【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 □ 1 母親 2 父親 3 祖父母 /外祖父母 4家庭其他成員 (請(qǐng)注明 )_______ 5 其他人 (請(qǐng)注明 )________ 調(diào)查地類(lèi)型 ：市區(qū)指地級(jí)以上城市，其它按所在地填寫(xiě)，兵團(tuán)、獨(dú)立廠(chǎng)礦按所在 地對(duì)等級(jí)別填寫(xiě)。 被調(diào)查戶(hù)住址 ：請(qǐng)盡量詳細(xì)填寫(xiě)，省、縣、鄉(xiāng)、村（城市、區(qū)、街道、樓、戶(hù)、 號(hào)）等。 被調(diào)查人姓名 ：如實(shí)填寫(xiě)。本項(xiàng)目主要用于調(diào)查的復(fù)核。 與被調(diào)查兒童的關(guān)系 ： “ 家庭其他成員 ” 系指該兒童父母、祖父母、外祖父母以外 的其他親戚，如姑、姨、叔、舅等。 “ 其他人 ” 指無(wú)親屬關(guān)系的兒童監(jiān)護(hù)人等。在 調(diào)查時(shí)如果遇到適齡兒童的父母雖在家，但是有特殊情況不能回答調(diào)查問(wèn)題（如 該兒童的父母均為聾、啞人，或是精神異常、有病或監(jiān)護(hù)人為無(wú)法回答問(wèn)題的老 人等）可由知情的家里其他人或鄰居提供兒童接種情況和其他有關(guān)情況，同時(shí)結(jié) 合戶(hù)口冊(cè)和接種證，登記卡的情況填寫(xiě)調(diào)查表，并在調(diào)查表 “ 其他人 ” 中注明 。 表 1 兒童預(yù)防接種入戶(hù)調(diào)查表 9． 姓名 _____________ 10．性別 : 1 男 2 女 □ 11． 民族 : 1 漢族 2 藏族 3 回族 4 蒙族 5 壯族 6 其他 □ 12． 在哪兒出生？ 1 醫(yī)院 2 家中 □ 13. 是否本地戶(hù)口？ 1 是 2 否 3無(wú)戶(hù)口 □ 14．如非本地戶(hù)口，何時(shí)來(lái)到本地？ ___年 月 ____日 □□ /□□ /□□□□ 15．是否有兒童預(yù)防接種證？ □ 1有 2有，但不在現(xiàn)場(chǎng) 3有，已丟失 4 無(wú) 5說(shuō)不清楚 16. 是否有兒童預(yù)防接種卡片？（鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村醫(yī)提供） □ 1有 2 無(wú) 姓名 ：應(yīng)按照接種證或戶(hù)口冊(cè)填寫(xiě)兒童的姓名。 1在哪兒出生：醫(yī)院是指鄉(xiāng)衛(wèi)生院及其以上醫(yī)院。 1 本地戶(hù)口 ：戶(hù)藉在本縣的兒童。 1 預(yù)防接種證 ：由家長(zhǎng)提供。 1預(yù)防接種卡片 ：從鄉(xiāng)衛(wèi)生院或鄉(xiāng)（村）醫(yī)生提供的接種登記冊(cè)中查找。 表 1 兒童預(yù)防接種入戶(hù)調(diào)查表 17．出生日期（公歷） _____年 __月 ____日 □□ /□□ /□□□□ 1 出生年月日 ：以母親主訴為主，出生年月日均以 公（陽(yáng)）歷時(shí)間為準(zhǔn) 。若提供者說(shuō)的是農(nóng)歷，請(qǐng)轉(zhuǎn)換為公（陽(yáng)）歷再填寫(xiě)。在實(shí)際調(diào)查中，遇到父母之外的其他監(jiān)護(hù)人所提供的適齡兒童出生年月日，可能略有偏差或不符合時(shí)，均以戶(hù)口冊(cè)登記的為準(zhǔn)。審核員在填寫(xiě)此表時(shí)，要按照月日年的格式將出生日期填寫(xiě)在相應(yīng)的格子內(nèi)，所有涉及到日期的均以月日年的格式填入相應(yīng)格子內(nèi)。 表 1 兒童預(yù)防接種入戶(hù)調(diào)查表 四、接種情況（ 未接種的在相應(yīng)的接種月日年處全部填 “ 0”。 ） 18. 接種疫苗記錄依據(jù) : 1 接種證 2 接種卡 3 兩者都有 4 兩者都無(wú)（跳到 20題） 1 接種疫苗記錄依據(jù) ： 同一個(gè)兒童接種疫苗只能以一種接種憑證（接種證或接種卡）為準(zhǔn)，不能一種疫苗接種以卡為準(zhǔn)，另一種疫苗接種以證為準(zhǔn)。 