【文章內容簡介】 格級 別檢件編號片位號透照日期備 注技術負責人： 審核： 試驗： 黑龍江省工程質量監(jiān)督總站監(jiān)制 防腐層質量檢查記錄 質檢表12工程名稱施工單位檢查日期 年 月 日起止樁號設備名稱防腐面積（㎡）防腐材料防腐等級執(zhí)行標準管道（設備）規(guī)格（mm）設計最小厚度mm設計絕緣電壓 KV檢查情況厚度檢查（最小值）：檢查人：電絕緣性檢查：檢查人：外觀檢查：檢查人：粘結力檢查：檢查人：綜合結論：建設單位監(jiān)理單位設計單位施工單位施工項目技術負責人 黑龍江省工程質量監(jiān)督總站監(jiān)制 焊口防腐質量檢查記錄 質檢表13工程名稱施工單位絕緣等級施工日期范 圍操作者姓名焊口編號焊 口 防 腐 質 量 檢 查 內 容絕緣結構總厚度（mm）補口（個）補傷（米）絕 緣 層 數(shù)1234質量檢查員技術負責人監(jiān)理工程師黑龍江省工程質量監(jiān)督總站監(jiān)制 電氣安裝工程分項自檢、互檢記錄 質檢表14工程名稱施工單位檢查部位安裝班組序 號具 體 項 目 及 標 準 要 求自 檢互 檢質 檢 評 定綜 合結 論參加人員質 檢 員施 工 員班 組 長互 檢 員自 檢 員簽 字檢查日期注：檢查時自、互、質檢欄填寫實測數(shù)據，序號填寫時應于“項目及標準要求”欄的第一行字相對應。 黑龍江省工程質量監(jiān)督總站監(jiān)制 電氣接地裝置平面示意圖與隱檢記錄 質檢表15工程名稱施工單位接地類別組數(shù)設計要求≤ Ω圖號接地裝置平面示意圖（繪制比例要適當，注明各組別編號及有關尺寸）接地裝置敷設情況檢查表（尺寸單位：mm）槽溝尺寸土質情況接地線規(guī)格打進深度接地體規(guī)格垂直焊接情況水平防腐處理接地電阻（取最大阻值） Ω檢驗結論檢查日期 年 月 日建設單位監(jiān)理單位總包單位分包單位安 裝 單 位質檢員隊長工長注：①此項工作必須在接地裝置敷設后隱蔽之前進行。②凡是委托監(jiān)理的工程均由監(jiān)理代表簽字。 ③表中位置不夠用時可另附圖。 黑龍江省工程質量監(jiān)督總站監(jiān)制 中間檢查交接記錄 質檢表16工 程 名 稱分部（或部位）工程分項（工序）工程名稱開 工 日 期 年 月 日工 程 地 點交 接 日 期 年 月 日交接簡要說明遺留問題交接意見建設單位代 表（公章）年 月 日監(jiān)理單位代 表（公章）年 月 日施工單位（交方）代 表（公章）年 月 日施工單位（接方）代 表（公章）年 月 日黑龍江省工程質量監(jiān)督總站監(jiān)制 室內煤氣管道安裝工程質量檢查記錄 質檢表17工 程 名 稱工 程 地 址施 工 單 位施 工 班 組計 劃 工 程 量實 際 工 程 量變 更 數(shù) 量變 更 單 數(shù) 量檢 查 項 目 及 結 果單 元 編 號單 元 戶 數(shù)立 管 數(shù) 量進 戶 栓 型 號管 道 焊 接螺 紋 連 接法 蘭 連 接鋼 管 彎 制管道離墻距離煤氣表安裝套 管 安 裝管 道 固 定管 道 涂 漆強度試驗穩(wěn) 壓 時 間嚴密試驗表前700 MM水柱表后300MM水柱施工單位檢查人員： 監(jiān)理工程師 年 月 日黑龍江省工程質量監(jiān)督總站監(jiān)制 檢 查 井 記 錄 質檢表18工 程 名 稱分 部 標 號分 項 工 程開 工 日 期 年 月 日地點（地段）交 驗 日 期 年 月 日墻 體 結 構爬梯鋼套管固定支架井室防水管道保溫建設單位代表監(jiān)理單位代表施工單位代表記 錄 人黑龍江省工程質量監(jiān)督總站監(jiān)制 井 室 檢 查 記 錄 質檢表19工 程 名 稱工程編號施 工 單 位施工員施工班組井 室 砌 筑現(xiàn)場負責井 室 名 稱井室地點檢 查 項 目井 底 高 程設計： 實測： 井室尺寸方井邊長：基礎墊層：對角線：混凝土地面：園內井徑上中下井壁抹灰厚 度表 面深度：其它勾縫：爬梯牢固情況： 法蘭離墻：寬度：管中離地：伸出：井蓋離地：間距：集水坑：說 明：建設單位代表監(jiān)理單位代表施工單位代表記錄人 黑龍江省工程質量監(jiān)督總站監(jiān)制主要原材料、構配件出廠證明及復試報告目錄試驗表1共 頁第 頁工程名稱施工單位名 稱品種型 號（規(guī)格）代 表數(shù) 量單位使 用部 位出廠證或出廠試驗單 編 號進場復試報告編號見證記錄編號備注 填表人： 黑龍江省工程質量監(jiān)督總站監(jiān)制 有見證取樣和送檢匯總表 試驗表2工程名稱施工單位建設單位監(jiān)理單位見 證 人試驗室名稱試 驗 項 目應送試件總組數(shù)有見證試驗組數(shù)不合格組數(shù)備 注 注：此表由施工單位匯總填寫。 制表人： 年 月 日黑龍江省工程質量監(jiān)督總站監(jiān)制 見 證 記 錄 試驗表3 編號： 工程名稱取樣部位樣品名稱取樣數(shù)量取樣地點取樣日期見證記錄：有見證取樣和送檢印章取樣人簽字：見證人簽字：填制本記錄日期 年 月 日黑龍江省工程質量監(jiān)督總站監(jiān)制 水泥試驗報告 試驗表4試驗編號：委托單位工程名稱水泥品種及強度等級廠別及編號出廠日期取樣日期出廠編號代表數(shù)量 t試驗委托人（一）細度： %（二）標準稠度： %（三）凝結時間 初凝 h min 終凝 h min（四）安定性：沸煮法 （五）膠砂流動度： （六）其他（七）強度 齡期類別3天28天快測備注抗折強度（MPa）抗壓強度（MPa）結論：負責人審 核計 算