放射診療許可證發(fā)放管理程序(編輯修改稿)
2025-05-10 00:46 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄。第二十七條 本程序自發(fā)布之日起實(shí)施。附：附1：申請編號(地區(qū)簡稱)(年度)第 號 放射診療許可申請表申請項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章) 申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制 填 寫 說 明一、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、 表中 “負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、 凡文字后有 □ 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√ 。五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。八、 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。 放射診療許可申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī) 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請許可項(xiàng)目放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□中子治療□其他放射治療項(xiàng)目□鈷60機(jī)治療□后裝治療□深部X射線機(jī)治療□敷貼治療□重離子治療□核醫(yī)學(xué)□PET影像診斷□CTPET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機(jī)影像診斷□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機(jī)影像診斷□牙科X射線影像診斷□提交資料《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》 □大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件 □《放射工作衛(wèi)生許可證》或《輻射安全許可證》 □放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書 □放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單 □放射診療設(shè)備放射防護(hù)性能檢測報告 □放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件 □射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用 途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級 □( )乙級 □( )丙級 □( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家
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