【文章內(nèi)容簡介】 伴有高熱者，應(yīng)采取藥物降溫及物理降溫↓參加搶救人員，嚴(yán)格查對及時(shí)做好各項(xiàng)記錄做好與家屬的溝通安慰等心理護(hù)理工作↓記錄搶救過程【流程】巡視↓立即搶救↓通知醫(yī)生↓備好搶救物品↓保持呼吸道通暢↓觀察生命體征↓心理護(hù)理、健康宣教↓記錄搶救過程患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】輸液前要排盡空氣，輸液過程中要密切觀察，及時(shí)更換液體，防止進(jìn)入空氣↓當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入時(shí)，立即夾住靜脈管路↓頭低足高左側(cè)臥位，通知醫(yī)生，進(jìn)行搶救↓立即給患者吸純氧，行高壓氧治療↓如有腦性抽搐者，應(yīng)有安定或應(yīng)用激素減少腦水腫↓病情穩(wěn)定后，記錄空氣進(jìn)行原因、空氣量及搶救過程【流程】立即夾住靜脈通路↓頭低左側(cè)臥位↓通知醫(yī)生↓吸氧或高壓氧↓遵醫(yī)囑用藥↓觀察生命體征↓記錄搶救過程猝死應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】急救物品做到“五定”，每班清點(diǎn)，完好率達(dá)到100%↓掌握心肺復(fù)蘇流程，急救儀器性能使用方法及注意事項(xiàng)↓立即進(jìn)行胸外心臟按壓，人工呼吸等急救措施，立即通知醫(yī)生配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救措施↓心肺腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時(shí)開放兩條靜脈通路↓在搶救中，合理安排呼吸機(jī)，除顫儀，急救車等各種儀器的擺放位置利于搶救↓密切配合嚴(yán)格查對及時(shí)做好各項(xiàng)記錄認(rèn)真做好與家屬的溝通心理護(hù)理工作↓搶救結(jié)束后6小時(shí)，據(jù)實(shí)，準(zhǔn)確補(bǔ)記錄搶救過程↓搶救無效死亡，協(xié)助家屬尸體料理【流程】防范措施到位↓立即搶救↓通知醫(yī)生↓心肺腦復(fù)蘇↓與家屬溝通↓記錄搶救過程↓心理護(hù)理藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及流程【過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案】詢問是否有該藥物過敏史，有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗(yàn)↓皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果判斷要兩人核對后方可確認(rèn)，過敏試驗(yàn)陽性者禁用↓該藥試驗(yàn)結(jié)果陽性患者，在醫(yī)囑單、病歷夾、床頭卡上注明過敏，并告知患者及其家屬↓停用此藥三天以上或更換藥物批號時(shí)，應(yīng)重新做過敏試驗(yàn)，方可再次用藥↓抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，治療盤內(nèi)備有腎上腺素↓試驗(yàn)陰性者，第一次注射后觀察2030分鐘，有無過敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)【過敏性休克應(yīng)急預(yù)案】患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停藥，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生↓立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1毫克，小兒酌減，注意保暖↓給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，必要時(shí)配合施行氣管切開↓發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救措施↓迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量密切觀察患者意識，生命體征，尿量，及其它臨床變化↓準(zhǔn)確地記錄搶救過程（一） 過敏反應(yīng)防護(hù)流程詢問過敏史↓有過敏史者禁做過敏試驗(yàn)↓陽性患者禁用此藥↓該藥標(biāo)記告知家屬↓陰性患者接受該藥治療↓現(xiàn)用現(xiàn)配↓嚴(yán)格執(zhí)行查對制度↓首次注射后觀察20—30分鐘（二） 過敏性休克急救流程立即停用此藥↓平臥，皮下注射腎上腺素↓改善缺氧癥狀，解除支氣管痙攣↓發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇，密切觀察病情變化↓補(bǔ)充血容量↓記錄搶救過程 輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程（一） 發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水↓報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥↓嚴(yán)密觀察病情變化做好記錄↓必要時(shí)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)血庫↓懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，保留血袋抽取患者血樣同時(shí)送往血庫↓按有關(guān)流程對輸血器具進(jìn)行封存【流程】立即停止輸血↓更換輸液管、改換生理鹽水↓報(bào)告醫(yī)生↓遵醫(yī)囑給藥↓嚴(yán)密觀察并記錄↓填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡↓上報(bào)血庫↓保留血袋↓懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)↓抽取患者血樣↓輸血器具封存檢驗(yàn)（二）發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】立即停止輸液，更換液體，更換輸液管，保留液體及輸液器↓報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥↓病情危重就地?fù)尵取涗浕颊呱w征，一般情況和搶救過程↓及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部↓保留輸液器和藥液分別送檢↓按有關(guān)流程對輸液器具進(jìn)行封存，處理【流程】立即停止輸液↓更換液體和輸液器↓報(bào)告醫(yī)生↓遵醫(yī)囑給藥↓就地?fù)尵取^察生命體征↓記錄搶救過程↓及時(shí)上報(bào) ↓保留輸液器和藥液↓送檢 患者住院期間出現(xiàn)精神癥狀的應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】患者出現(xiàn)精神癥狀，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)和通知其家屬↓防止被患者咬傷，打傷等意外事情的發(fā)生↓對于躁動患者應(yīng)專人重點(diǎn)護(hù)理。