【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 四、衛(wèi)生管理情況是否持有衛(wèi)生許可證：?是 ?否新改擴(kuò)建供水工程項(xiàng)目衛(wèi)生審查驗(yàn)收：?是 ?否專(zhuān)兼職衛(wèi)生管理人員：專(zhuān)職 人，兼職 人建立衛(wèi)生管理組織：?是 ?否，建立衛(wèi)生管理制度：?是 ?否具有水污染事件應(yīng)急預(yù)案：?是 ?否供管水人員健康合格證明：應(yīng)持證 人，實(shí)際持證 人供管水人員衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明：應(yīng)持證 人，實(shí)際持證 人健康相關(guān)產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件：輸配水設(shè)備使用 種，其中，持有批件的 種 水處理器使用 種，其中，持有批件的 種 水處理材料使用 種，其中，持有批件的 種 水處理劑使用 種，其中，持有批件的 種消毒產(chǎn)品使用 種，其中，持有批件的 種五、水質(zhì)檢測(cè)情況水質(zhì)檢驗(yàn)室：?有且正常運(yùn)轉(zhuǎn) ?有但未使用或不能正常使用 ?不具有水質(zhì)檢驗(yàn)方式：?自檢 ?委托檢驗(yàn) ?不檢驗(yàn)水質(zhì)檢驗(yàn)設(shè)備是否滿足檢驗(yàn)工作要求：?是 ?否水質(zhì)檢驗(yàn)人員：具有資格證 人，無(wú)資格證 人是否具有日常水質(zhì)檢測(cè)記錄或報(bào)告：?是 ?否設(shè)管網(wǎng)末梢水水質(zhì)監(jiān)測(cè)點(diǎn)： 個(gè)是否按規(guī)定向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)報(bào)送水質(zhì)監(jiān)測(cè)資料：?是 ?否被檢查人簽名： 檢查人員簽名：年 月 日 年 月 日 備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位?，F(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（二次供水）一、基本情況設(shè)施管理單位名稱(chēng)： 負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 設(shè)施管理單位地址： 郵政編碼： 設(shè)施地址與位置： 供水人口數(shù)： 萬(wàn)，日需水量： m3設(shè)施基本結(jié)構(gòu)：蓄水池 口 水箱 口 水處理： (過(guò)濾 口 軟化 口 礦化 口 消毒 口 其他 口)二、檢查結(jié)果制度、設(shè)施與記錄（1）衛(wèi)生管理制度：有 口 無(wú) 口（2）水質(zhì)污染報(bào)告制度：有 口 無(wú) 口（3）水質(zhì)污染防范措施：有 口 無(wú) 口（4）設(shè)施清洗、消毒和檢驗(yàn)記錄：有 口 無(wú) 口衛(wèi)生管理人員數(shù)： ，持有健康證人數(shù)： ，衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)： 設(shè)施衛(wèi)生安全（1）設(shè)施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門(mén)參加了設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收和水質(zhì)監(jiān)測(cè)：是 口 否 口（2）蓄水池周?chē)?0m 以內(nèi)無(wú)污染源： 有 口 無(wú) 口（3）水箱周?chē)? m內(nèi)有無(wú)污染管線及污染物： 有 口 無(wú) 口（4）室外蓄水池出口應(yīng)高于地面2050cm；并設(shè)有防護(hù)設(shè)施。 有 口 無(wú) 口（5）飲用水箱或蓄水池是否專(zhuān)用：是 口 否 口。入口有無(wú)上鎖裝置：有 口 無(wú) 口（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通： 是 口 否 口（7）涉水、消毒產(chǎn)品是否具有有效衛(wèi)生許可批件： 是 口 否 口（8）每年按規(guī)定對(duì)設(shè)施進(jìn)行全面清洗、消毒： 是 口 否 口（9）每年對(duì)水質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，并有檢驗(yàn)報(bào)告。 是 口 否 口被檢查人簽名： 檢查人員簽名：年 月 日 年 月 日 備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。附件4：案件轉(zhuǎn)交單案件轉(zhuǎn)交單違法單位名稱(chēng)地址法人（負(fù)責(zé)人、店主）姓名電話經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目許可項(xiàng)目主要違法事實(shí)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員意見(jiàn) 簽字： 日期：公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字： 日期：衛(wèi)生監(jiān)督所案件經(jīng)辦人意見(jiàn)簽字： 日期：　備注：此表一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交區(qū)（縣）衛(wèi)生監(jiān)督所。附件5：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作信息匯總表一、公共場(chǎng)所衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息匯總表及填報(bào)說(shuō)明（表1）填報(bào)單位（章）： 統(tǒng)計(jì)時(shí)限： 單位：戶單位類(lèi)別單位數(shù)職工總數(shù)(人)從業(yè)人員數(shù)(人)持健康合格證明人數(shù)(人)集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)飲用水有效衛(wèi)生許可證(份)衛(wèi)生許可證發(fā)放情況(份)量化分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定情況合計(jì)集中式供水二次供水分質(zhì)供水分散式供水其他合計(jì)新發(fā)變更延續(xù)注銷(xiāo)合計(jì)A級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)總計(jì)a住宿場(chǎng)所b沐浴場(chǎng)所c游泳場(chǎng)所d美容美發(fā)場(chǎng)所e候車(chē)（機(jī)、船）場(chǎng)所f其他g填報(bào)日期： 填報(bào)人員（簽字）： 單位負(fù)責(zé)人（簽章）：填 報(bào) 說(shuō) 明該表用于反映某地區(qū)經(jīng)衛(wèi)生行政許可的公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)單位的相關(guān)情況。填報(bào)說(shuō)明如下：一、單位類(lèi)別：根據(jù)公共場(chǎng)所衛(wèi)生法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，將公共場(chǎng)所分為住宿場(chǎng)所等六大類(lèi)。從事多個(gè)公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的單位，其所屬的“單位類(lèi)別”按最主要的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目填報(bào)。二、單位數(shù)：指統(tǒng)計(jì)時(shí)限內(nèi)持有效衛(wèi)生許可證的公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)單位數(shù)。同一公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者（注冊(cè)地址為一個(gè)），在兩個(gè)以上（含兩個(gè)）地點(diǎn)從事同一類(lèi)公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，分別申領(lǐng)了兩個(gè)以上（含兩個(gè)）衛(wèi)生許可證，單位數(shù)填報(bào)為“1”，衛(wèi)生許可證份數(shù)按實(shí)際的發(fā)證數(shù)量填報(bào)。三、職工總數(shù)：指統(tǒng)計(jì)時(shí)限內(nèi)公共場(chǎng)所被監(jiān)督單位的在職職工總?cè)藬?shù)。四、從業(yè)人員數(shù)：指統(tǒng)計(jì)時(shí)限內(nèi)職工總數(shù)中直接為顧客服務(wù)的人員數(shù)，包括新參加工作和臨時(shí)參加工作的人員。五、持健康合格證明人數(shù)：指統(tǒng)計(jì)時(shí)限內(nèi)從業(yè)人員中持有效健康證明的人員數(shù)。六、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：指有集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)單位數(shù)。七、飲用水：指供應(yīng)不同類(lèi)別飲用水的公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)單位數(shù)。同一公共場(chǎng)所供應(yīng)多種類(lèi)別的飲用水