化的影響:在隱患排查過(guò)程中，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)啟動(dòng)按鈕無(wú)法正常復(fù)位的隱患，致使隱患未及時(shí)治理導(dǎo)致事故發(fā)生。 ③維修作業(yè)方案編制簡(jiǎn)單，重大作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)未能識(shí)別。由于甲醇廠是首次進(jìn)行風(fēng)機(jī)葉片整體更換，維修車間編制的《更換3涼水塔軸流風(fēng)機(jī)扇葉施工方案》存在缺陷，沒(méi)有作業(yè)的具體內(nèi)容，特別是斷送電及試機(jī)作業(yè)要求。雖然此次作業(yè)按要求開(kāi)展了工作前安全分析,但分析時(shí)僅對(duì)動(dòng)火、有限空間作業(yè)及高處作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了識(shí)別并采取了控制措施，但未識(shí)別出本次作業(yè)的最大風(fēng)險(xiǎn)是人員進(jìn)入風(fēng)機(jī)風(fēng)筒后，可能異常通電導(dǎo)致風(fēng)旋轉(zhuǎn)造成機(jī)械傷害的風(fēng)險(xiǎn)，因此也未制定對(duì)電源進(jìn)行物理隔離及上鎖掛牌的防范措施。④修作業(yè)交接界面模糊。工程車間與維修車間沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行分公司煉化凈化檢維修作業(yè)“三個(gè)過(guò)程、兩個(gè)界面、一個(gè)閉環(huán)”和“作業(yè)與操作要受控”的管理要求。檢維修前,工程車間與維修車間僅對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工藝操作條件進(jìn)行了確認(rèn)，未對(duì)軸流風(fēng)機(jī)斷電狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)交接；檢修作業(yè)沒(méi)有完全完成，工程車間與維修車間尚未實(shí)施交接，倉(cāng)促安排試車準(zhǔn)備。 四、事故原因 直接原因合閘按鈕1SB2卡澀、粘連，未完全復(fù)位，處于導(dǎo)通狀態(tài)，操作人員合上主空氣開(kāi)關(guān)QA后，合閘回路接通，接觸器KM動(dòng)作合閘，導(dǎo)致電機(jī)誤啟動(dòng)。間接原因①未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。②設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不到位，隱患排查有死角。③維修作業(yè)方案編制簡(jiǎn)單，重大作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)未能識(shí)別。④檢修作業(yè)交接界面模糊。 五、反思與建議 （一）事故反思 （1）安全環(huán)保責(zé)任制還沒(méi)有真正落到實(shí)處，存在層層衰減的現(xiàn)象，沒(méi)有真正落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的個(gè)過(guò)程，落實(shí)到每一個(gè)工作環(huán)節(jié)。（2）基礎(chǔ)管理存在薄弱環(huán)節(jié)，HSE管理體系推進(jìn)不扎實(shí)。一是管理不精細(xì)，規(guī)范性、嚴(yán)肅性不強(qiáng)，存在著按主觀想象辦事的現(xiàn)象。二是作業(yè)管理流程不清，作業(yè)方案簡(jiǎn)單，交接界面模糊，對(duì)輔助生產(chǎn)單元作業(yè)管控不到位，管理脫節(jié)。三是個(gè)別崗位巡檢流于形式。四是設(shè)備管理不到位，設(shè)備老化、工藝技術(shù)落后，本質(zhì)安全水平低，設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不夠，不能保障安全平穩(wěn)運(yùn)行五是HSE管理體系建設(shè)推進(jìn)工作不扎實(shí)，對(duì)體系推進(jìn)的要求、工具和方法掌握不深入，危害辨識(shí)不全面，風(fēng)險(xiǎn)削減措施不完善。（3）《反違章禁令》沒(méi)有得到有效執(zhí)行，“三違”行為屢禁不止。這次事故直接原因是“三違”行為和習(xí)慣性違章造成的，暴露出個(gè)別單位對(duì)集團(tuán)公司《反違章禁令》沒(méi)有得到有效貫徹執(zhí)行，特別是在基層單位“低、老、壞”現(xiàn)象根深蒂固，“三違”行為屢禁不止，制度和規(guī)程沒(méi)有得到有效執(zhí)行。 （二）建議措施 （1）進(jìn)一步提升安全環(huán)保意識(shí)，切實(shí)轉(zhuǎn)變觀念，養(yǎng)成習(xí)慣。公司下步將舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高做好安全環(huán)保工作極端重要性的認(rèn)識(shí)，牢固樹(shù)立“環(huán)保優(yōu)先、安全第一、質(zhì)量至上、以人為本”的理念，真正把安全環(huán)保作為核心價(jià)值觀，作為發(fā)展的戰(zhàn)略基礎(chǔ)，強(qiáng)化安全環(huán)保責(zé)任落實(shí)，以高度的責(zé)任感、事業(yè)心和忠誠(chéng)度，狠抓各項(xiàng)措施落實(shí)，確保安全環(huán)保生產(chǎn)。 （2）進(jìn)步清理基層生產(chǎn)作業(yè)管理制度流程和操作規(guī)程，不斷加強(qiáng)基層基礎(chǔ)管理建設(shè)，大力推進(jìn)基礎(chǔ)管理建設(shè)耀，按照HSE管理體系推進(jìn)要求，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、管理流程、操作規(guī)程進(jìn)行系統(tǒng)排查，逐項(xiàng)對(duì)標(biāo)，開(kāi)展合規(guī)性評(píng)估。大力開(kāi)展“制度執(zhí)行年”和“五清楚”達(dá)標(biāo)活動(dòng)，組織各單位對(duì)各項(xiàng)操作規(guī)程和制度進(jìn)行宣貫培訓(xùn) ,提高針對(duì)性和實(shí)效性,全面開(kāi)展崗位職責(zé)和業(yè)務(wù)流程清理,進(jìn)一步明確崗位職責(zé)，理順工作界面，切實(shí)增強(qiáng)崗位責(zé)任心，確保崗位工作安全。 （3）進(jìn)一步強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)、檢維修作和輔助生產(chǎn)的監(jiān)督管理，確保全面受控。強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理, 組織員工對(duì)所有作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行危害識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)大小采取相對(duì)應(yīng)的控制措施，確保各項(xiàng)生產(chǎn)作業(yè)處十受控狀態(tài)。加強(qiáng)技術(shù)管理，嚴(yán)格方案、設(shè)計(jì)審查和審批，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)一律進(jìn)行升級(jí)管理，突出生產(chǎn)一線重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全環(huán)保監(jiān)管。強(qiáng)化輔助生產(chǎn)單元受控管理，嚴(yán)格落實(shí)“四有一卡”、“兩書一表”、“作業(yè)許可”等制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，切實(shí)做到生產(chǎn)中的每一步操作都有監(jiān)督、有記錄，確保全方位、全過(guò)程受控，確保不留死角。五:安慶市鑫富化工“”爆炸事故關(guān)鍵詞：誤操作一、事故簡(jiǎn)介2011年3月日19時(shí)36分左右，安慶市鑫富化工有限責(zé)任公司制造車間3號(hào)低溫氯化釜發(fā)生爆炸，同時(shí)引發(fā)車間局部火災(zāi)，造成當(dāng)班人員3人死亡(其中1人于3月29日14時(shí)經(jīng)搶救無(wú)效死亡)、1人輕傷。二、事故經(jīng)過(guò) 2011年3月27日凌晨，鑫富化工氯化工段開(kāi)始在3號(hào)低溫反應(yīng)釜進(jìn)行氯化試劑的生產(chǎn)作業(yè)。4時(shí)30分在3號(hào)低溫反應(yīng)釜投入T11（DMF，二甲基甲酰胺），隨后開(kāi)始滴加T13（氯化亞砜）。早班人員接班后，繼續(xù)在3號(hào)低溫反應(yīng)釜滴加T13（氯化亞砜）。11時(shí)20分滴加完畢，進(jìn)行保溫。然后進(jìn)行真空濃縮作業(yè)，19時(shí)34分，真空濃縮結(jié)束后，要進(jìn)行開(kāi)通氮?dú)馄瞥獌?nèi)真空，關(guān)掉夾套熱水后通入25℃鹽水，并補(bǔ)加T11(DMF，二甲基甲酰胺)降溫。事后從操作記錄和溫度自動(dòng)檢測(cè)記錄儀查看，到19: 34時(shí)之前3號(hào)低溫反應(yīng)釜生產(chǎn)過(guò)程中溫度壓力都正常。19:36:20， ℃ ℃，發(fā)生爆炸起火。3號(hào)低溫反應(yīng)釜大法蘭整個(gè)沖飛，四樓承重梁斷裂，釜體墜入三樓，與之相聯(lián)的管線全部拉斷，反應(yīng)釜上2塊防爆膜已爆破，整個(gè)四樓的窗尸玻璃幾乎全部破碎。3人當(dāng)時(shí)在四樓操作，在爆炸過(guò)程中受傷害。1人當(dāng)時(shí)在三樓操作，爆炸發(fā)生后，前往四樓搶險(xiǎn)時(shí)受輕傷。 三、事故原因 （1）直接原因由于當(dāng)班操作工事發(fā)時(shí)誤操作，在準(zhǔn)備補(bǔ)加T11(DMF，二甲基甲酞胺)時(shí)誤將T14(甲醇)高位槽閥門打開(kāi)，將用于洗釜的高位槽剩余甲醇加入到釜內(nèi)，與釜內(nèi)物料發(fā)生劇烈反應(yīng)，導(dǎo)致瞬間爆炸。 （2）間接原因①該生產(chǎn)工藝及流程設(shè)計(jì)本身存在缺陷，選擇甲醇作為清洗劑存在較大危險(xiǎn)，甲醇管道與DMF管道相鄰并行，最后合并通過(guò)同一個(gè)閥門進(jìn)釜，容易因誤操作將甲醇引入反應(yīng)釜，氯化成鹽試劑與甲醇發(fā)生劇烈化學(xué)反應(yīng)，工藝流程設(shè)計(jì)存存較大風(fēng)險(xiǎn)。 ②企業(yè)安全管理混亂，崗位人員配備不足。專業(yè)安全培訓(xùn)不夠，崗位操作規(guī)程未向操作人員交底，操作人員對(duì)生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)因素和環(huán)節(jié)認(rèn)識(shí)不清，操作人員安全意識(shí)淡薄，誤操作是造成此次事故的重要原因。 ③物料替代名稱混淆，易發(fā)生誤操作。該公司從技術(shù)保密出發(fā)，將甲醇物料以T14代稱，二甲基甲酸胺(DMF)物料以T11