【文章內(nèi)容簡介】 出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向接診醫(yī)師交待有關(guān)情況。臨床醫(yī)師值班、交接班制度實(shí)施細(xì)則一、所有設(shè)有病房的臨床科室每天24小時(shí)(包括休息日即周六、周日、節(jié)假日)設(shè)有白班值班醫(yī)師和夜班值班醫(yī)師。每班的醫(yī)師至少分2級即經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師（又稱聽班醫(yī)師）。二、無論是白班或夜班的聽班醫(yī)師，必須是主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生不負(fù)責(zé)聽班、出急診或科間會診。三、白班聽班醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)聽班，并負(fù)責(zé)院內(nèi)其它科室的會診。各醫(yī)療組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師如手術(shù)、出門診、其它醫(yī)療工作或上、下夜班不在科內(nèi)，其患者病情變化的處置由其組的經(jīng)治醫(yī)師或值白班的經(jīng)治醫(yī)師請示白班的聽班醫(yī)師。四、夜班值班，接班醫(yī)師按時(shí)到達(dá)科室，如因故遲到，應(yīng)提前30分鐘打電話通知交班醫(yī)師，接班醫(yī)師未到，交班醫(yī)師不得離崗。五、值白班的醫(yī)師或正常班工作的醫(yī)師下班前須將危重患者的病情變化和處理情況記錄于病程記錄，并將重癥患者病情及需要接班醫(yī)師的注意事項(xiàng)簡要記入《交班本》。交接班醫(yī)師當(dāng)面交接班，危重患者和術(shù)后患者要床前交接。六、夜班醫(yī)師接班后，聽班醫(yī)師帶領(lǐng)下級醫(yī)師巡視病房，了解全部患者的病情，對危重患者做必要的臨時(shí)處置。七、夜班經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況處理。對急診入院患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)接診、檢查、書寫住院病歷，并給予及時(shí)的醫(yī)療處置。值班的經(jīng)治醫(yī)師遇到疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示值班的聽班醫(yī)師。輔助值班的經(jīng)治醫(yī)師如無執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證，一切醫(yī)療行為均應(yīng)在聽班醫(yī)師的親自指導(dǎo)下完成，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。八、晨間交班，值班醫(yī)師將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確敘述，危重患者的病情變化與處理重點(diǎn)敘述。對于尚未回報(bào)的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。九、值班（包括夜班和休息日的白班）醫(yī)師對患者的病情變化及處置不但要記錄在交班本上，還必須記入病程記錄。三級醫(yī)生查房制度實(shí)施細(xì)則一、經(jīng)治醫(yī)師查房1．查房目的：觀察一般狀態(tài)，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；診治的難點(diǎn)所在，上級醫(yī)師查房重點(diǎn)請教的問題；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。2．每天對所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。3．對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時(shí)查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取有效的診斷措施。 4．休息日經(jīng)治醫(yī)師必須做晨間巡視性查房5．夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時(shí)采取緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會診。6．將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。二、主治醫(yī)師查房1．查房目的：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足；對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉(zhuǎn)院問題，決定手術(shù)方案等；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。2．新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。3．主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。4．休息日主治醫(yī)師必須做巡視性查房5．查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。6．查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。三、副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房1．查房目的：要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；開展三談三講（談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認(rèn)識和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實(shí)施細(xì)則中的全科會診）。2．對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行，對急危重患者，可隨時(shí)查房。3．查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。4．查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報(bào)病歷，提出要解決的問題，對上級醫(yī)師的查房意見認(rèn)真記錄。5．查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級簽字認(rèn)可，以明確責(zé)任。四、科主任查房1．科主任行政管理性查房，每周1次。2．應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級別和分組進(jìn)行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。3．主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會診，即全科查房。（詳見會診實(shí)施細(xì)則） 會診制度實(shí)施細(xì)則一、門診、急診會診實(shí)施細(xì)則（一）門診會診細(xì)則1．首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請其他科醫(yī)師對病人進(jìn)行會診（1）首診為經(jīng)治醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請本科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診，考慮非本?？萍膊。埰渌茣\；（2）首診為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，經(jīng)問診、查體或輔助檢查后，考慮病人非本?？萍膊?，或合并他科疾病，可直接請他科醫(yī)師會診。2．