【文章內(nèi)容簡介】 第一節(jié) 概述 腸桿菌科包括 24個(gè)與醫(yī)學(xué)有關(guān)的菌屬 , G+Cmol％ 3959。 1. 四類引起人類腹瀉和腸道感染的細(xì)菌：埃 希菌屬 、 志賀菌屬 、 沙門菌屬 、 耶爾森菌 屬 。 2. 八種與醫(yī)院感染有關(guān)的條件致病菌：枸櫞 酸桿菌屬 、 克雷伯菌屬 、 腸桿菌屬 、 多源 菌屬 、 沙雷菌屬 、 變形桿菌屬 、 普羅威登 菌屬和摩根菌屬； 3. 其中鼠疫耶爾森菌 、 傷寒沙門菌對 人致病性較強(qiáng) 。 此外 ， 許多細(xì)菌既 是正常菌群 ， 也是條件致病菌 。 在 機(jī)體抵抗力下降 ， 寄居部位的改變 或菌群失調(diào)時(shí)能引起機(jī)會(huì)感染 。 二 、 臨床意義 占臨床分離菌總數(shù)的 50％ 和Ｇ 總數(shù)的 80％ , 將近 50％ 的敗血癥 70％ 以上的泌尿 道感染和大量的腸道感染是由腸桿菌科 細(xì)菌引起的 。 1. 人類腸道外感染 除志賀菌較少引起腸外 感染 ， 大腸埃希菌 、 肺炎克雷伯菌 、 產(chǎn) 酸克雷伯菌 、 奇異變形桿菌 、 產(chǎn)氣腸桿 菌 、 陰溝腸桿菌 、 粘質(zhì)沙雷菌等均可引 起泌尿道 、 呼吸道 、 傷口和中樞神經(jīng)系 統(tǒng)的感染 。 且往往為醫(yī)院感染 。 鼠疫耶爾森菌可 引起烈性傳染病鼠疫 。 2. 人類腸道感染 埃希菌屬 、 志賀菌屬 、 沙門菌屬和耶 爾森菌屬 。 主要引起各種急 、 慢性腸 道感染 、 食物中毒 、 旅行者腹瀉及腸 熱癥等 。 三、共同特性 (1) 1. 形態(tài)結(jié)構(gòu) Ｇ 桿狀或球桿狀、無芽孢、多數(shù)有鞭 毛，能運(yùn)動(dòng)。致病性菌株有菌毛。 2. 抗原成分 ⑴ Ｏ抗原是細(xì)胞壁成分脂多糖 。 以核 心多糖為中心的三層結(jié)構(gòu) ， 內(nèi)側(cè)是脂類 A, 為內(nèi)毒素的毒性成分 。 外側(cè)是由重復(fù) 的特異多糖 ， 決定Ｏ抗原的特異性 。 ⑵ H抗原是不耐熱的蛋白質(zhì)抗原 ， 氨基酸 序列和空間構(gòu)型決定 H抗原的特異性 。 ⑶ 表面抗原是包繞在Ｏ抗原外側(cè)的多糖抗 原 ， 由多糖結(jié)構(gòu)決定抗原特異性 。 大腸 埃希菌稱 K抗原 、 傷寒沙門菌稱 Vi抗原 和志賀菌稱 B抗原等 。 O抗原和 H抗原是腸桿菌科血清學(xué)分 群和分型的依據(jù) 。 表面抗原存在時(shí)可阻 斷 。 抗原與相應(yīng)抗體之間的反應(yīng) ， 加熱 處理能消除表面抗原的阻斷作用 。 共同特性 (2) 3. 變異性 ⑴ SR變異是初次分離的細(xì)菌 ， 菌體 抗原上都有特異性多糖鏈 ， 菌落為光滑 型 。 在人工培養(yǎng)基中反復(fù)傳代時(shí) ， 細(xì)胞 壁上特異性多糖鏈消失而核心多糖仍保 留 ， 菌落變?yōu)榇植谛?。 ⑵ HO變異是有鞭毛的細(xì)菌 , 失去鞭 毛 ， 動(dòng)力也隨之消失 ， 稱 HO變異 , 有 時(shí)見于新分離的菌株中 。 4. 培養(yǎng)和生化特性 營養(yǎng)要求不高 ， 在普通培養(yǎng)基上生長 良好；兼性厭氧 ， 主要生化特性包括發(fā) 酵葡萄糖 (產(chǎn)酸或產(chǎn)酸產(chǎn)氣 )， 觸酶陽性 , 氧化酶陰性 ， 可將硝酸鹽還原至亞硝酸 鹽 。 5. 抵抗力 抵抗力不強(qiáng) ， 加熱 60℃ 30min即被殺 死 ， 不耐干燥 ， 對一般化學(xué)消毒劑均敏 感 。 對低溫有耐受力 。 能耐膽鹽 ， 能抵 抗染料的抑菌作用 。 四 、 微生物檢驗(yàn) 1. 標(biāo)本采集 ① 腸外標(biāo)本 :采自不同的感染部位如血液 、 體液 、 呼吸道 、 傷口 、 尿液及其他各 種標(biāo)本 。 ② 腸道標(biāo)本 :疾病早期留取新鮮糞便 ， 挑 取粘液膿血部分進(jìn)行培養(yǎng) 。 