【文章內(nèi)容簡介】 結(jié)（2分），另一側(cè)腋窩則相反，檢查者以右手握著被檢查者右手腕，將其前臂外展，以左手檢查右側(cè)腋窩觸摸5組淋巴結(jié)（2分）檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部。(腋窩淋巴結(jié)檢查順序:尖群,中央群,胸肌群,肩胛下群和外側(cè)群)6號題 咯血30男，30歲，反復(fù)咯血2年，加重1天初步診斷（僅供考官參考，不記分）：支氣管擴(kuò)張 評分要點(diǎn)：(總分15分) 一、問診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分) 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分) (1)咯血的誘因：有無上呼吸道感染。 (2)咯血的量、顏色和性狀。 (3)有無發(fā)熱，有無胸痛、呼吸困難，有無出汗，有無其他部位出血表現(xiàn)。 (4)10余年來咳嗽、咳痰發(fā)作的情況，痰的顏色、量、氣味及痰量與體位的關(guān)系。每次發(fā)作誘因及持續(xù)時(shí)間。每日咳嗽、咳痰癥狀加重的時(shí)間。 (5)發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化。 2．診療經(jīng)過（2分） (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胸片、CT、支氣管鏡檢查等。 (2)治療情況：有無使用抗生素，療效如何? (二)相關(guān)病史（3分） 1．藥物過敏史。2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無百日咳、麻疹病史，有無心肺疾病、血液病和結(jié)核病史。職業(yè)史和吸煙史。二、問診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分（二）能夠圍繞病情詢問 1分 病例分析：水痘一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 (4分)水痘（二）診斷依據(jù) (4分) 患兒，？歲，發(fā)熱，皮膚水皰疹伴瘙癢：紅色斑疹或斑丘疹，迅速發(fā)展為清亮、卵圓形、淚滴狀小水皰，周圍有紅暈，水皰易破潰，斑疹丘疹、新舊水皰和結(jié)痂同時(shí)存在二、鑒別診斷(5分) 患兒無麻疹接觸史，無麻疹黏膜斑，出疹時(shí)已無發(fā)熱，均可鑒別。 患兒為高熱，且無耳后、枕部淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱3天后出疹均可鑒別。 患兒突起高熱，熱退后出現(xiàn)皮疹。 患兒高熱3天后出疹，皮疹問皮膚正常，不符合猩紅熱典型皮疹，無帕氏線、“楊梅”舌等，可鑒別。三、進(jìn)一步檢查(4分),尿,便常規(guī)2分四、治療原則(3分)：發(fā)熱時(shí)退熱, 藥物降溫、物理降溫 2分7 號題第一站；病史采集是關(guān)于一個(gè)下肢水腫10天來就診的病人，既往有冠心病史。43病史采集：活動(dòng)后氣喘2年，雙下肢水腫7天。既往“風(fēng)心病”20年初步診斷（僅供考官參考，不記分）：風(fēng)濕性心臟病，全心衰評分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一） 現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）① 氣喘、水腫發(fā)生的誘因、緩急，持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的情況和緩解的方法2分② 胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間（持續(xù)性或發(fā)作性）與呼吸及體位的關(guān)系 2分③ 有無發(fā)熱，具體體溫、熱型，有無盜汗2分④ 伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血 1分⑤ 發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化 1分2診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？1分②治療用藥情況？ 1分（二）相關(guān)病史（3分）1是否有藥物過敏史 1分2與該疾病有關(guān)的其他病史：既往結(jié)核病史和結(jié)核接觸史、糖尿病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、下肢靜脈血栓形成、口服避孕藥史等 2分二、問診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分（二）能夠圍繞病情詢問 1分為一個(gè)59歲的女患者，大便后肛門有腫物脫出，伴有便血，腫物可手法幫助復(fù)位，血常規(guī)陰性一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 內(nèi)痔 伴有出血脫垂(4分) (二)診斷依據(jù)(4分) 大便后肛門有腫物脫出，伴有便血 1分2. 腫物可手法幫助復(fù)位1分 二、鑒別診斷(6分)3. 直腸粘膜脫垂2分三、進(jìn)一步檢查(4分) 用以排除其他出血性腸道疾患和腫瘤2分 血尿常規(guī)及腫瘤標(biāo)記物檢查等1分四、治療原則(4分) 增加纖維性食物，保持大便通暢，防止便秘2分 痔單純切除術(shù)，必要時(shí)采用8號題第一站病史采集：反復(fù)心前區(qū)疼痛3年，雙下肢浮腫1周初步診斷（僅供考官參考，不記分）：冠心病、心衰評分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一） 現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）病因誘因：胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、放射部位、誘因及緩解方式① 雙下肢浮腫起病急緩、是否可凹陷性② 伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？⑤ 全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？1分②治療用藥情況？ 1分（二）相關(guān)病史（3分）1是否有藥物過敏史 1分2與該疾病有關(guān)的其他病史：既往高血壓、糖尿病史等 2分二、問診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分（二）能夠圍繞病情詢問 1分病例分析：內(nèi)痣第二站體格檢查單手肝臟觸診肝臟單手觸診（5分）A、查體前，愛傷意識。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、C、肝臟單手觸診手法正確（4分）首先將自己雙手搓擦暖和（1分），檢查者站在其右側(cè)（1分），然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計(jì)肝下緣的下方（1分）。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。D、查體結(jié)束，愛傷意識。 態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作膝反射A、查體前，愛傷意識。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、C、檢查方法正確（1分）坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。（2分） 考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓2～4節(jié)。（2分）D、檢查結(jié)束，愛傷意識。 態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作基本操作左前臂外傷10小時(shí)后清創(chuàng)縫合50（一）適應(yīng)證　　 新鮮創(chuàng)傷傷口?！　?（二）禁忌證　　 化膿感染傷口不宜縫合?！　?（三）準(zhǔn)備工作　　 消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%酒精等。 ，戴手套。　　 （四）操作方法　　 ①用無菌紗布覆蓋傷口。②原創(chuàng)剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩（用肥皂水、松節(jié)油），用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。　　 ①常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術(shù)衣。②檢查傷口，清除血凝塊和異物。③切除失去活力的組織。④必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織。