同時(shí)有接種證和接種卡的，以接種證為準(zhǔn)。如果接種證上無(wú)接種記錄，接種卡上有記錄，則認(rèn)為未接種。 接種證和接種卡均沒(méi)有的，作為沒(méi)有接種記。 乙肝疫苗第 1針接種日期與出生日期相差在 1天，就認(rèn)為是及時(shí)接種。 表 1 兒童預(yù)防接種入戶(hù)調(diào)查表 種 類(lèi) 次 數(shù) 接 種 時(shí) 間 接種證、卡日期是否相符 未接種原因 月 / 日 / 年 1相符 2不相符 卡 介 苗 / / 脊灰疫苗 第 1次 / / 第 2次 / / 第 3次 / / 加 強(qiáng) / / 所有的表中各項(xiàng)，將接種證 /接種卡中的疫苗接種相應(yīng)時(shí)間用正楷阿拉伯?dāng)?shù)字填入格內(nèi)。 “ 年 ” 必須填寫(xiě) 4位數(shù)，如 “ 1997”， “ 2022”； “ 月 ” 必須填寫(xiě) 2位數(shù)，如 3月填 “ 03”， 11月填 “ 11”； “ 日 ” 必須填寫(xiě) 2位數(shù)，如 5日填 “ 05”， 28日填 “ 28”。按照月日年的格式。 表 1 兒童預(yù)防接種入戶(hù)調(diào)查表 若沒(méi)有接種過(guò)，或不知道具體日期均在接種年月日欄中填入“ 00月 00日 0000年 ” 。 注意： 脊灰糖丸，百白破疫苗如接種了三次以上（例如，一歲之內(nèi)，在基礎(chǔ)免疫之外，當(dāng)?shù)赜制辗N了一次），可取合格的三次填寫(xiě)在常規(guī)接種一欄中。 按衛(wèi)生部有關(guān)要求，全國(guó)強(qiáng)化免疫日接種和省內(nèi)的應(yīng)急接種不應(yīng)登記在接種卡、證上，考慮到部分地方的實(shí)際情況，有可能把全國(guó)強(qiáng)化免疫日與省應(yīng)急接種記錄在卡而混為常規(guī)接種。本調(diào)查允許將普種視為常規(guī)接種，但同一次接種不可在常規(guī)接種，全國(guó)強(qiáng)化免疫日或應(yīng)急接種中重復(fù)登記。 表 1 兒童預(yù)防接種入戶(hù)調(diào)查表 接種證、卡接種日期是否相符 ： 接種證、卡接種日期一致，判斷為 “ 相符 ” ；否則判斷為“ 不相符 ” ；在接種疫苗記錄依據(jù)中選擇接種證表示兒童只有接種證，選擇接種卡，表示只有接種卡。如只有接種證或接種卡，則不需要判斷記錄是否相符。 未接種原因 ： 選擇按表下的原因，填如相應(yīng)數(shù)字。若情況提供人同時(shí)說(shuō)了幾種原因，由調(diào)查者判定哪種是最主要的原因，填入格內(nèi)。已經(jīng)接種的不填。 例 1．某兒童，脊灰疫苗第二次未服。詢(xún)問(wèn)其母，回答說(shuō)：家中無(wú)人，孩子病了，而沒(méi)去吃藥。判定后，認(rèn)為 “ 孩子有病 ” 為主要原因，應(yīng)在三價(jià)脊灰糖丸第二次 “ 未接種原因 ” 中填 “ 8”。 卡介苗疤痕判別標(biāo)準(zhǔn) ：以肉眼可見(jiàn)為準(zhǔn)。如有爭(zhēng)議時(shí)，以調(diào)查組多數(shù)成員判定為準(zhǔn)。 表 1 兒童預(yù)防接種入戶(hù)調(diào)查表 五、預(yù)防接種相關(guān)情況 21. 您是否知道你的孩子需要接受預(yù)防接種？ □ ? 1 是 2否（ 如果兒童接種過(guò)計(jì)劃免疫疫苗，則跳到第 24題。如果此兒童沒(méi)有接種過(guò)任何計(jì)劃免疫疫苗，則調(diào)查結(jié)束。 ） ? 22. 你是從什么地方知道的？（單選） □ ? 1 廣播 2電視 3報(bào)紙 4宣傳畫(huà)、標(biāo)語(yǔ) 5 預(yù)防保健機(jī)構(gòu) ? 6 親戚、朋友、鄰居 7 其他 ? 23. 您知道您的孩子出生時(shí)需要接種什么疫苗？ ? 乙肝疫苗 1是 2否 3不知道 □ ? 卡介苗 1是 2否 3不知道 □ ? 其它疫苗 1是 2否 3不知道 □ ? 24. 您的孩子平常去哪兒接種疫苗？ □ ? 1 預(yù)防接種門(mén)診（鄉(xiāng)級(jí)） 2 本村衛(wèi)生室 3 到別的村的衛(wèi)生室 4 醫(yī)生到家接種 調(diào)查員