【文章內(nèi)容簡介】 的就醫(yī)制度，力爭 90%的患者在縣內(nèi)治療的醫(yī)改工作目標(biāo)，加快緩解廣大人民群眾 “ 看病難、看病貴 ” 問題，根據(jù)《南充市 人民政府辦公室關(guān)于建立完善分級診療制度的實(shí)施方案》（南府辦發(fā) 43 號）、《蓬安縣建立完善分級診療制度工作實(shí)施方案》（蓬安府辦發(fā) 84 號）文件精神，特制定本實(shí)施方案。 一、總體思想 堅持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品向全民提供，更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價格、宣傳等手段，完善上下聯(lián)動、對口支援、增強(qiáng)能力、簽約服務(wù)、政策引導(dǎo)等機(jī)制，同步加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 “ 三保聯(lián)動 ” 對分級診療制度的支持保障，逐步建立 “ 基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、 急慢分治、上下聯(lián)動 ” 的就醫(yī)制度，形成 “ 小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū) ” 的就醫(yī)格局。 二、總體要求嚴(yán)格執(zhí)行分級診療制度，未履行相關(guān)登記和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的患者，醫(yī)保和新農(nóng)合基金不予報銷。到 2020年底， 100%實(shí)現(xiàn)與市、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診。縣域內(nèi)就診率逐步提高，力爭到 2020 年達(dá)到 90%左右。 三、工作措施 （一）構(gòu)建合理分級診療流程 分級診療是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。分級診療制度的核心在于實(shí)現(xiàn)基層首診，基層首診是指當(dāng) 參保（參合）人員住院就醫(yī)時，就近選擇居住地或發(fā)病時地域所在地的縣級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含市級精神?？漆t(yī)院和婦幼保健機(jī)構(gòu)）就醫(yī)。雙向轉(zhuǎn)診包括從下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診和從上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。 我院與川北醫(yī)學(xué)院、南充市中心醫(yī)院以及我縣 7 個中心衛(wèi)生院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。 基本程序 （ 1）下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診 參保（參合）人員市內(nèi)住院就醫(yī)時，應(yīng)遵循 “ 當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu) → 市內(nèi)三甲綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu) → 市外醫(yī)療機(jī)構(gòu) ” 的分級診療程序，在同等級內(nèi)自主選擇首診和轉(zhuǎn)診 醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 65 歲以上老年人、 0— 6 歲的嬰幼兒、重度殘疾人、重癥精神病人，按照 “ 就近就醫(yī) ” 原則自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 （ 2）上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診 縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病的臨床診療規(guī)范和上級衛(wèi)生行政部門的相關(guān)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及時將康復(fù)期的病人轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 轉(zhuǎn)診程序市內(nèi)參保（參合）人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)需轉(zhuǎn)院治療時，經(jīng)治醫(yī)生在南充市衛(wèi)生局網(wǎng)站雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)登錄填寫（ /）、各科組長以上人員審核，醫(yī)保辦人員復(fù)核并打印《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診單》，蓋上醫(yī)保部門印章，然后轉(zhuǎn)院治療。《四川 省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診單》作為患者報賬必要手續(xù)。 參保（參合）人員市外住院治療時，需在入院 5 個工作日內(nèi)通過電話、網(wǎng)絡(luò)等形式向參保地醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記住院信息，登記信息作為患者報賬必備手續(xù)；參保（參合）人員市外就醫(yī)需轉(zhuǎn)院時，還需由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明一并作為患者報賬必備手續(xù)。 3. 特殊情況住院程序 市內(nèi)突發(fā)危重、急癥患者，按 “ 就近、就急 ”原則進(jìn)行搶救和住院治療。醫(yī)生開具的急診、病重、病危等相關(guān)醫(yī)療文書作為報賬必備手續(xù)。市外突發(fā)危重、急癥患者，按 “ 就近、就急 ”原則進(jìn)行搶救和住院治療?；?者或其家屬在入院 3 個工作日內(nèi)通過電話、網(wǎng)絡(luò)等形式向參保地醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記住院信息，登記信息和醫(yī)生開具的急診、病重、病危等相關(guān)醫(yī)療文書作為報賬必備手續(xù)。 