【文章內(nèi)容簡介】 20 ： 1 5%左右 正常骨髓或某些貧血 增生減低 50 ： 1 1%以下 再生障礙性貧血（慢性型），粒細胞減少癥或缺乏癥 增生極度減低 300 ： 1 %以下 典型的再生障礙性貧血（急性型） （ 3）計數(shù)巨核細胞： 正常巨核細胞 7~35個 / 3cm （ 4）注意有無特殊細胞： 轉(zhuǎn)移癌細胞、尼曼 匹克細胞等 （ 1）有核細胞分類 （ 2）計算粒、紅比值（ M： E=2~4： 1) ★ 粒、紅比值正常： ●正常骨髓象 ● 粒、紅以外的造血系統(tǒng)疾?。?ITP、 MM） ●粒、紅兩系平行增多或減少（紅白血病、再障） ★ 粒、紅比值增高： ● 粒系明顯增多時（粒細胞白血病、 化膿性 感染） ● 紅系嚴(yán)重減少時（純紅再障） ★ 粒、紅比值減低： ●紅系增多時（各種增生性貧血） ●粒系減少時（粒細胞缺乏癥） （ 3）觀察細胞形態(tài)有無異常 （ 4）觀察有無特殊細胞及寄生蟲 ： （ 1） 骨髓增生活躍 。 （ 2） 粒 、 紅比值正常 （ 2~4： 1） 。 （ 3） 粒系占有核細胞的 40%~60%， 原粒 2%， 早幼粒 5%， 中 、 晚幼粒各 15%， 桿狀核多于分葉核 ，嗜酸粒 5%， 嗜堿粒 1%， 細胞形態(tài)無明顯異常 。 （ 4） 紅系占有核細胞的 20%左右 ， 原紅 2%， 早幼紅 5%， 以中 、 晚幼紅為主 ， 各為 10%， 幼稚及成熟紅細胞形態(tài)無異常 。 （ 5）淋巴細胞約占有核細胞的 20%（小兒可達40%），單核細胞 4%及漿細胞 3%，以成熟細胞為主，形態(tài)無異常。 （ 6）巨核細胞 7~35個 /全片，以產(chǎn)血小板型 為主。 （ 7）可見少量非造血細胞。 （ 8）無特殊細胞及寄生蟲。 （二）血涂片檢查 低倍、高倍鏡下分類計數(shù)和觀察白細胞、紅細胞、血小板形態(tài)。 ★ 綜合臨床資料及血、骨髓涂片所見，提出形態(tài)學(xué)診斷意見： （ 1）確定性診斷： 白血病、多發(fā)性骨髓瘤、巨幼細胞性貧血等。 （ 2）符合性診斷： 缺鐵性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。 （ 3）描述性診斷： 增生性貧血、感染性骨髓象、大致正常骨髓象。 ? 臨床上檢查肝功能的目的在于探測肝臟有無疾病、肝臟損害程度以及查明肝病原因、判斷預(yù)后和鑒別發(fā)生黃疸的病因等。目前臨床上開展的肝功能試驗種類繁多 ,應(yīng)當(dāng)選擇多種試驗組合，必要時要多次復(fù)查。同時在對肝功能試驗的結(jié)果進行評價時，必須結(jié)合臨床癥狀，避免片面及主觀性。 物質(zhì)代謝功能 生物轉(zhuǎn)化作用 分泌排泄功能 肝功能實驗 LIVER FUNCTION TEST ? 以血清酶檢測常用，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶AST）、堿性磷酸酶（ ALP）、 γ －谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（ γ － GT或 GGT）等。其中 ALT和 AST能敏感地反映 肝細胞損傷與否及損傷程度 。各種急性病毒性肝炎、藥物或酒精引起急性肝細胞損傷時，血清 ALT最敏感，在臨床癥狀如黃疸出現(xiàn)之前 ALT就急劇升高，同時 AST也升高但升高程度不如 ALT。 ? 而慢性肝炎和肝硬化時， AST升高程度超過ALT，因此 AST主要反映的是肝臟損傷程度。在重癥肝炎時，由于大量肝細胞壞死，血中ALT逐漸下降，而此時膽紅素卻進行性升高，即出現(xiàn) “ 膽酶分離 ” 現(xiàn)象，這常常是肝壞死的前兆。