【文章內容簡介】 條索狀性腺，無生殖細胞。 ? (2)主要的臨床表現(xiàn) :外生殖器發(fā)育異常，陰蒂增大。外生殖器呈女性型。 ? (3)一般內生殖器發(fā)育成子宮及輸卵管，但性腺為睪丸的一側有輸精管。 ? (4)染色體核型為 45， X／ 46， XY。有報道發(fā)現(xiàn) Y染色體結構異?；驘晒馊旧珪r， Y染色體呈無熒光的特征。 ? ? 本癥的診斷有一定困難，因為無論臨床表現(xiàn)或染色體核型都無特異性。與雄激素合成代謝的酶缺陷或兩性性腺共存 (真兩性畸形 )難以區(qū)別，唯有作性腺探查方能確診。因性腺發(fā)育不全伴染色體核型中有 Y染色體時性腺發(fā)生生殖細胞腫瘤機會較大，且具惡性可能，故本癥時常需作性腺探查，切除性腺后，內生殖器可保留。 ? ? (四 )兩性性腺共存（真兩性畸形） ? （ 1）定義：在同一機體內卵巢組織和睪丸組織(包括兩性的生殖細胞 )并存。 ? （ 2）因畸形一詞易造成患者心理傷害，甚至有痛不欲生者。“真兩性”者經治療后除了生殖功能外與正常人無異，甚至個別病例具生殖功能，故改用“兩性性腺共存”一名。 ? （ 3）臨床表現(xiàn)：主要為外生殖器異常，程度不一，可近似一女性或似一男性，亦可男女莫辨，大多因有一小陰莖而作男孩扶養(yǎng)。幾乎均有尿道下裂，下裂的部位不一。青春期大多有乳房發(fā)育，約有一半以上患者月經來潮，或表現(xiàn)為周期性血尿。 ? （ 4）分類：性腺為卵巢和睪丸并存于體內，睪丸可為隱睪或位于盆腔。因性腺的分布位置可分為 3類： ? ①側位，即一側性腺為卵巢，另側性腺為睪丸，卵巢常位于左側，占 30％； ? ②雙側位，即每側均有卵巢和睪丸組織，卵巢和睪丸組織在一起稱為卵睪，中間有一結締組織分隔，約占患者的 20％； ? ③單側位，即一側為卵睪，另一側為卵巢或睪丸組織，約占所有患者的 50％，內生殖器常有子宮和輸卵管。中腎管亦有不同程度的分化，但在睪丸組織一側分化較好。 ? （ 5）遺傳學方面具多態(tài)性。真兩性中有不同的染色體核型，據(jù)報道最常見的核型是46， XX，占 58％； 46， XX／ 46， XY次之，占 14％； 46， XY占 12％；其他尚可見 46，XY／ 47， XXY， 45， X／ 46， XY等。遺傳學的病因尚未闡明，認為系 46， XX者基因突變導致睪丸分化，或含有未被查出的 Y細胞系。關于 46， XY核型者有人認為與基因突變有關，至于 46， XX／ 46， ? XY核型者可能系不同性別的雙合子雙胎之間交換了細胞或受精后的有絲分裂異常。 ? ? （ 6）診斷： ? 體內有兩種性腺并存，外生殖器異常； ? 染色體檢查核型為 46， XX／ 46， XY僅能作為 診斷線索。 ? 診斷的必需手段為性腺探查。 ? 性別抉擇與診斷年齡、內外生殖器情況和性腺功能有關。若作為男性，則睪丸發(fā)育不良惡變?yōu)槟[瘤機會大，以手術切除為妥，于青春期作激素 ? 替代治療。若作為女性，切除睪丸后，偶有妊娠的報道。外生殖器成形術按需要進行。 ? ? (五 )多 X綜合征 ? （ 1）多 X綜合征的核型為 47， XXX， 48， XXXX， 49， XXXXX及嵌合體。 ? （ 2）臨床表現(xiàn)： 47， XXX者大部分無異常表現(xiàn)，體格發(fā)育、性發(fā)育、月經情況和生育能力等均與正常女性相仿，少數(shù) 47， XXX者出現(xiàn)月經紊亂、月經稀少、閉經或提早絕經，少數(shù)個體有智能發(fā)育遲緩的表現(xiàn)。另有眼距寬、瞼裂上斜、雙側內眥贅皮、斜視等面容異常，尚有脊柱側凸或后凸、髖脫位、橈尺骨骨性連接、末節(jié)短指和小指 (趾 )彎曲等異常。 ? （ 3） 47， XXX的形成可能是卵細胞第 2次減數(shù)分裂時 X染色體不分離所致； 48， XXXX和 49，XXXXX的形成可能是卵子成熟過程中第 1次和第 2次分裂均發(fā)生不分離所致。 ? 二、類固醇激素代謝異常 ? 主要因性激素異常而影響外生殖器的分化和發(fā)育所致，遺傳和性腺的性別為女性，但因外生殖器異常，男女莫辨。若雄激素的影響發(fā)生在陰道分化以后則僅引起陰蒂增大。 ? (一 )皮質類固醇伴睪酮合成缺陷 ? 1．膽固醇碳鏈酶缺陷 該酶為腎上腺和性腺中膽固醇轉化為△ 5 孕烯醇酮的酶，為類固醇激素合成過程的第一步。該酶缺陷時，則無類固醇激素合成。首先出現(xiàn)嚴重的腎上腺功能不足；因無性激素合成，故無論遺傳性別如何，均呈女性外生殖器。因有腎上腺增大，含有大量的膽固醇和其他脂類，故又稱類脂質腎上腺增生癥。 ? 實驗室檢查可見尿中 17— 酮、 17— 羥皮質類固醇和醛固酮均測不出，血中類固醇激素很低或測不出。因此，大多早天在新生兒期，重癥者常在出生后幾天內夭折。需補充糖皮質激素和鹽皮質激素作緊急處理。 ? 2． 3β羥類固醇脫氫酶缺陷 ? （ 1）本癥為常見的先天性腎上腺皮質增生癥。 ? （ 2）該酶缺陷時脫氫表雄酮和△ 5 雄烯二醇積聚。因該酶并非完全性缺陷，故有少量脫氫表雄酮和△ 5 雄烯二醇仍代謝為睪酮。 ? （ 3）女嬰陰蒂增大，而男嬰則外生殖器未能正常男性化，外生殖器異常，男女難辨。出現(xiàn)尿道下裂和分支狀陰囊，且常伴有隱睪。 ? （ 4）該酶缺陷時腎上腺皮質醇和醛固酮合成不足，若該酶重度缺陷則可導致腎上腺功能低下，甚至出現(xiàn)危象。 ? （ 5）實驗室診斷：尿 17— 酮類固醇升高，血中脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮和△ 5 雄烯二醇均升高。 ? （ 6）治療：首先應補充糖皮質激素和鹽皮質激素，以糾正腎上腺皮質激素的不足，維持生理功能；外生殖器異常，作矯形術。 ? 3． 17a羥化酶缺陷 ? 該酶缺陷時的臨床表現(xiàn)以高血壓、低鉀和性幼稚為特征。 ? 17a羥化酶缺陷時腎上腺中△ 5 孕烯醇和孕酮向 △ 5 17— 羥孕烯醇酮和 17— 羥孕酮的轉化受阻，導致皮質醇和性激素的合成障礙；而受阻的孕酮類均轉化為鹽皮質激素(脫氧皮質酮和皮質酮等 )。因缺乏性激素，男孩在性分化階段生殖系統(tǒng)未能向男性分化，而呈女性型，且睪丸未下降；男、女孩于青春期均無性征發(fā)育，呈性幼稚。因體內缺乏腎上腺皮質激素，下丘腦 — 垂體缺乏負反饋而 ACTH的分泌增加。在 ACTH的作用下鹽皮質激素，尤其是脫氧皮質酮和皮質酮分泌過量，而導致高血壓、低鉀和低血管緊張肽原酶。因水、鈉潴留過多，血管緊張肽系統(tǒng)受抑制，醛固酮的分泌也受抑制。 ? 實驗室診斷可見皮質醇明顯低下，青春期年齡時血中性激素水平低下。尿中 17— 羥、 17酮 ? 和性激素均低下。血中孕烯醇酮、孕酮、脫氧皮質酮和皮質酮明顯升高，且低鉀時可確立診斷。 ? 治療以補充糖皮質激素為主，可使脫氧皮質酮、皮質酮下降，而醛固酮和血管緊張肽原 ? 酶降至正常，血壓也下降。圍青春期應補充性激素以發(fā)育性征，或促使“月經”來潮。 ? ? 4． 11β羥化酶缺陷 ： ? 很少見，臨床表現(xiàn)為高血壓和女陰男性化。 ? 11 β— 羥化酶缺陷時脫氧皮質酮向皮質酮轉化和脫氧皮質醇向皮質醇轉化受阻，以致皮質酮和皮質醇的合成減少，而脫氧皮質酮和脫氧皮質醇及其前體的孕酮類積聚，這些積聚的類固醇向雄激素轉化，導致體內腎上腺來源的雄激素增加，從而使女陰男性化。 ? 脫氧皮質酮的增加導致水、鈉潴留和血壓升高。曾發(fā)現(xiàn)部分性酶缺陷，即輕型時無明顯的鹽皮質激素合成障礙，以致女性患者在青春期或成年以前無臨床表現(xiàn)。 ? 實驗室檢查可見血中脫氧皮質醇及其代謝物尿中的四氫脫氧皮質醇升高，具診斷價值。 ? 因腎上腺來