必要時(shí)采取約束患者的方法↓消除患者的恐懼和敵對情緒↓對患者用品要嚴(yán)格管理，易造成自傷和傷人的物品禁止放在患者處↓吃藥時(shí)要看護(hù)患者咽下，以免患者將藥藏在手里或頰部，當(dāng)工作人員離去后吐出↓測試體溫時(shí)應(yīng)有專人始終守護(hù)在患者身旁，以免造假或?qū)Ⅲw溫表作為傷害性物品↓飲食以無骨，無刺為宜，防止暴食 ↓尊重患者、關(guān)心體貼患者，以免引起患者的猜疑↓做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床褥的清潔，干燥平整無渣屑，預(yù)防褥瘡的發(fā)生↓患者持續(xù)興奮躁動時(shí)，體力消耗大，應(yīng)保證營養(yǎng)和水分的及時(shí)供給↓防止上呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生【流程】詳細(xì)了解病情↓及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)↓通知其家屬↓做好自我防護(hù)↓專人重點(diǎn)護(hù)理↓對患者用品嚴(yán)格管理↓按精神病人護(hù)理↓服藥看到服到口 ↓防止發(fā)生吸入性肺炎↓生活上關(guān)心體貼↓做好基礎(chǔ)護(hù)理↓及時(shí)供給營養(yǎng)和水分↓防止上呼吸道感染住院患者發(fā)生心臟性猝死的應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】立即搶救，通知醫(yī)生↓室顫造成心臟驟停時(shí)，心前區(qū)捶擊，準(zhǔn)備除顫儀進(jìn)行非同步電擊轉(zhuǎn)復(fù)心律↓非室顫造成心臟驟停時(shí)，立即胸外心臟按壓，人工呼吸、加壓給氧、氣管插管后機(jī)械通氣心電監(jiān)護(hù)等心肺復(fù)蘇搶救措施↓建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物↓采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋、冰帽↓嚴(yán)密觀察病人的生命體征、意識、瞳孔的變化，做好搶救記錄↓患者心肺復(fù)蘇成功，做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理↓記錄【流程】立即搶救，通知醫(yī)生↓心肺復(fù)蘇↓觀察生命體征↓基礎(chǔ)、心理護(hù)理↓記錄搶救過程1患者自殺的應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時(shí)，立即報(bào)告護(hù)士長及分管醫(yī)生↓檢查患者病室內(nèi)，沒收私藏藥品，銳利器械等危重物品，防止意外↓告知家屬24小時(shí)監(jiān)護(hù)，不得離開↓詳細(xì)交接班，密切注意患者心理變化，準(zhǔn)確掌握心理狀態(tài)↓查找患者自殺原因，有針對性的做好心理護(hù)理↓發(fā)現(xiàn)患者自殺，通知醫(yī)生立即赴現(xiàn)場，進(jìn)行搶救↓保護(hù)現(xiàn)場，通知醫(yī)務(wù)處或總值班，聽從安排處理↓做好家屬的安慰工作【流程】發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向↓報(bào)告護(hù)士長及分管醫(yī)生↓沒收危險(xiǎn)物品↓家屬24小時(shí)監(jiān)護(hù)↓密切觀察患者心理變化↓查找患者自殺原因↓做好心理護(hù)理↓保護(hù)現(xiàn)場 ↓通知醫(yī)務(wù)處或總值班↓做好家屬安慰的工作1住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】對意識不清躁動不安的患者，應(yīng)加床檔并有家屬陪伴↓對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束↓對發(fā)生病情變化的患者，做好健康宣教↓告知患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，告訴醫(yī)務(wù)人員↓配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施↓加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)↓及時(shí)，準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班【流程】做好安全防范↓發(fā)生墜床時(shí)護(hù)士立即趕到現(xiàn)場↓通知醫(yī)生↓采取急救措施↓加強(qiáng)巡視↓嚴(yán)密觀察病情變化↓準(zhǔn)確記錄做好交接班1患者住院期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】檢查病房設(shè)施，杜絕不安全隱患↓當(dāng)患者突然摔倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即檢查患者傷情，通知醫(yī)生并初步判斷摔傷原因↓對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，請醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查↓摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等情況時(shí)，通知醫(yī)生，并注意瞳孔，神志，呼吸血壓等生命體征的變化↓將患者送回病床↓加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定↓準(zhǔn)確及時(shí)書寫實(shí)時(shí)性護(hù)理記錄，認(rèn)真交班↓健康宣教【流程】患者突然摔倒↓立即通知醫(yī)生并檢查患者摔傷情況↓將患者抬至病床↓進(jìn)行檢查↓嚴(yán)密觀察病情變化↓對癥治療↓加強(qiáng)巡視↓寫護(hù)理記錄 ↓認(rèn)真交班↓健康宣教1住院患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】患者因誤吸而發(fā)生病情變化時(shí)，神志清醒者，取站立身體前傾位，醫(yī)護(hù)人員一手抱住上腹部，另一手拍背；處于昏迷狀態(tài)者，取仰臥位，頭偏向一側(cè)，醫(yī)護(hù)人員按壓腹部↓快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)吸入的異物↓患者出現(xiàn)神志不清，呼吸心跳停止時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，加壓給氧，心電監(jiān)護(hù)等搶救措施↓遵醫(yī)囑給予搶救用藥，持續(xù)胸外按壓，直至患者出現(xiàn)自主呼吸心跳↓采取腦復(fù)蘇，用冰帽保護(hù)腦細(xì)胞，遵醫(yī)囑給予患者腦細(xì)胞活性劑，脫水劑等↓嚴(yán)密觀察患者生命體征，神志和瞳孔變化↓生命體征逐漸平穩(wěn)后護(hù)理人員應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理 ↓搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過程 ↓健康宣教【流程】立即搶救↓通知醫(yī)生↓及時(shí)清理分泌物↓心肺復(fù)蘇↓觀察生命體征↓基礎(chǔ)護(hù)理↓記錄搶救過程↓健康宣教1住院患者應(yīng)用化療藥物出現(xiàn)外滲的應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】立即停止化療藥物的輸注，并報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)士長↓評估患者藥物外滲的部位，面積，外滲藥物的量，皮膚的顏色，溫度，疼痛的性質(zhì)↓如損失量超過原藥量的10%，在重新輸注時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)足失量↓出現(xiàn)化療藥物外滲時(shí)應(yīng)立即做皮下封閉，%的利多卡因皮下封閉↓外滲輕度者，第一天行皮下封閉二次，間隔以6—8小時(shí)為宜，第二天1—2次，以后酌情處理↓外滲嚴(yán)重者，第一天行皮下封閉3—4次，間隔以6—8小時(shí)為宜，以后酌情處理↓嚴(yán)密觀察患者皮膚藥物外滲處的情況，皮膚顏色，溫度，彈性，疼痛的程度等變化做好護(hù)理記錄↓局部選用33%硫酸鎂濕敷面積應(yīng)超過外滲部位外圍2—3厘米，濕敷時(shí)間應(yīng)保持24小時(shí)以上 ↓也可中藥外敷：敷于外滲部位，用護(hù)膚膜蓋于藥之上，防止中藥水分丟失干裂影響治療效果↓外敷時(shí)，注意保持患者衣物，床單的清潔，干燥↓外滲局部有破潰，感染時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)給予清創(chuàng)，換藥處理↓抬高患肢，減輕因藥液外滲引起的肢體腫脹↓外滲部位未痊愈前，禁止在外滲區(qū)域周圍及遠(yuǎn)心端再行各種穿刺注射↓做好心理護(hù)理，減輕患者的恐懼【流程】立即停止應(yīng)用化療藥↓通知醫(yī)生↓了解化療藥物的性質(zhì)↓評估外滲藥液損失量↓皮下封閉↓記錄過程↓嚴(yán)密觀察患者皮膚↓局部濕敷或用藥外敷 ↓禁用熱敷↓抬高患肢做好心理護(hù)理1住院患者發(fā)生躁動時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的預(yù)防處理↓密切觀察患者病情，注意觀察意識及生命體征的變化，保持呼吸道通暢↓給予床檔，必要時(shí)使用保護(hù)性約束，防止患者誤傷及自傷↓與家屬進(jìn)行溝通，以減輕他們的緊張心理，取得合作↓病情加重引起躁動患者，及時(shí)通知醫(yī)生↓昏迷患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出現(xiàn)的躁動，經(jīng)常呼喚患者，了解意識恢復(fù)程度↓加強(qiáng)生活護(hù)理工作，增加患者舒適感↓注意保持環(huán)境安靜，減少噪聲對患者的不良刺激 ↓實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，經(jīng)注意動作輕柔，防患者造成損傷，觀察被約束患者的肢體皮溫，顏色【流程】及時(shí)通知醫(yī)生↓尋找躁動原因↓密切觀察患者病情↓保持氣道通暢↓專人看護(hù)↓實(shí)施保護(hù)性約束↓與家屬溝通↓密切觀察生命體征 ↓加強(qiáng)生活護(hù)理↓保持環(huán)境安靜1患者外出或外出不歸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】入院時(shí)詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出↓加強(qiáng)巡視，幫助患者解決困難，盡量減少其外出機(jī)會。↓必須外出，病情允許的情況下，經(jīng)主管醫(yī)生批準(zhǔn)，患者及家屬簽字，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返回病房↓發(fā)現(xiàn)私自外出，立即報(bào)告護(hù)士長，通知主管醫(yī)生↓與家屬取得聯(lián)系，共同尋找↓必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或院總值班↓患者外出不歸，需兩人共同清理物品，貴重物品交保衛(wèi)科↓做好記錄【流程】交代住院須知↓告知患者住院期間不允許私自外出↓加強(qiáng)巡視↓減少患者外出機(jī)會↓發(fā)現(xiàn)患者外出↓報(bào)告護(hù)士長，通知主管醫(yī)生↓與家屬取得聯(lián)系↓必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或總值班 ↓