【文章內(nèi)容簡介】 硬膜下出血病因發(fā)生于3%血液透析患者，易患因素包括頭外傷、抗凝、超濾過度、高血壓和透析引起腦脊液壓力升高或腦水腫。臨床表現(xiàn)其癥狀和體征不具特征性，易與失衡綜合癥相混淆。失衡綜合癥較少見于維持性血液透析者，頭痛在透析后不久消失，硬膜下血腫引起的頭痛較劇烈，呈持續(xù)性。腦血管造影或頭CT可鑒別。治療最后改為腹透，仍采取血透至少出血后7~10天內(nèi)不用肝素抗凝。溶 血（一）病因血路、導(dǎo)管或針阻塞、狹窄；管道內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機(jī)械破壞。透析液溫度過高，溫度40~50℃溶血可延遲幾小時(shí)至48小時(shí)發(fā)生，超過51℃可立即發(fā)生嚴(yán)重的溶血，一般是因恒溫器失靈。透析液低滲，紅細(xì)胞在低滲環(huán)境下可破裂溶血。主要是配方或比例泵失誤所致。透析液受污染，如甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等可引起溶血。異型輸血。（二）臨床表現(xiàn)胸悶、心悸、心絞痛、氣急、煩躁、腰痛、腹痛、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、低血壓、心律失常等，有時(shí)甚至昏迷；檢查可見皮膚色素沉著加重，靜脈管路顏色變深變黑成葡萄酒色。大量溶血引起高鉀血癥，導(dǎo)致肌無力、心電圖異常、最終導(dǎo)致心律失常死亡。透析液低滲引起溶血外，還引起腦水腫、水中毒。少量溶血不易發(fā)現(xiàn)，但貧血會逐漸加重。急性溶血還引起殘余腎功能進(jìn)一步惡化。（三）防治措施立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管，溶解的血高鉀，不能回輸，明確原因，更換透析器、管路或透析機(jī)開始透析；對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等；并予吸氧支持治療，如貧血較重，應(yīng)輸新鮮血液。避免誤操作，嚴(yán)格保證透析液質(zhì)量，定期檢查透析機(jī)和水處理系統(tǒng)。透析相關(guān)性低氧血癥（一）病因肺通氣功能下降：①血中二氧化碳從透析液中丟失；②醋酸鹽代謝的影響；③堿血癥使肺通氣量減少。肺內(nèi)彌散障礙：①肺內(nèi)白血病滯留；②肺內(nèi)微小血栓。醋酸鹽對心肌和呼吸中樞有直接抑制作用，可導(dǎo)致低氧血癥。（二）臨床表現(xiàn)對原有心肺功能障礙的患者可引起臨床癥狀，甚至發(fā)生危機(jī)生命的心肺功能不全；老年人因心肺儲備功能不足，易在低氧血癥時(shí)出現(xiàn)癥狀，常引起低血壓、醋酸鹽不耐受及心肺功能不全相關(guān)癥狀。（三）防治措施吸氧大多有效，對于CO2潴留的患者應(yīng)予面罩吸氧。使用碳酸氫鹽透析液，提高透析膜生物相容性是較好的預(yù)防措施。惡心與嘔吐（一）病因透析患者中10%以上并發(fā)惡心、嘔吐，病因多樣，可能是低血壓、也可能是失衡綜合征的早期表現(xiàn)或首次使用綜合征，以及電解質(zhì)紊亂、急性溶血、硬水綜合征等表現(xiàn)。（二）防治措施處理原發(fā)病因；避免低血壓發(fā)生，必要時(shí)降低血流量延長透析時(shí)間；嚴(yán)格透析用水處理，嚴(yán)密監(jiān)測透析液電解質(zhì)含量；適當(dāng)超濾；必要時(shí)補(bǔ)充生理鹽水或高滲鹽水以及應(yīng)用止吐劑。頭 痛為常見并發(fā)癥，原因未明，可能與失衡綜合征有關(guān)。如頭痛明顯、劇烈，應(yīng)注意鑒別有無顱內(nèi)出血等。處理可用降低血流量、降低透析液鈉濃度，不能耐受可服止痛劑。胸、背痛輕微胸、背痛見于1%~4%透析患者，原因不明，可調(diào)換不同透析膜的透析器。咽峽炎以及溶血是胸痛潛在因素，應(yīng)予相應(yīng)處理。第三章 血透室病人安全管理應(yīng)急預(yù)案及處理程序失衡綜合征（一）發(fā)生原因：血液中的溶質(zhì)濃度急速下降，而腦細(xì)胞、腦組織中血腦屏障未能及時(shí)清除，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大部分水分進(jìn)入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高；腦缺氧；低鈉透析和無糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。