⑤傷口內(nèi)徹底止血。⑥最后再次用無菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。 ①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套。②按組織層次縫合創(chuàng)緣。③污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。，以膠布固定。9題、第一站：病史采集:患者女，３７歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰２天入院。評分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一） 現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①發(fā)病誘因 1分②發(fā)熱情況，熱型、具體體溫、有無寒戰(zhàn) 2分③有咳痰，痰的顏色、性狀、量、氣味，是否帶血 2分④有無關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點(diǎn) 2分⑤二便、睡眠 、飲食 2分2診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？1分②治療用藥情況，病情演變過程 1分（二）相關(guān)病史（3分）1有否藥物過敏史 1分2既往有無類似發(fā)作，患過什么疾病 2分２、病案分析：男性患者，車渦傷，右下肢活動(dòng)完全受限，股骨中段腫大，有骨擦感，神清（大體是這樣，好多記不得了）診斷依據(jù)：、車禍傷、右下肢活動(dòng)完全受限、股骨中段中段腫大，有骨擦感。 鑒別診斷：股骨頸骨折、股骨頭骨折 進(jìn)一步檢查：X線片，三大常規(guī)、心電圖。 治療：清創(chuàng)縫合、架板固定。第二站：體格檢查：測呼吸（邊講邊做）40A、查體前，愛傷意識。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、檢查內(nèi)容與C、檢查方法：（3分）①病人應(yīng)保持安靜,測量前應(yīng)休息五分鐘以上,.②觀察病人呼吸,計(jì)算胸廓起伏頻率, 呼吸檢查至少計(jì)數(shù)30秒.③正常男性和兒童的呼吸以腹式呼吸為主；女性的呼吸則以胸式呼吸為主。1分注意有無呼吸困難。1分④視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)要能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律。1分D、檢查結(jié)束后愛傷意識。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作聽肺部考官指示考生做胸部（肺）的聽診檢查（注意順序）；考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。（6分）A、查體前，愛傷意識。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、手持聽診器胸件手勢正確（1分） 雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指握住聽診器胸件（1分），緊密而適度地置于聽診部位（1分）。（不可隔衣聽，隔衣服聽診應(yīng)叩一分）C、聽診部位順序正確（4分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右對稱部位的對比（1分）?？忌柽呇菔具呏赋雎犜\部位。（聽診部位名稱不對，酌情扣分；聽診順序不對，不能得分）D、查體結(jié)束愛傷意識。 態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作腹部視診（邊做邊講）肩甲角體位肩胛骨的最下端稱肩胛下角，被檢查者取直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第8胸椎的水平。此可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志?；静僮鳎何甘中g(shù)的消毒范圍（邊做邊講，問這個(gè)手術(shù)是否要備皮）后面問（生命體征？）(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。 (2)持消毒器械方法正確（2分）；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（4分）。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。消毒畢，再用75％酒精洗手1次。(4)穿手術(shù)衣（3分）。雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。(5)戴無菌手套（5分）。打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）(6)提問：如果肛門手術(shù)（痔瘡）如何進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒（2分）肛門手術(shù)手術(shù)區(qū)消毒答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／會(huì)陰部至恥骨聯(lián)合。10號題：第一站 病史采集：活動(dòng)后氣短一個(gè)月，加重一周。高血壓病史10年。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：高心病，左心衰評分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①發(fā)病誘因：有無情緒激動(dòng)、勞累、感染、輸液過快等1分②呼吸困難的特點(diǎn)：起病的緩急，程度，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的情況和緩解的方法，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難。與體位、活動(dòng)的關(guān)系③伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，有無下肢水腫，有無心悸、煩躁不安、少尿。④發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化 1分2診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？1分②治療用藥情況？ 1分（二）相關(guān)病史（3分）1是否有藥物過敏史 1分2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無其他心臟病、結(jié)核病史，糖尿病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾。職業(yè)和吸煙史病例分析是35號，急性腸梗阻28★ 典型例題 病例摘要 　男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。　評分要點(diǎn)：(總分22分) 一、診斷及診斷依據(jù)(9分)(一)診斷(5分)急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位) 5分(二)診斷依據(jù)(4分)　　，伴腸鳴音亢進(jìn)1分　　，嘔吐；停止排便與排氣1分　　　　二、鑒別診斷(5分)　　：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉2分　?。撼掷m(xù)時(shí)間不會(huì)太長，尿()等2分　　：消化道穿孔、膽囊炎等 1分三、進(jìn)一步檢查(4分)　　　　 超 1分2分　　四、治療原則(4分)　　，胃腸減壓，　　，　　第二站 體格檢查肺下界移動(dòng)度的叩診1. 肺下界移動(dòng)度的叩診肺下界移動(dòng)范圍叩診方法正確（6分）①被檢查者取坐位在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者右肩胛線上叩出肺下界的位置（2分），②然后告知被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)的肺下界的最低點(diǎn)做標(biāo)記（2分）。③當(dāng)被檢查者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為深呼氣時(shí)的肺下界的最高點(diǎn)做標(biāo)記，由此測量出的最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之的距離為肺下界移動(dòng)度（2分）。（能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度（正常為6~8cm）（1分）。肋脊角腎區(qū)扣痛脊肋角叩擊痛操作（5分）被檢查者體位、肋