會診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作（1）規(guī)范書寫門診病歷，標(biāo)明會診的科室及會診目的；（2）必要的輔助檢查；（3）向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的程序，取得理解與配合；（4）患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診；（5）患者為慢診 ，一般狀態(tài)差，可由導(dǎo)診員護(hù)送到他科會診；（6）患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回；（7）患者為急危重病人，不宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)請相關(guān)?？漆t(yī)師到場會診，并實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)?？漆t(yī)師。3．會診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：（1）詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，提必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療；（2）接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較復(fù)雜，應(yīng)請本?？瞥鲈\的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診；（3）接到他科醫(yī)師前往會診請求時(shí)，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應(yīng)先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往；（4）到他科診室會診，患者病情均較復(fù)雜，以本科疾病為主的，應(yīng)收入院治療，若病情危重，則先實(shí)施救治，待適于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，護(hù)送到病房。4．門診多科會診（1）首診科室報(bào)告門診部，門診部主任到場，或委派專人到場，組織會診；（2）門診部主任或主任委托人向患者家屬做好解釋工作，取得理解與配合；（3）對重?；颊呦葘?shí)施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療。（二）急診科會診細(xì)則1．急診病人出現(xiàn)以下情形需要急診室首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診：（1）經(jīng)過問病史、查體初步排除本專科疾??；（2）依據(jù)病史、輔助檢查基本排除本?？萍膊。唬?）病人合并其它?？魄闆r，需要綜合治療；（4）病人病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；（5）危重病人搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。2．首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診的同時(shí)要做好以下工作：（1）依據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準(zhǔn)確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等；（2）為明確診斷，做必要急診化驗(yàn)、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)；（3）視病情做必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。（4）視當(dāng)時(shí)病人的綜合情況，可將病人送到被請會診的醫(yī)師處，也可將被請醫(yī)師請來會診。（5）向病人或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合。3．會診醫(yī)師接到會診請求后應(yīng)做好以下工作：（1）到達(dá)時(shí)限：會診醫(yī)師在急診室值班的，應(yīng)立即到場；會診醫(yī)師在病房值班的，應(yīng)在510分鐘內(nèi)到場；（2）綜合首診醫(yī)師的病情介紹、病人或家屬的陳述、專科查體、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處置：1）病情較輕的可留急診用藥觀察；2）病情較重或診斷不確切的，建議入院進(jìn)一步檢查治療；3）病情危重，現(xiàn)場實(shí)施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復(fù)蘇等；（3）出現(xiàn)以下情形，會診醫(yī)師要及時(shí)請上級醫(yī)師到場解決問題1）不能確定診斷；2）會診后經(jīng)過用藥及處置，患者病情未見好轉(zhuǎn)二、病房會診細(xì)則（一）科內(nèi)會診細(xì)則1．科內(nèi)會診，即全科會診或全科查房，每周1次，固定時(shí)間進(jìn)行。有急危重病例可隨時(shí)進(jìn)行全科會診，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好記錄。2．會診病例的提出：（1）醫(yī)療組長或主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出；（2）醫(yī)療組內(nèi)疑難病例，經(jīng)三級醫(yī)師查房，診斷和治療仍不明確；（3）醫(yī)療組內(nèi)急、危、重病例，診治不明確或治療效果不好；（4）外科系統(tǒng)的術(shù)前會診也屬科內(nèi)會診的一種形式，另行制定“術(shù)前會診制度實(shí)施細(xì)則”。3．會診前準(zhǔn)備：（1）經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料，熟知患者病情，包括入院情況、診治經(jīng)過、目前存在的問題、各種檢查結(jié)果異常情況，及時(shí)完成病程記錄，各種化驗(yàn)檢查單附于病歷中；（2）主持會診的醫(yī)師提前查閱被會診患者的病歷，結(jié)合會診目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料；（3）其他醫(yī)師也應(yīng)了解即將會診的患者的病情。4．會診中（1）管床經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，內(nèi)容包括：患者的病史、癥狀、主要陽性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問題；（2）管床主治醫(yī)師、主治醫(yī)師以上醫(yī)師補(bǔ)充診治情況；（3）主持會診者聽取匯報(bào)，翻閱病歷，帶領(lǐng)參加會診的各級醫(yī)師進(jìn)病房，與病人或家屬溝通，進(jìn)一步收集信息，詳細(xì)查體， 查體過程中注意保護(hù)患者的隱私；（4）會診討論由查房者主持，采用先民主后集中形式，首先是管床各級醫(yī)師發(fā)表自己的意見，然后其他醫(yī)療組醫(yī)師發(fā)表意見，最后，主持人總結(jié)分析，補(bǔ)充或更正診斷，提出進(jìn)一步檢查項(xiàng)目和治療處置方案；（5）全科會診也兼有教學(xué)查房的功能，是實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等各級醫(yī)師學(xué)習(xí)和交流的機(jī)會，應(yīng)大膽發(fā)言討論，提出問題，解決問題。5．會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書寫會診記錄，真實(shí)完整地表達(dá)全科討論情況；（2）本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家屬告知會診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實(shí)施；（3）及時(shí)執(zhí)行會診確定的診療方案；（4）會診主持者在24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況；（5）科室建立全科會診記錄本，指定專人將每次全科會診內(nèi)容記錄下來。（二）科間會診細(xì)則1．會診的提出：（1）涉及其他學(xué)科的診治問題，在本學(xué)科無法解決的病例，可提出