【文章內(nèi)容簡介】 導；科主任、護士長應就重要問題及時向主管院長和主管職能部門報告。緊急情況報告制度如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、患者自殺、遇暴徒等緊急情況，當值一線醫(yī)師及上級醫(yī)師應立即報告科主任，也可上報醫(yī)院總值班。報告范圍：上述事件發(fā)生后，報告方式為逐級上報。即當值醫(yī)護人員報當值上級醫(yī)師，上級醫(yī)師報科主任，同時也可報醫(yī)院總值班，由院總值班負責報院長及有關(guān)部門。三 質(zhì)量管理制度醫(yī)囑制度１、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。２、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。３、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。４、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。５、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。６、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。關(guān)于邀請院外專家會診的制度邀請院外會診是醫(yī)院醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，科室邀請院外會診應在醫(yī)務部統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排下有序進行。由科主任負責邀請院外專家會診工作。邀請院外會診主要協(xié)調(diào)解決以下問題：1）疑難、危、重癥病例的處理； 2）特殊或重大手術(shù)； 3）醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務；4）其他特殊情況。邀請外院專家會診需具備以下條件：1）必須是在正規(guī)的三級甲等醫(yī)院、附屬教學醫(yī)院工作，特殊情況例外；2）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱，特殊情況列外；3）在相關(guān)專業(yè)內(nèi)有技術(shù)優(yōu)勢，責任心強，無重大事故或不良記錄。會診程序：1） 寫明會診目的、病人的經(jīng)濟支付能力、病人知情情況、邀請單位專家簡要情況等，醫(yī)務部同意，醫(yī)院領(lǐng)導批準；原則上由醫(yī)務部與邀請單位醫(yī)務部聯(lián)系后，科室與會診專家辦理相關(guān)手續(xù)。特殊情況應由科室通知醫(yī)務部并辦理相關(guān)手續(xù)。如遇特殊情況需要會診或手術(shù)，來不及申請，可直接電話向院長請示匯報，待會診、手術(shù)結(jié)束后補辦相關(guān)手續(xù)。任何科室和個人不能私自邀請院外會診。病人私自邀請院外專家來院會診醫(yī)院不予以認可。2）接診程序：邀請院外或外地專家來院會診報請醫(yī)務部、院長批準后，由科室按照醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一安排食宿、接送工作，交通問題由院辦負責協(xié)助。重大會診由醫(yī)院統(tǒng)一安排。 3）院外會診專家所攜帶的一次性器械和藥品應出據(jù)正規(guī)發(fā)票，由醫(yī)院相關(guān)部門按規(guī)定的要求辦理。付款無發(fā)票者由邀請科室三人（科主任、護士長、管床醫(yī)生）簽字證明，病人認可，醫(yī)院不承擔費用。邀請院外專家會診應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。會診病人涉及醫(yī)療糾紛時由醫(yī)院解決，會診醫(yī)生配合，對方醫(yī)院協(xié)助。母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度新生兒科住院醫(yī)師每天上午查房一次。主治醫(yī)師對母嬰同室新生兒的診治全面負責、帶領(lǐng)住院醫(yī)師查房每周兩次，重點新生兒隨時檢查。上級醫(yī)師查房時，做好準備并報告病歷。遇到疑難問題，及時向科主任匯報，及時邀請會診。高危妊娠，病理產(chǎn)兒，新生兒科醫(yī)師必須進產(chǎn)房、手術(shù)室參與和組織對新生兒接生和搶救工作。圍產(chǎn)兒死亡登記報告制度圍產(chǎn)兒死亡是指妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的胎兒及新生兒死亡，包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡，但不包括計劃外引產(chǎn)。發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的醫(yī)院負責填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。 在家死亡或途中死亡的圍產(chǎn)兒，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。 統(tǒng)計以上年10月1日—當年9月30日為一個統(tǒng)計年度。 加強圍產(chǎn)兒死亡補漏和質(zhì)控工作的管理，圍產(chǎn)兒死亡需經(jīng)過醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。