【文章內容簡介】 使用不當。 加強危險化學品的管理與控制?；瘜W品腐蝕I 腐蝕性化學品使用不當。 加強危險化學品的管理與控制。9 / 37化學品中毒I 含毒化學品使用不當。 加強危險化學品的管理與控制。10 / 37 預先危險性分析評價小結通過預先性危險分析可發(fā)現(xiàn)，南一教學樓在日常使用和管理中，存在踩踏、電梯事故、觸電、墜樓、高處墜物、滑倒摔傷、電氣火災與化學品事故等危險有害因素。經過初步評價，該評價項目中的主要危險有：（1）觸電，危險等級為Ⅲ級（危險的） 。（2）電梯事故，危險等級為Ⅱ級（臨界的） 。（3）踩踏。危險等級為Ⅱ級（臨界的） 。由于所評價的南一教學樓為日常教學使用，人流大，人口密集，而另一方面從事故發(fā)生的概率來看，觸電以及踩踏危險性大，故此二者作為南一教學樓安全評價的主要危險。對于上述所列的事故原因，評價組提出了自己初步的意見。5 事故樹分析 評價方法及評價內容 方法概述事故樹分析（Fault Tree Analysis,縮寫 FTA）又稱故障樹分析，是一種演繹和系統(tǒng)安全分析方法。 它是從要分析的特定事故或故障開始， 層層分析其發(fā)生原因，一直分析到不能再分解為止；將特定的事故和各層原因（危險因素一）之間用邏輯門符號連接起來，得到形象、簡潔地表達其邏輯關系（因果關系）的邏輯樹圖形，即事故樹。通過對事故樹簡化、計算達到分析、評價的目的。 分析步驟（1）確定分析對象系統(tǒng)和要分析的各對象事件（頂上事件）通過經驗分析、事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件（何時、何地、何類） ；明確對象系統(tǒng)的邊界、分析深度、初始條件、前提條件和不考慮條件，熟悉系統(tǒng)、收集相關資料（工藝、設備、操作、事故等方面的情況和資料） 。（2）確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率、事故損失的安全目標值。11 / 37（3）調查原因事件調查與事故有關的所有直接原因和各種因素（設備故障、人員失誤和環(huán)境不良因素） 。（4）編制事故樹從頂上事件起，一級一級往下找出所有原因直到最基本的原因事件為止，按其邏輯關系畫出事故樹。每個頂上事件相應一株事故樹。（5）定性分析按事故樹結構進行簡化，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結構重要度。（6）定量分析找出各基本事件的發(fā)生概率，計算出頂上事件的發(fā)生概率，求出概率重要度和臨界重要度。（7）結論當事故發(fā)生概率超過預定目標值時， 從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案，利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過重要度（重要系數(shù)）分析確定采取對策措施的重點和先后順序；從而得出分析、評價的結論。具體分析時，要根據分析的目的、人力物力的條件、分析人員的能力選擇上述步驟的全部或部分內容實施分析、評價。 教學樓踩踏事故樹分析 教學樓踩踏事故樹該評價項目在教學活動開展時人員密度大， 開放的安全出口相對較少，當大量人員集中走出教學樓時，尤其是在雨雪等惡劣天氣情況下，最大的安全隱患就是人員踩踏。就踩踏事件而言，前面的同學不慎滑倒后，后面的同學在人流的擁擠下不可能立刻停下，所以一旦發(fā)生踩踏，很容易造成群死群傷事故。針對踩踏事故這個隱患，從本質安全的角度進行事故樹分析（見圖 51） ，以便找出引發(fā)踩踏的最根本原因，提前預防，強化管理，按時檢修，防患于未然，相應的成功樹如圖 52 所示。12 / 37 教學樓踩踏事故樹定性定量分析圖 51 教學樓踩踏事故樹圖 52 教學樓踩踏成功樹T1：踩踏事件 T2：人員大量聚集 T3：教育硬件設備不完善 T4：管理及體系漏洞X1：上下課高峰 X2：樓梯設計缺陷 X3：疏散通道光線微弱 X4：基礎設備破壞或失效13 / 37X5：缺乏疏散標識 X6：缺少安全管理員 X7：缺乏緊急疏散演練 X8：人員缺乏安全意識X9：缺失安全管理相關規(guī)定標準 X10：火災 X11：緊急集合 X12：自然災害 布爾代數(shù)法求最小徑集T1’=T2’+T3’+T4’=T5’*X1’+X2’*X3’*X4’*X5’+X6’*X7’*X8’*X9’=X1’*X10’*X11’*X12’ +X2’*X3’*X4’*X5’+X6’*X7’*X8’*X9’經計算，最小徑集為{X1, X10, X11, X12}，{X2, X3, X4, X5}，{X6,X7,X8,X9} 