應(yīng)在 2h內(nèi)進(jìn) 行 ， 以利志賀菌等檢出 。 如不能及時(shí)培 養(yǎng)應(yīng)冷藏待檢 。 2. 直接鏡檢 Ｇ 桿菌 ， 形態(tài)及染色性無鑒別 意義 。 3． 分離培養(yǎng)鑒定 (1) 腸外標(biāo)本 :采自無菌部位的標(biāo)本用血 瓊脂 ， 血培養(yǎng)時(shí)可用肉湯增菌 。 其他 標(biāo)本中含有雜菌 ， 需用選擇性培養(yǎng)基 以增加分離率 ， 常用伊紅美藍(lán) (EMB) 瓊脂 ， 因?yàn)?EMB能促進(jìn)腸桿菌科細(xì) 菌生長并抑制其他Ｇ 菌 。 (2) 腸道標(biāo)本：常用的選擇鑒別培 養(yǎng)基 (如 EMB)和針對沙門菌和志賀 菌的強(qiáng)選擇鑒別培養(yǎng)基 ， (如 SS瓊脂 ) 。 如疑耶爾森菌感染可用耶爾森菌選 擇瓊脂 (CIN)。 腸桿菌科細(xì)菌 鑒定 1) 常規(guī)生化鑒定 :為實(shí)驗(yàn)室最常用的方 法 。 各菌屬 (種 )主要生化特性有助 于鑒定細(xì)菌 。 2) 鑒定試劑盒 :選用標(biāo)準(zhǔn)化和商品化的 微生物鑒定試劑盒 ， 特點(diǎn)是質(zhì)量可 靠穩(wěn)定鑒定能力強(qiáng) ， 并與編碼技術(shù) 結(jié)合 ， 可用儀器讀取結(jié)果 ， 實(shí)現(xiàn)自 動(dòng)化 ， 并提高了工作效率 。 3) 血清學(xué)鑒定：用特異性抗血清進(jìn) 行血清學(xué)分型鑒定后才能作出最 終報(bào)告 。 4) 分子生物學(xué)鑒定：可鑒定至科 、 屬 、 種 、 血清型和腸毒素基因 等 。 甚 至可區(qū)分致病菌株和非 致病菌株 。 耐藥性問題日趨嚴(yán)重 。 粘質(zhì)沙雷菌對青霉 素 G等抗生素天然耐藥 ， 而大多數(shù)是形成的 獲得性耐藥 。 有染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜 β內(nèi)酰胺酶或 AmpC酶而產(chǎn)生的耐藥性 。 已 出現(xiàn)了耐多種抗菌藥物的多重耐藥菌株 ， 因 此必須根據(jù)抗菌藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素 ， 并作好耐藥性監(jiān)控工作 。 同時(shí)細(xì)菌的耐藥譜 還可成為醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查中的標(biāo)志 。 (五 ) 抗菌藥物敏感試驗(yàn) 一、分 類 埃希菌屬包括 5個(gè)種： ① 大腸埃希菌是腸道中 G桿菌的主要 成員， 常引起腸內(nèi)外的感染，是腹 瀉和泌尿道感染的主要病原菌。 ② 蟑螂埃希菌偶而檢出并有潛在的致 病性。 第二節(jié) 埃希菌屬 ③ 弗格森埃希菌； ④ 赫爾曼埃希菌； ⑤ 傷口埃希菌。 最近還發(fā)現(xiàn)稱為不脫胺／凝聚埃 希菌 G+Cmol％為 48～ 52。 二 、 臨床意義 ⑴ 1. 致病因素 ⑴ 侵襲力 K抗原能抗吞噬 ， 并有抵抗抗體和 補(bǔ)體的作用 。 菌毛能幫助細(xì)菌粘附于 粘膜表面稱定殖因子 ， 能使細(xì)菌定殖 產(chǎn)生毒素而引起相應(yīng)的癥狀 ， 直接侵 犯粘膜引起炎癥 。 ⑵ 內(nèi)毒素 具有發(fā)熱 、 休克 、 DIC等病理作用 。 ⑶ 腸毒素 產(chǎn)生不耐熱和耐熱腸毒素兩種腸 毒素：均可使腸道細(xì)胞中 cAMP 的水平升高 ， 引起腸液大量分泌 而導(dǎo)致腹瀉 。 二 、 臨床意義 ⑵ 2. 所致疾病 ⑴ 腸道外感染 是臨床分離的 G桿菌中最常見的 菌種 ， 可引起泌尿系等各種類型的感染 。 引起泌尿系感染的菌株以血清型 0 6為多見 ， 本菌還可引起菌血癥 、 膽囊炎 、 肺炎及新生兒腦膜炎等 。 