（二）臨床表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣；重者表現(xiàn)為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡；極度嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。（三）防治措施：早期透析，充分合理的誘導(dǎo)透析；短時(shí)間、小劑量、多次透析；提高透析液鈉濃度，以140~148mmol/L為宜；透析過程中靜滴高滲鈉、補(bǔ)充高滲糖水；重度患者可使用鎮(zhèn)靜劑或立即終止透析。（四）處理應(yīng)急程序示意圖：血透中發(fā)生失衡綜合征 ↓ 安慰患者，避免患者過度緊張 ↓ 減慢血流速或縮短透析時(shí)間 ↓ 重度患者立即終止透析↓ 輕者去枕平臥偏向一側(cè) ↓補(bǔ)充高滲鈉或高滲糖水減輕腦水腫 透析中的高血壓（一）發(fā)生原因：由于患者對疾病認(rèn)識不足而產(chǎn)生緊張的情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；失衡綜合癥、硬水綜合癥；水分超濾不足，每次透析結(jié)束沒有達(dá)到目標(biāo)體重；降壓藥在透析過程中被透出；腎素依賴型高血壓；透析時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。（二）臨床表現(xiàn)：血壓輕度升高者可，沒有自覺癥狀，如果血壓大于160/100mmHg，患者往往主訴頭痛，難以忍受時(shí)會出現(xiàn)焦躁不安。（三）防治措施：嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長控制在1kg/d以內(nèi)，鹽的攝入量應(yīng)小于2g/d，同時(shí)進(jìn)行充分透析；藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等；加強(qiáng)宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時(shí)測量血壓，按時(shí)服用藥物；同時(shí)注意休息，戒煙戒酒；改變透析方式，對特別嚴(yán)重者應(yīng)中止透析。（四）應(yīng)急流程示意圖： 血透中發(fā)生高血壓 ↓ ↓ 做好宣教工作， 通知醫(yī)生 解除其緊張心理 ↓ 適當(dāng)降低透析液鈉濃度 ↓ 根據(jù)需要監(jiān)測血壓，注意觀察有無腦出血、 腦水腫的早期征象 ↓根據(jù)醫(yī)囑使用降壓藥，密切觀察降壓效果心 力 衰 竭（一）發(fā)生原因：動靜脈流量過大；醋酸鹽透析液對心血管產(chǎn)生不良影響；飲食中水、鈉控制不嚴(yán)，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足未達(dá)到干體重或透析液中鈉濃度過高；透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥；大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過快；合并心臟器質(zhì)性病變或有嚴(yán)重的貧血。（二）臨床表現(xiàn)：典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。（三）防治措施：低蛋白血癥患者，在透析說可給予補(bǔ)充白蛋白，保證充分的超濾水分；積極糾正貧血；注意透析中適當(dāng)調(diào)整透析液濃度；積極控制體重增長，隨時(shí)調(diào)整干體重；透析過程中需要大量輸液或輸血，則應(yīng)注意控制總量或增加透析次數(shù)；使用碳酸鹽透析液。（四）應(yīng)急處理程序示意圖： 發(fā)生心力衰竭 ↓ ↓協(xié)助患者取半臥位或坐位， 通知醫(yī)生兩腿下垂，以減少回心血量， ↓ 注意防止墜床 向患者做好解釋工作，使患者安靜更換來，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧量 ↓ ↓高流量吸氧，必要時(shí) 給予單純超濾，排除體內(nèi)過多水分，給予20~30%酒精濕化 控制血流量為150~200ml/min ↓ 根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑和血管擴(kuò)張藥 ↓ 密切觀察治療效果，如呼吸有無改善、心率有無減慢、咳嗽有無好轉(zhuǎn)等 ↓ 加強(qiáng)對患者的宣教，指導(dǎo)患者每日監(jiān)測血壓透 析 中 溶 血（一）發(fā)生原因：透析液溫度高于43℃；透析液鈉濃度過低；血泵或管路內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷；消毒液殘留；透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn)，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）；異型輸血。