計算概率和重要度系數(shù)（1）頂事件概率P(T)=[1(1q1)(1q10)(1q11)(1q12)]*[1(1q2)(1q3)(1q4)(1q5)]*[1(1q6)(1q7)(1q8)(1q9)]=(***)*(1***)*(***)=（2）概率重要度系數(shù)Ig(1)=(1q10)(1q11)(1q12)*[1(1q2)(1q3)(1q4)(1q5)]*[1(1q6)(1q7)(1q8)(1q9)=Ig(2)=(1q3)(1q4)(1q5)[1(1q1)(1q10)(1q11)(1q12)][1(1q6)(1q7)(1q8)(1q9)]=……Ig(12)= （3）結構重要度分析依據結構重要度“四原則”進行分析：由于最小徑集中均不含共同元素IФ(1) IФ(2)= IФ(5)= IФ(6) IФ(3)= IФ(4)= IФ(12)= IФ(11) IФ(7)= IФ(8)= IФ(9)= IФ(10)14 / 37 結論及措施從以上事故樹分析可以看出，造成踩踏事故發(fā)生的主要原因是上下課高峰人員過多，樓梯設計缺、缺乏安全標識和樓層管理員。其次是由于走廊光線微弱以及基礎設施不完善。因此，為了盡可能地減少踩踏事故的發(fā)生，需要學校方面合理安排在南一教學樓的教學任務，使人流不至于過于集中，同時完善燈光等基礎設施，及時移除過道的障礙物，加強日常安全教育培訓，增強同學們應對突發(fā)事件的能力，不至于因為慌張造成踩踏事故。 教學樓觸電事故樹分析 教學樓觸電事故樹15 / 37X：觸電Y1：人員無防護接觸 Y2：設備漏電 Y3：外部防護失效Z1：有意觸碰 Z2：無意觸碰 Z3：線路老化破損Z4：金屬外殼無接地保護 Z5：設備周邊護欄破損失修Z6：保險絲損壞失修 Z7：設備外殼破損失修T1：專業(yè)人員違規(guī)操作 T2：非專業(yè)人員操作不當T3：年久失修 T4：安裝不當 T5：接地裝置破損失修T6：人為破壞X1：安全意識不強 X2：環(huán)境因素X3：相關制度不健全 X4：非專業(yè)人員安裝 教學樓觸電事故樹定性定量分析 求出最小割集由布爾代數(shù)法，X=Y1Y2Y3=(Z1+Z2)Z3Z4(Z5+Z6+Z7)=(T1+T2+X1)(X2+T3)(T4+T5)(T6+X3+X3)=X1(X2+X3)(X4+X3)(X1+X3)16 / 37標準式 X=X1X3+X1X2X4求得該事故樹的兩個最小割集 E1={X1,X3}，E2={X1，X2，X4} 計算頂事件發(fā)生概率(基元事件概率均為 )P(X)=P(E1+E2)=P(E1)+P(E2)P(E1E2)=P(X1)P(X3)+P(X1)P(X2)P(X4)P(X1)P(X2)P(X3)P(X4)=Ig(X1)= P(X3)+ P(X2)P(X4) P(X2)P(X3)P(X4)=Ig(X2)= P(X1)P(X4) P(X1)P(X3)P(X4)=Ig(X3)= P(X1) P(X1)P(X2) P(X4)=Ig(X4)= P(X1)P(X2) P(X1)P(X2)P(X3)= 計算重要度系數(shù)基本事件狀態(tài)與頂事件狀態(tài)值X1 X2 X3 X4 248。 X1 X2 X3 X4 248。0 0 0 0 0 1 0 0 0 00 0 0 1 0 1 0 0 1 00 0 1 0 0 1 0 1 0 10 0 1 1 0 1 0 1 1 10 1 0 0 0 1 1 0 0 00 1 0 1 0 1 1 0 1 10 1 1 0 0 1 1 1 0 10 1 1 1 0 1 1 1 1 1查表得 n248。1=5,n248。2=1,n248。3=3,n248。4=1所以基本事件的結構重要度系數(shù)：I248。(1) ，I248。(2)= ，I248。(3)= ，I248。(4)=58 18 38= ，18概率重要度系數(shù)：Ig(1)= Ig(2)= Ig(3)= Ig(4)=2p+3p24p3=基本事件結構重要度排序：I248。(1) I248。(3) I248。(2) =I248。(4) 概率重要度排序：I248。(1) I248。(3) I248。(2) =I248。(4)17 / 37 結論和措施通過事故樹分析，從結構重要度看，基本事件 XX3 的發(fā)生對頂事件影響最大，基本事件 XX4 的影響次之。從概率重要度看，基本事件 XX3 比較敏感，基本事件 XX4 次之，降低 XX3 的發(fā)生概率能迅速有效降低頂事件的發(fā)生概率。具體到教學樓觸電事故，人員安全意識不強以及相關制度不健全是造成觸電事故的主要原因，我們建議教學樓內的電氣設備設施由專人進行安裝，并形成定期檢修的制度，發(fā)現(xiàn)問題應由專業(yè)維修人員處理，學校方面也應當按照有關規(guī)定對廣大教職工和學生定期進行安全教育宣講與操作培訓，從而避免觸電事故的發(fā)生。 最終結論通過對兩類事件事故樹的分析和比較，我們發(fā)現(xiàn)踩踏事故發(fā)生的理論概率要比觸電事故高，因此教學管理部門應該對可能發(fā)生的踩踏事故給予更多的關