復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)ppt課件(編輯修改稿)
2025-05-25 23:35 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 owsdale J, et al. Nat. immunol. 2022, 7(3): 2416 Agindependent inhibition Agspecific inhibition 胎兒 IDO tryptophan Human MHC I KIR2DL14 block NK recognition, regulate vascularization inhibitory heterodimer immune recognition, placentation 免疫因素 母 胎免疫狀態(tài) ? 識別低下型（ 同種免疫） – 封閉抗體缺乏為特征， 抗磷脂抗體及同種血型抗體均陰性， 是 RSA的主要病因類型，原發(fā)性流產(chǎn)常表現(xiàn)為 BAb及 BiAb(獨特型抗體 )共同缺乏；而繼發(fā)性流產(chǎn) 僅 BiAb缺乏。宜 LIT和 IVIg治療。 ? 識別過度型 – 包括自身免疫異常型（如透明帶抗體、 ACA等）及同種免疫異常型（母 胎 ABO血型不合）兩類。治療以免疫抑制劑為主，不宜 LIT。 ? 識別紊亂型 – RSA患者既表現(xiàn)同種免疫識別低 (BAb缺乏 )；同時也表現(xiàn)出自身免疫及同種免疫損傷異常增高。臨床 處理 十分棘手，有待探索以誘導(dǎo)母體對胚胎免疫耐受為主導(dǎo)的治療方案 。 免疫檢查適應(yīng)證 ? 年齡＞ 35歲， 2次自然或 2次 IVF或 GIFT失敗；年齡＜ 35歲， 3次自然流產(chǎn)或 IVF或 GIFT失敗。 ? 刺激排卵周期，卵泡發(fā)育不良（少于 6個卵泡） ? 枯萎卵。 ? 不孕：排除其他不孕原因 ，或 /和 不孕期 3年。 ? 免疫紊亂史（ ANA陽性、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 SLE等） ? FGR妊娠史 。 ? 有一胎活產(chǎn)，以后反復(fù)流產(chǎn)者。 實驗室免疫檢查項目 ? 基礎(chǔ)研究的指標(biāo)： 如細(xì)胞數(shù)量與功能（分泌的各種細(xì)胞因子），特異性抗體的定性與定量，分子結(jié)構(gòu)與水平上變化 ? 男 /女方血清中精子抗體 IgG及宮頸粘液中精子抗體 IgG/A或透明帶抗體 與 原發(fā)性不孕癥明顯相關(guān) ， 而與 RSA無明顯 相關(guān) 。 ? 同種免疫 ? 自身免疫 ABO與 RH溶血征 ABO溶血征 RH溶血征 機(jī)制 O型母親的抗體主要來自自然界血型物質(zhì) 初胎致 RH()母體致敏 IgM→ IgG，二胎時發(fā)病 （受孕 38天表達(dá) Rh(D)Ag） 抗體 孕 16周測基礎(chǔ)抗 A/B抗體水平， 2832周復(fù)測，1:64可疑， 1:256高度可疑， 1:512病情嚴(yán)重 孕 24周前每 4周復(fù)測，各實驗室 Ab滴度可能不同， 1:21:8正常，如 1:16可嚴(yán)重溶血。母體 300ug RhIgG 其他不規(guī)則抗體（其他血型抗原） 胎次 第一胎可發(fā)病 病情輕重與胎次無關(guān) 第二胎以后 胎次越多，病情越重 黃疸 出生 24h后，第 2~3天 多為第 1天，甚至幾小時 貧血 出現(xiàn)時間晚，輕 出生即有，嚴(yán)重貧血伴有全身水腫、腹水、肝脾腫大，甚至發(fā)生心衰 治療 光療 換血 免疫因素 環(huán)境因素與生活方式 ? 物理 ：放射線、電磁波 ? 化學(xué) ：環(huán)境毒物、麻醉氣體，抗抑郁藥物與非甾體抗生素 ? 生物 ：寵物，花卉植物 ? 醫(yī)源性：藥物與檢查，醫(yī)院環(huán)境，但原發(fā)病的不良影響更主要。 ? 生活方式：吸煙、飲酒、可卡因、咖啡因 臨床表現(xiàn) 臨床進(jìn)程 先兆流產(chǎn)（ threatened abortion) 特殊類型 : 過期流產(chǎn)（ missed a.） 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（ RSA) 習(xí)慣性流產(chǎn)（ habitual a.) 感染性流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 不完全流產(chǎn) 難免流產(chǎn) (inevitable a.） 繼續(xù)妊娠 早產(chǎn)或足月產(chǎn)或過期產(chǎn) 流產(chǎn)類型 出血量 下腹痛 組織排出 宮頸口 超聲 子宮大小 處理 先兆 少 無 輕 無 關(guān)閉 胎心管搏動 與孕周符 P20mg/d，甲狀腺素片HCG3ku 1/2d, VitE, 難免 增多 加重 無 松馳 擴(kuò)張 一周無心管搏動，孕囊下移 相符 略小 盡快排出組織物 不全 多 減輕 有 松馳擴(kuò)張，有物堵塞 組織減少 略小 輸液、血同時 Damp。C 完全 少 無 無 全部排出 關(guān)閉 宮內(nèi)無組織物 基本正常 無感染時不需處理，但可例行清宮 臨床表現(xiàn)與處理 過期流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)） ? 胚胎或胎兒已死亡滯留于宮腔內(nèi)尚未排出 – 早孕過程正常，有先兆流產(chǎn)的癥狀或無任何癥狀。隨停經(jīng)時間延長，子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失，宮口不開，質(zhì)地不軟。 ? 并發(fā)癥 – 胎盤組織可與子宮壁機(jī)化粘連 刮宮困難 – 凝血功能障礙 DIC ? 處置： – 勿一味保胎而忽略過期流產(chǎn) – 凝血功能異常時，處理 DIC及備血 – 刮宮或引產(chǎn)，術(shù)前 E2 5mg tid*5d 臨床表現(xiàn) ? 不全流產(chǎn)或人流史；陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；查體：下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。彩超示子宮大、宮腔內(nèi)有殘留。 ? 嚴(yán)重感染可導(dǎo)致盆腔膿腫、血栓性靜脈炎、感染性休克、 ARF、 DIC ? 處置 ? 輕度感染時或出血較多，靜滴有效抗生素同時刮宮。 ? 嚴(yán)重感染且出血不多時，可高效廣譜抗生素控制感染，其后清宮。 感染性流產(chǎn)（流產(chǎn)感染） 臨床表現(xiàn) 鑒別診斷 ? 異位妊娠 ? 功能失調(diào)性子宮出血 ? 盆腔炎 ? 急性闌尾炎 ? 宮頸息肉與宮頸炎 ? 葡萄胎 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)收治的臨床路徑 宣教 ?
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