（二）臨床表現(xiàn)：在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛；典型癥狀為靜脈管內(nèi)血液為葡萄酒色，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。（三）防治措施：發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液；排除原因后繼續(xù)透析，同時(shí)給患者輸注新鮮血；嚴(yán)格檢測透析液濃度、溫度；定時(shí)對機(jī)器進(jìn)行檢修；加強(qiáng)對水處理系統(tǒng)的管理，定期對水質(zhì)進(jìn)行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性炭；加強(qiáng)復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測和上機(jī)前的預(yù)沖。（四）應(yīng)急處理程序示意圖： 透析中發(fā)生溶血 ↓ ↓立即關(guān)泵暫停透析， 通知醫(yī)生丟棄管道內(nèi)的血液 ↓吸氧、監(jiān)測生命體征、協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作 ↓ 采集血標(biāo)本，做好輸血前準(zhǔn)備工作 ↓ 注意給患者保暖，安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒 ↓積極尋找誘發(fā)溶血的原因，加以解除透析器首次使用綜合癥（一）發(fā)生原因：患者使用新透析器時(shí)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)；透析器的生物相容性不良，刺激了單核細(xì)胞釋放白介素2。（二）臨床表現(xiàn)：A型：多發(fā)生與透析開始后5~30min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴(yán)重者可心跳驟停甚至死亡；B型：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后1小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為胸背部疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。（三）防治措施：新透析器使用前先用生理鹽水充分預(yù)沖；改用ｒ射線或高壓滅菌消毒的透析器；復(fù)用透析器或選擇生物相容性好的透析器；（四）應(yīng)急流程示意圖：透析中發(fā)生首次使用綜合癥 ↓ ↓鼓勵(lì)、安慰患者， 通知醫(yī)生減輕患者的緊張情緒 ↓ ↓輕者無須特別處理 者應(yīng)立即停止透析 ↓ ↓減慢血流量，給予吸氧， 丟棄透析器及管路內(nèi)的血液給予吸氧，生命體征監(jiān)測， ↓監(jiān)測血壓、心率、心律變化 觀察呼吸情況，防止喉頭水腫 ↓ 對癥治療及護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑使用腎上腺素、抗組胺或腎上腺皮質(zhì)激素 ↓ 觀察藥物療效，對癥護(hù)理透 析 器 破 膜（一）發(fā)生原因：重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測。短時(shí)間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。透析器本身質(zhì)量不合格。復(fù)用時(shí)消毒液濃度過大，透析膜損傷。（二）破膜表現(xiàn)：透析機(jī)漏血報(bào)警（Blood Leak），透析液顏色變淡紅。（三）防治措施：單位時(shí)間內(nèi)超濾量要適中，不可過多，不要超過TMP極限。復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復(fù)用機(jī)及專用于透析器的消毒液。選用質(zhì)量好的透析器。（四）破膜應(yīng)急預(yù)案： 破膜時(shí)應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的