【文章內(nèi)容簡介】 四、衛(wèi)生管理情況是否持有衛(wèi)生許可證：?是 ?否新改擴建供水工程項目衛(wèi)生審查驗收：?是 ?否專兼職衛(wèi)生管理人員：專職 人，兼職 人建立衛(wèi)生管理組織：?是 ?否，建立衛(wèi)生管理制度：?是 ?否具有水污染事件應急預案：?是 ?否供管水人員健康合格證明：應持證 人，實際持證 人供管水人員衛(wèi)生知識培訓合格證明：應持證 人，實際持證 人健康相關(guān)產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件：輸配水設備使用 種，其中，持有批件的 種 水處理器使用 種，其中，持有批件的 種 水處理材料使用 種，其中，持有批件的 種 水處理劑使用 種，其中，持有批件的 種消毒產(chǎn)品使用 種，其中，持有批件的 種五、水質(zhì)檢測情況水質(zhì)檢驗室：?有且正常運轉(zhuǎn) ?有但未使用或不能正常使用 ?不具有水質(zhì)檢驗方式：?自檢 ?委托檢驗 ?不檢驗水質(zhì)檢驗設備是否滿足檢驗工作要求：?是 ?否水質(zhì)檢驗人員：具有資格證 人，無資格證 人是否具有日常水質(zhì)檢測記錄或報告：?是 ?否設管網(wǎng)末梢水水質(zhì)監(jiān)測點： 個是否按規(guī)定向當?shù)匦l(wèi)生行政部門報送水質(zhì)監(jiān)測資料：?是 ?否被檢查人簽名： 檢查人員簽名：年 月 日 年 月 日 備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位?，F(xiàn)場檢查記錄（二次供水）一、基本情況設施管理單位名稱： 負責人： 聯(lián)系電話： 設施管理單位地址： 郵政編碼： 設施地址與位置： 供水人口數(shù)： 萬，日需水量： m3設施基本結(jié)構(gòu)：蓄水池 口 水箱 口 水處理： (過濾 口 軟化 口 礦化 口 消毒 口 其他 口)二、檢查結(jié)果制度、設施與記錄（1）衛(wèi)生管理制度：有 口 無 口（2）水質(zhì)污染報告制度：有 口 無 口（3）水質(zhì)污染防范措施：有 口 無 口（4）設施清洗、消毒和檢驗記錄：有 口 無 口衛(wèi)生管理人員數(shù)： ，持有健康證人數(shù)： ，衛(wèi)生知識培訓人數(shù)： 設施衛(wèi)生安全（1）設施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設計審查、竣工驗收和水質(zhì)監(jiān)測：是 口 否 口（2）蓄水池周圍10m 以內(nèi)無污染源： 有 口 無 口（3）水箱周圍2 m內(nèi)有無污染管線及污染物： 有 口 無 口（4）室外蓄水池出口應高于地面2050cm；并設有防護設施。 有 口 無 口（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口 否 口。入口有無上鎖裝置：有 口 無 口（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通： 是 口 否 口（7）涉水、消毒產(chǎn)品是否具有有效衛(wèi)生許可批件： 是 口 否 口（8）每年按規(guī)定對設施進行全面清洗、消毒： 是 口 否 口（9）每年對水質(zhì)進行檢驗，并有檢驗報告。 是 口 否 口被檢查人簽名： 檢查人員簽名：年 月 日 年 月 日 備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。附件4：案件轉(zhuǎn)交單案件轉(zhuǎn)交單違法單位名稱地址法人（負責人、店主）姓名電話經(jīng)營項目許可項目主要違法事實衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員意見 簽字： 日期：公共衛(wèi)生科負責人意見簽字： 日期：衛(wèi)生監(jiān)督所案件經(jīng)辦人意見簽字： 日期：　備注：此表一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交區(qū)（縣）衛(wèi)生監(jiān)督所。附件5：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作信息匯總表一、公共場所衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息匯總表及填報說明（表1）填報單位（章）： 統(tǒng)計時限： 單位：戶單位類別單位數(shù)職工總數(shù)(人)從業(yè)人員數(shù)(人)持健康合格證明人數(shù)(人)集中空調(diào)通風系統(tǒng)飲用水有效衛(wèi)生許可證(份)衛(wèi)生許可證發(fā)放情況(份)量化分級管理等級評定情況合計集中式供水二次供水分質(zhì)供水分散式供水其他合計新發(fā)變更延續(xù)注銷合計A級B級C級D級(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)總計a住宿場所b沐浴場所c游泳場所d美容美發(fā)場所e候車（機、船）場所f其他g填報日期： 填報人員（簽字）： 單位負責人（簽章）：填 報 說 明該表用于反映某地區(qū)經(jīng)衛(wèi)生行政許可的公共場所經(jīng)營單位的相關(guān)情況。填報說明如下：一、單位類別：根據(jù)公共場所衛(wèi)生法規(guī)、標準等規(guī)定，將公共場所分為住宿場所等六大類。從事多個公共場所經(jīng)營項目的單位，其所屬的“單位類別”按最主要的經(jīng)營項目填報。二、單位數(shù)：指統(tǒng)計時限內(nèi)持有效衛(wèi)生許可證的公共場所經(jīng)營單位數(shù)。同一公共場所經(jīng)營者（注冊地址為一個），在兩個以上（含兩個）地點從事同一類公共場所經(jīng)營活動的，分別申領(lǐng)了兩個以上（含兩個）衛(wèi)生許可證，單位數(shù)填報為“1”，衛(wèi)生許可證份數(shù)按實際的發(fā)證數(shù)量填報。三、職工總數(shù)：指統(tǒng)計時限內(nèi)公共場所被監(jiān)督單位的在職職工總?cè)藬?shù)。四、從業(yè)人員數(shù)：指統(tǒng)計時限內(nèi)職工總數(shù)中直接為顧客服務的人員數(shù)，包括新參加工作和臨時參加工作的人員。五、持健康合格證明人數(shù)：指統(tǒng)計時限內(nèi)從業(yè)人員中持有效健康證明的人員數(shù)。六、集中空調(diào)通風系統(tǒng)：指有集中空調(diào)通風系統(tǒng)的公共場所經(jīng)營單位數(shù)。七、飲用水：指供應不同類別飲用水的公共場所經(jīng)營單位數(shù)。同一公共場所供應多種類別的飲用水