在急性肝炎恢復(fù)期，如果出現(xiàn) ALT正常而 γ － GT持續(xù)升高，常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎時如果 γ － GT持續(xù)超過正常參考值，提示慢性肝炎處于活動期。 ? 反映肝臟分泌和排泄功能的項目 包括總膽紅素（ TBil）、直接膽紅素（ DBil）、總膽汁酸（ TBA）等的測定。當(dāng)患有病毒性肝炎、藥物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥及新生兒黃疸、內(nèi)出血等時，都可以出現(xiàn)總膽紅素升高。直接膽紅素是指經(jīng)過肝臟處理后，總膽紅素中與葡萄糖醛酸基結(jié)合的部分。直接膽紅素升高說明肝細胞處理膽紅素后的排出發(fā)生障礙，即發(fā)生膽道梗阻。 ? 如果同時測定 TBil和 DBil，可以鑒別診斷溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸。溶血性黃疸：一般 TBil＜ 85μmol ／ L，直接膽紅素／總膽紅素＜ 20％。肝細胞性黃疸：一般 TBil＜200μmol ／ L，直接膽紅素／總膽紅素＞ 35％。阻塞性黃疸：一般 TBil＞ 340μmol ／ L，直接膽紅素／總膽紅素＞ 60％。 ? 另外 γ － GT、 ALP、 5?－核苷酸酶（ 5－ NT）也是很敏感的反映膽汁淤積的酶類，升高主要提示可能出現(xiàn)了膽道阻塞方面的疾病。 ? 反映肝臟合成貯備功能的項目 ? 包括前白蛋白（ PA）、白蛋白（ Alb）、膽堿酯酶（ CHE）和凝血酶原時間（ PT）等。它們是通過檢測肝臟合成功能來反映其貯備能力的常規(guī)試驗。前白蛋白、白蛋白下降提示肝臟合成蛋白質(zhì)的能力減弱。當(dāng)患各種肝病時，病情越重，血清膽堿酯酶活性越低。如果膽堿酯酶活性持續(xù)降低且無回升跡象，多提示預(yù)后不良。 ? 肝膽疾病時 ALT和 GGT均升高，如果同時CHE降低者為肝臟疾患，而正常者多為膽道疾病。另外 CHE增高可見于甲亢、糖尿病、腎病綜合征及脂肪肝。凝血酶原時間（ PT）延長揭示肝臟合成各種凝血因子的能力降低。 ? 反映肝臟纖維化和肝硬化的項目 ? 包括白蛋白（ Alb）、總膽紅素（ TBil）、單胺氧化酶（ MAO）、血清蛋白電泳等。當(dāng)病人患有肝臟纖維化或肝硬化時，會出現(xiàn)血清白蛋白和總膽紅素降低，同時伴有單胺氧化酶升高。血清蛋白電泳中 γ 球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變和預(yù)后，提示枯否氏細胞功能減退，不能清除血循環(huán)中內(nèi)源性或腸源性抗原物質(zhì)。 ? 此外，在臨床上應(yīng)用較多的是透明質(zhì)酸（ HA）、層黏 連 蛋白（ LN）、 Ⅲ 型前膠原肽和 Ⅳ 型膠原。測定它們的血清含量，可反映肝臟內(nèi)皮細胞、貯脂細胞和成纖維細胞的變化，如果它們的血清水平升高常常提示患者可能存在肝纖維化和肝硬化。 ? 反映肝臟腫瘤的血清標(biāo)志物 ? 目前用于診斷原發(fā)性肝癌的生化檢驗指標(biāo)只有甲胎蛋白（ AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期診斷，它在肝癌患者出現(xiàn)癥狀之前 8個月就已經(jīng)升高，此時大多數(shù)肝癌病人仍無明顯癥狀，這些患者經(jīng)過手術(shù)治療后，預(yù)后得到明顯改善?，F(xiàn)在甲胎蛋白還廣泛地用于肝癌手術(shù)療效的監(jiān)測、術(shù)后的隨訪以及高危人群的隨訪。