常 見于腹腔內(nèi)膿腫 、 腸穿孔繼發(fā)腹膜炎 、 腸道手術(shù)后繼發(fā)感染或大面積灼傷創(chuàng)面 感染 。 有時(shí)與類桿菌 、 糞腸球菌混合感染 。 產(chǎn) 生的膿液粘稠 ， 有糞臭味 。 該菌對一般 抗生素敏感 ， 易產(chǎn)生超廣譜 β內(nèi)酰胺酶 ，而導(dǎo)致對第三代頭孢菌素耐藥 。 ⑵ 腸道內(nèi)感染 其中有些菌株能引起輕微腹瀉至霍亂 樣嚴(yán)重腹瀉，并能引起致死性并發(fā)癥如 溶血性尿毒綜合征。 (1) 腸毒素型大腸埃希菌 (ETEC)： 引起兒童腹瀉和旅行者腹瀉 ， 類似輕型 霍亂樣腹瀉 。 該菌產(chǎn)生耐熱腸毒素 (ST) 和不耐熱腸毒素 (LT)。 (2) 腸致病性大腸埃希菌 (EPEC)： 引起嬰幼兒腸道感染 , 血清型是 05 0111等 , 是嬰兒腹瀉的重要病原菌 。 (3) 腸侵襲型大腸埃希菌 (EIEC)： 類似于志賀菌 ， 侵犯腸粘膜細(xì)胞 ， 引起 菌痢樣癥狀 ， 出現(xiàn)膿血粘液便 。 引起腸道感染的大腸埃希菌 (4) 腸出血型大腸埃希菌 (EHEC)， 多為食 源性感染 ， 通過糞 口途徑傳播 。 致病 因子是菌毛和 Vero毒素 ， 血清型是 0157 ： H7， 可引起出血性結(jié)腸炎 ， 有 2％ ～ 7％ 發(fā)展成溶血性尿毒綜合征 ， 出現(xiàn)溶 血性貧血 ， 血小板減少性紫癜和急性腎 衰竭 ， 死亡率為 3％ ～ 10％ 。 (5) 腸凝聚型大腸埃希菌 (EaggEC)：代表 一群不產(chǎn)生 LT或 ST，不能用 O： H血清 分型，可粘附于 Hep2細(xì)胞的菌株。與 世界各地慢性腹瀉有關(guān)。 三 、 微生物特性 1. 形態(tài)結(jié)構(gòu) G直短桿狀 ， 大小為 ～ ， 多數(shù)有鞭毛能運(yùn)動(dòng) ， 引起腸外感染的菌株有莢膜 (微 莢膜 )和周身菌毛 。 2. 抗原成分 ⑴ O抗原是多糖磷脂復(fù)合物 (LPS)， 耐 熱加熱 100℃ 不能滅活 ， 已有 171種 是血清學(xué)分型的基礎(chǔ) 。 ⑵ H抗原是不耐熱的蛋白質(zhì) ， 已知有 56 種 ， 均為單相菌株 。 ⑶ K抗原是多糖莢膜抗原 ， 對熱穩(wěn)定 ， 能阻止 O凝集 。 血清型別按 O： K： H 的順序以數(shù)字表示 。 3. 培養(yǎng)特性 兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在普通 瓊脂上生長良好，形成圓形光滑、濕 潤的菌落，在選擇培養(yǎng)基上可發(fā)酵乳 糖形成有色菌落。 IMViC 試驗(yàn)結(jié)果為 ++。 四 、 微生物檢驗(yàn) (1) 腸道外感染標(biāo)本 1. 標(biāo)本采集 血液標(biāo)本以無菌操作技術(shù)采集靜脈血 5ml注入血液培養(yǎng)瓶 。 痰標(biāo)本取清晨口 腔清潔后從深部咳出的痰液 。 膿 、 分泌 物等標(biāo)本用無菌棉拭子直接采取 。 2. 直接涂片染色檢查 除血液標(biāo)本外 ， 膿 、 痰 、 分泌物等標(biāo)本 均作涂片染色檢查 。 尿液和各種體液離 心后取沉淀物作涂片 , 可見 G短桿菌 。 3. 分離培養(yǎng)鑒定 (1) 血液標(biāo)本接種肉湯增菌培養(yǎng) ， 待生 長后移種血平板 。 體液標(biāo)本取離心 沉淀物接種于血平板 。 尿液標(biāo)本應(yīng) 同時(shí)作菌落計(jì)數(shù) 。 膿 、 痰和分泌物 標(biāo)本可直接接種于血平板 。 35℃ 孵 育 18～ 24h后觀察菌落形態(tài) 。 (2) 鑒別培養(yǎng)基上挑選有色菌落 ， 用生 化反應(yīng) 、 血清學(xué)試驗(yàn)鑒定到屬和種 。 典型的生化反應(yīng)特征： TSIA(雙糖鐵 )產(chǎn)酸／產(chǎn)酸