圍產(chǎn)兒死亡討論制度對院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一登記，圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測醫(yī)院應在1個月內(nèi)填報《圍產(chǎn)兒死亡報告卡》。院內(nèi)死亡的每一例圍產(chǎn)兒在2周內(nèi)進行死亡討論，明確診斷。建立圍產(chǎn)兒死亡討論記錄本，管理辦法同孕產(chǎn)婦死亡討論記錄本。完整、及時填寫《死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本》。差錯事故登記報告處理制度科室建立差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任、護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務必做到及時、準確，并及時組織討論總結(jié)。凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應立即向科室主任報告?？剖抑魅螒皶r向醫(yī)務部或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務部、院領(lǐng)導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。差錯事故發(fā)生后，如不及時匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。醫(yī)務部、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性措施?？剖乙獓栏駡?zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。 患者投訴管理制度。、投訴、糾紛，對患者的較大和重大投訴和糾紛及時向科主任、護理部匯報。.。、糾紛的接收：（1）對護理服務方面的投訴或糾紛，無論何時及采取何種方式（如信電話、面談等）先由被投訴科室接受，并登記；如投訴不屬于護理方面，則由接受部門及時將投訴提交責任部門。（2）護理部和護理單元按醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標準要求，定期發(fā)放回收《住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表》，并對表中的反饋信息進行統(tǒng)計分析登記處理。（3）護士長定時征求病員意見，以了解患者、家屬在住院期間對病區(qū)工作的意見。： 一般性問題直接有護士長調(diào)查處理：較嚴重問題被投訴科科室的護士長及時根據(jù)投訴內(nèi)容進行調(diào)查處理：嚴重問題和涉及多個部門和科室問題，護理部主任協(xié)助醫(yī)院相關(guān)科室調(diào)查處理，以上均采取糾正和預防措施。、糾紛的反饋：（1）對一般性問題投訴能答復的盡量當面明確答復，不能當面答復的在正常情況下經(jīng)調(diào)查后盡早反饋。書面反饋應將處理意見寄回或交給投訴者。口頭反饋記錄反饋時間及投訴者對處理結(jié)果的意見。（2）對嚴重問題投訴或涉及多個部門科室，由護理部、科主任、院方負責反饋。： 護理部、護士長應主動與投訴者及糾紛者溝通，聽取其對處理結(jié)果反饋意見。各病區(qū)每月一次的病員座談會可將上次會議涉及問題進行解釋、反饋，直接患者滿意。并將反饋內(nèi)容記入病員座談會記錄。醫(yī)患溝通制度 隨著社會文明進步，構(gòu)建和諧有友好的醫(yī)患關(guān)系已成為彰示現(xiàn)代醫(yī)院管理和提升醫(yī)院服務質(zhì)量必須的重要舉措。它不僅能夠融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者疑懼心理與聽取意見，改進工作，更是防范醫(yī)患糾紛的重要方法。為此，特制定制度如下：、仔細地聽取病員及家屬的病情反映，并清楚掌握病員病情的一切相關(guān)因素。（含藥物等）的利弊關(guān)系。、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細情況并督導或?qū)嵤┡c病員的每日溝通。，隨時正確處置特殊情況，必要時及時請示上級醫(yī)師。，親自與危重、復雜病員或家屬充分溝通。、經(jīng)濟及民俗背景。，嚴格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。，拓寬自己的心理學、人際關(guān)系學等理論知識范圍，在實踐中提高醫(yī)患溝通能力與水平。、檢驗、影像、放療、病理、心電、腦電、理療等輔助科室的醫(yī)患溝通，參照上述規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量管理制度科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入我科的各項工作中。 科室按照醫(yī)院統(tǒng)一要求，建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。 科室質(zhì)量管理小組要加強對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入我科評審。護理安全管理制度、新業(yè)務準入管理，為患者安全護理服務提供保障。，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應定期巡查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。, 保障病人的治療護理安全。、特殊治療、檢查均需履行告知程序， ，按要求及時書寫護理記錄。，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操