患者因某一種疾病經(jīng)住院治療、辦理出院手續(xù)后，如同一種疾病在原就治醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療、復(fù)查（如癌癥放化療、骨折需拆除鋼板等）時，可不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。 （二）發(fā)揮醫(yī)保、價格杠桿作用加大醫(yī)保政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜力度，嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)計委、財政廳《關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合報銷規(guī)定推進(jìn)分級診療工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔 2020〕 296 號），提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌、住院報銷 比例，拉開縣級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和報銷比例差距，進(jìn)一步推進(jìn)付費(fèi)制度改革，總額控制占比向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。對符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件、已辦理完善轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的患者，住院起付線標(biāo)準(zhǔn)按兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差計算。醫(yī)保部門在定期審核結(jié)算醫(yī)?；饡r，同時審查轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人分級診療資料，對資料不全的患者，醫(yī)保和新農(nóng)合不予報銷。但對首次住院，因特殊原因未能履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者在簽訂知情同意書后方可予報銷。（三）建立分級診療管理制度 實(shí)行首診和轉(zhuǎn)診責(zé)任制。各級首診定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)患者住院首診治療， 書面告知分級診療政策，對要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者簽訂《轉(zhuǎn)診政策告知書》，對不遵循分級診療原則要求住院者，由患者或家屬簽訂個人承擔(dān)所有醫(yī)療費(fèi)用的承諾書。認(rèn)真登記轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院基本情況、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)生和審批人，轉(zhuǎn)診患者名單定期報醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 實(shí)行違規(guī)處罰制度。衛(wèi)生行政部門要將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行分級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度的情況納入績效考核，并對相應(yīng)違規(guī)行為進(jìn)行處罰。（ 1）凡醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不遵守分級診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序、不履行告知轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院義務(wù)，致使患者未及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或違反轉(zhuǎn)診程序不能按規(guī)定享受醫(yī)保和新農(nóng)合報 銷的應(yīng)由基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由所就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 （ 2）醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的即時結(jié)報相關(guān)資料無應(yīng)有的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資料的，醫(yī)保和新農(nóng)合不予支付，情節(jié)嚴(yán)重的取消醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。（ 3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度并如實(shí)填報各類轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資料，對不嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院采用經(jīng)濟(jì)和行政手段結(jié)合的方式進(jìn)行處罰。 健全轉(zhuǎn)診信息報送制度。定期匯總轉(zhuǎn)診病人情況，每季度就轉(zhuǎn)出病人病情、流向、轉(zhuǎn)診原因等做好統(tǒng)計分析工作，并形成轉(zhuǎn)診情況分析報告，并及時向上級報送信息。四、保障措施 （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工。成立醫(yī)院建立完善分級診療制度的領(lǐng)導(dǎo)小組，組長： XXX，副組長： XXX XXXXXX成員： XXXXXXXXXX。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織分級診療相關(guān)制度的傳達(dá)學(xué)習(xí)、信息的統(tǒng)計、報送，協(xié)調(diào)解決工作推進(jìn)過程中的具體問題。