北侖區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)建浙江省高血壓綜合防治示范區(qū)工作方案(編輯修改稿)
2025-05-19 23:08 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 （區(qū)疾控中心）王雪英（區(qū)疾控中心）張幼萍（北侖區(qū)人民醫(yī)院）賀 佩（區(qū)疾控中心）顧 鋒（區(qū)疾控中心） 羅穎芝（區(qū)疾控中心）虞凌紅（區(qū)疾控中心）9附件三：高血壓社區(qū)管理等級評定指標管理流程指標2級3級管理流程指標2級3級管理流程指標2級3級崗位設(shè)置責任醫(yī)生√√社區(qū)隨訪管理方式門診、住院√√藥物干預按指南要求對患者準確用藥√√公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員√√站點隨訪√√隨時掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者知曉率、服藥率和控制率√√信息管理員√√上門訪視√√對高血壓患者進行個體化的用藥輔導，對其長期跟蹤與分析 √質(zhì)量控制員√√電話訪視√√健康/疾病管理責任師 √網(wǎng)絡(luò)協(xié)助 √人群管理 范圍高血壓患者管理1≥10%≥12%規(guī)范隨訪規(guī)范管理率2＞60%＞80%健康監(jiān)測高血壓患病情況監(jiān)測√√高血壓高危人群管理（管理記錄表詳見附表四）√√雙向轉(zhuǎn)診接受并隨訪管理上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者√√患病人群人口變動監(jiān)測√√轄區(qū)常住人群管理≥60%≥80%初診需轉(zhuǎn)診患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診√√心腦血管病急性事件發(fā)病、死亡監(jiān)測√√人群管理 方式實行規(guī)范的紙質(zhì)檔案管理√√隨診需轉(zhuǎn)診患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診√√全人群人口變動和危險因素監(jiān)測√√實現(xiàn)規(guī)范的電子健康檔案管理√√健康教育 對象患病人群√√對高血壓防治情況進行分析評估 √高危人群√√流程管理疾病管理實施方案√√實現(xiàn)自動人群分類、血壓分級、危險分層、治療建議和隨訪提醒的規(guī)范動態(tài)管理 √全人群 √考核制度、考核指標√√健康教育 內(nèi)容高血壓防治知識√√信息報告√√高血壓危險因素√√質(zhì)量控制報告√√健康檔案信息收集內(nèi)容基本信息√√自我保健與自我管理 √激勵政策 √
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