不過正常懷孕的婦女、少數(shù)肝炎和肝硬化、生殖腺惡性腫瘤等情況下甲胎蛋白也會升高，但升高的幅度不如原發(fā)性肝癌那樣高。 ? 另外，有些肝癌患者甲胎蛋白值可以正常，故應(yīng)同時進行影像學(xué)檢查如 B超、 CT、磁共振（ MRI）和肝血管造影等，以明確診斷。 ? 血清 α － L－巖藻糖苷酶（ AFU）測定對原發(fā)性肝癌診斷的陽性率在 64％～ 84％之間，特異性在 90％左右。 AFU以其對檢出小肝癌的高敏感性，對預(yù)報肝硬變并發(fā)肝癌的高特異性，和與 AFP測定的良好互補性，是肝癌診斷、隨訪和肝硬變監(jiān)護的不可或缺的手段。另外血清 AFU活惟測定在某些轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宮癌之間有一些重疊，甚至在某些非腫瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有輕度升高，應(yīng)注意鑒別。 ? 肝功能是多方面的，同時也是非常復(fù)雜的。由于肝臟代償能力很強，目前尚無特異性強、敏感度高、包括范圍廣的肝功能檢測方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝臟病變。特別是在肝臟損害早期，許多患者肝功能試驗結(jié)果正常，只有當(dāng)肝臟損害達到一定的程度時，才會出現(xiàn)肝功能試驗結(jié)果的異常。肝功能試驗結(jié)果應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床癥狀等因素進行綜合分析，然后再確定是否存在疾病，是否需要進行治療和監(jiān)測。 ? 腎功能檢測項目很多，如血清肌酐、血清尿素氮、肌酐清除率、尿酸、尿酶和 微量白蛋白等。檢查腎功能的各項指標(biāo)，可診斷有無腎臟疾病、疾病的程度以及評估臨床治療效果和預(yù)后。 ? 尿微量白蛋白聯(lián)合尿酶檢測對糖尿病腎病早期診斷的臨床意義 ? 尿蛋白與尿酶 :早期腎損傷標(biāo)志 上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院 陳楠 俞海瑾 慢性腎臟病 (CKD)近年來已獲得越來越廣泛的關(guān)注 ,由于其發(fā)病隱匿 ,許多患者首診時已到中晚期 ,早期就診率較低。尿蛋白檢測是最早發(fā)現(xiàn)和篩選 CKD的檢測途徑之一 ,尤其近年開展的一系列尿酶、尿低分子蛋白及尿微量白蛋白等檢測指標(biāo)的推廣為早期診斷 CKD腎損、鑒別腎小管損傷提供可能。 ? 血清尿素氮 尿素幾乎全部由蛋白質(zhì)分解代謝而形成，主要經(jīng)腎臟排泄。腎臟病變?nèi)缂甭阅I炎、腎動脈硬化、腎結(jié)核、腎腫瘤、嚴(yán)重腎盂腎炎等均可引起血清尿素氮增高。 尿素氮超過８．９毫摩爾／升（２５毫克／分升），臨床上稱為氮質(zhì)血癥，提示腎小球功能受損。如果超過２８．６毫摩爾／升（８０毫克／分升），患者可出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀。 ? 引起體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增強的疾病，如急性傳染病、大面積燒傷、高熱、甲狀腺機能亢進等也可使尿素氮增高。上消化道出血患者因蛋白質(zhì)吸收增多，也常見尿素氮增高。因此，僅以尿素氮評估腎功能損害程度還不準(zhǔn)確，還要做血清肌酐檢查，但腎病時尿素氮改變比血清肌酐早且顯著。 ? 血清肌酐主要由肌肉代謝產(chǎn)