各科室要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，提高基層診治能力，及時填寫雙向轉(zhuǎn)診單以及科室信息的統(tǒng)計、報送。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診審核等工作。各科室醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真履職盡責(zé)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，共同推進(jìn)分級診療工作深入開展。 （二）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，做到家喻戶曉。要將分級診療宣傳工作作為推動工作的前提， 制定詳細(xì)的宣傳方案，明確宣傳重點(diǎn)，精心策劃，積極實(shí)施，確保家喻戶曉。通過板報、電子顯示屏宣傳分級診療工作的政策，建立轉(zhuǎn)診信息報送制度，及時回應(yīng)社會關(guān)切，正確引導(dǎo)社會輿論，營造良好的輿論氛圍。（三）嚴(yán)格督導(dǎo)考核，確保工作實(shí)效。制定分級診療工作監(jiān)督考核辦法，建立督促檢查、考核問責(zé)機(jī)制，加強(qiáng)跟蹤評估、專項(xiàng)督查、定期考核，確保分組診療制度落到實(shí)處。建立分級診療執(zhí)行情況的通報機(jī)制，對成效顯著的個人進(jìn)行通報表揚(yáng)，對重視不夠、群眾反映問題較多的個人，或因在我院未就診者擅自開具轉(zhuǎn)診手續(xù)者，發(fā)現(xiàn)一次扣獎金 100 元，轉(zhuǎn)診手續(xù)不 齊造成患者不能報賬者，由當(dāng)事人員承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。 2020 年 1 月 9 日 篇六：現(xiàn)階段分級診療制度存在的主要問題及對策現(xiàn)階段分級診療制度存在的主要問題及對策隨著新一輪醫(yī)改的全面鋪開，國家出臺許多惠民利民的醫(yī)改政策，但 “ 看病難 ” 問題仍然突出。大醫(yī)院 “ 人滿為患 ”“ 一床難求 ” ，與此形成鮮明對比的是基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 “ 門庭冷落 ” 。大醫(yī)院大專家在忙著看頭疼腦熱的 “ 基層病 ” ，而基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生因 “ 無病可看 ” ，只好被 “ 閑置 ” ，這一熱一冷突顯醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。按照衛(wèi)計委關(guān)于 “ ?；荆瑥?qiáng)基層，建機(jī)制 ” 的要求， 建立一套分工明確，分流有序，各司其職的分級診療制度勢在必行。 一、現(xiàn)階段分級診療制度存在的主要問題及原因 1．傳統(tǒng)的診療觀念影響分級診療制度的實(shí)施。 （ 1）患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式根深蒂固。 2020 年的衛(wèi)生改革推出了 “ 點(diǎn)名醫(yī)療 ” ，即患者選擇醫(yī)院，患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式。由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯，導(dǎo)致許多經(jīng)濟(jì)條件好的患者稍有小病都投向大醫(yī)院，找 “ 大醫(yī)生 ” 、找 “ 名醫(yī) ” 就診，這種傳統(tǒng)的就醫(yī)模式影響了分級診療制度的實(shí)施。 （ 2）健康知識宣傳不到位。由于健康知識宣傳不到位，群眾健康知識知曉率低，對一些普通疾病 的認(rèn)識不足，導(dǎo)致 “ 盲目就醫(yī) ” ， “ 小題大做 ” ，常見病、多發(fā)病到省市大醫(yī)院就診，吃力不討好，浪費(fèi)人力、物力。 （ 3）一些大醫(yī)院辦院的指導(dǎo)思想偏離，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用不充分。長期以來，由于財政補(bǔ)償機(jī)制不夠完善，醫(yī)院被推向市場，為了追求更大經(jīng)濟(jì)效益，省市大醫(yī)院憑借自己資源優(yōu)勢，盲目 “ 做大做強(qiáng) ” 擴(kuò)張床位， “ 越位醫(yī)療 ” ，致使本該屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的事，都 “ 攬括、代勞 ” 。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：省市級各大醫(yī)院均住有 10%左右的康復(fù)患者，普遍開設(shè) “ 體檢中心 ” ，沒有充分發(fā)揮省、市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用。 2．基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平相對較低， 難以 “ 取信于民 ” ，影響分級診療制度落實(shí)。 （ 1）基層醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員總量不足，質(zhì)量不高。按照國家規(guī)定， “ 床位在 300 張以上醫(yī)院，床位與人員比為 1:” ， 大部分基層醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人才缺乏。 2020 年，以羅源縣為例，縣醫(yī)院床位 360 床，應(yīng)配備 540 人，但在崗職工僅 427 人（其中臨時人員 192 人），缺 113人?？h級以下醫(yī)療衛(wèi)生單位專業(yè)技術(shù)人才缺乏更為嚴(yán)重，大部分基層衛(wèi)生院僅 3～ 5 名執(zhí)業(yè)醫(yī)師， 2～ 3 名助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師。全縣專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷、技術(shù)職稱偏低，本科以上僅占 19%，大專及以下占 81%，高級職稱僅占 7%，中 級職稱僅占 25%，整個基層醫(yī)療隊伍專業(yè)技術(shù)水平較低，服務(wù)質(zhì)量難以 “ 取信于民 ” ，因此稍重患者（家屬）即要求轉(zhuǎn)省市大醫(yī)院治療。 （ 2）規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)工作無法落實(shí)，影響基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提高。由于新醫(yī)改政策的出臺，群眾由醫(yī)療需要轉(zhuǎn)向醫(yī)療需求，原來看不起病的，現(xiàn)在看得起病， 90歲以上住院開刀屢見不鮮，縣級綜合性醫(yī)院部分科室人滿為患，這就導(dǎo)致住院就診患者增加與醫(yī)療資源相對不足的矛盾加劇。醫(yī)生工作量加大，部分科室只能使用年輕畢業(yè)生參與診療工作，分擔(dān)工作壓力，免強(qiáng)維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，短期內(nèi)無法派出更多的畢業(yè)生前往 三級醫(yī)院進(jìn)行三年的規(guī)范化培訓(xùn)，也影響了縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提高。 （ 3）省市大醫(yī)院的急劇擴(kuò)張也吸收了許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)秀人才。目前，省市大醫(yī)院辦院規(guī)模不斷擴(kuò)大，吸收大量優(yōu)秀人才，由于大醫(yī)院工作環(huán)境、學(xué)術(shù)發(fā)展前景、工資待遇明顯優(yōu)于基層醫(yī)療單位，導(dǎo)致大量各地基層醫(yī)療單位的優(yōu)秀人才及應(yīng)屆本科畢業(yè)生被吸收到省市級大醫(yī)院，基層醫(yī)療單位反而成了省市醫(yī)院的人才培訓(xùn) “ 基地 ” 和 “ 跳板 ” ，也進(jìn)一步加劇了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位人才短缺。 3．分級診療的機(jī)制尚未形成。 （ 1）衛(wèi)生行政部門至今尚沒有制定一套行之有效的推行分級診療指 導(dǎo)性意見和實(shí)施辦法，僅在口頭上倡導(dǎo)分級診療，沒有實(shí)質(zhì)性行動，各級醫(yī)院各自為戰(zhàn)，沒有形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)、分工明確、轉(zhuǎn)診有序的分級診療機(jī)制。 （ 2）信息化管理機(jī)制滯后，無法形成有效的分級診療管理的信息平臺。目前各級醫(yī)院信息化發(fā)展不平衡，省市大醫(yī)院投入大，發(fā)展較快，基層醫(yī)療單位發(fā)展相對滯后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及衛(wèi)生院幾乎沒有大的投入，信息管理系統(tǒng)簡單，運(yùn)作不正常，沒有與省市級醫(yī)院信息聯(lián)網(wǎng)。同時省、市大醫(yī)院與基層衛(wèi)生院沒有建設(shè)相對統(tǒng)一的軟件管理模塊和信息化互通平臺，因此無法實(shí)現(xiàn)資源共享，也影響雙向轉(zhuǎn)診工作開展。 （ 3）醫(yī)保、 農(nóng)醫(yī)保的報銷機(jī)制沒有從政策層面引導(dǎo)分級診療。目前，醫(yī)保、農(nóng)醫(yī)?；颊咴诟骷夅t(yī)院報銷比例雖然有一定差距，但檔次還拉不夠大。 2020 年，羅源縣新農(nóng)合補(bǔ)償人次達(dá) 16576 人次，到省市醫(yī)院診療人次占 25%，補(bǔ)償金占 %；到縣級醫(yī)院診療人次占 48%，補(bǔ)償金占 %；到衛(wèi)生院診療占%，補(bǔ)償金占 %。以上數(shù)學(xué)顯示，金字塔型的就診機(jī)制和報銷機(jī)制尚未形成，還不能夠在政策層面引導(dǎo)居民 “ 小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院 ” 的分級診療。（ 4）分級診療的監(jiān)督機(jī)制尚未建立。由于整個醫(yī)療系統(tǒng)分級診療指導(dǎo)意見、實(shí)施方案尚 未出臺，因此分級診療監(jiān)督也無章可循，無從入手。各級醫(yī)院為了創(chuàng)收，無序收治患者，省市大醫(yī)院 “ 抽水機(jī)現(xiàn)象 ” 顯著，吸收了大量人才資源和各種本不屬于他們治療的患者，造成資源的及大浪費(fèi)。 二、實(shí)施分級診療的對策 分級診療就是由三級醫(yī)院（省、市級）、二級醫(yī)院（縣、區(qū)級醫(yī)院）、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院及基層社區(qū)醫(yī)院組成的醫(yī)療服務(wù)共同體，農(nóng)民常見病、多發(fā)病在基層社區(qū)醫(yī)院解決，大病預(yù)約轉(zhuǎn)診，依托縣區(qū)醫(yī)院與省市級醫(yī)院對口協(xié)作關(guān)系，疑難重癥通過綠色通道轉(zhuǎn)診三級醫(yī)院，康復(fù)期患者需長期護(hù)理患者轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院，建立三級醫(yī)院與縣區(qū)級醫(yī)院的遠(yuǎn)程會診 系統(tǒng)，并在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居民建立健康檔案，為家庭醫(yī)生提供幫助，建立縣、鄉(xiāng)（社區(qū)）之間雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)。 落實(shí)分級診療制度是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，能否做到各級醫(yī)院 “ 人盡其才，物盡其用 ” ，確保有限醫(yī)療資源發(fā)揮到最大化，是決定改革成敗的關(guān)鍵，筆者認(rèn)為： 1．轉(zhuǎn)變觀念、轉(zhuǎn)換思維，提高居民、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理者分級診療的認(rèn)識。 （ 1）要廣泛宣傳，開展健康教育，要向民眾廣泛宣傳各級醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、診療病種、?？?