【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 分均需按《 桂平市人民醫(yī)院運(yùn)行及歸檔病歷質(zhì)量考評(píng)、處理標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法 》對(duì) 缺陷點(diǎn)記錄分值，同時(shí)另外記錄“錯(cuò)誤拷貝病歷”分類。同一份病歷，如經(jīng)多級(jí)評(píng)審，以院級(jí)評(píng)分為最終結(jié)果。 處罰原則： 按照 《桂平市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量控制方案》執(zhí)行。 《桂平市人民醫(yī)院運(yùn)行及歸檔病歷質(zhì)量考評(píng)、處理標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法》（附表十七），及《 桂平市人民醫(yī)院住院架上病歷快速評(píng)估和處罰標(biāo)準(zhǔn) 》。 錯(cuò)誤 拷貝 認(rèn)定及處罰規(guī)定 程度 項(xiàng)目 類別 具體要求 外罰金額 輕度錯(cuò)誤拷貝 一般 項(xiàng)目的拷貝 一處以上 250 元 過去史、家庭史、個(gè)人史的拷貝 過去史、家庭史、個(gè)人史的拷貝其中一處以上 250 元 （二） 拷貝認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) （參考） ： 錯(cuò)誤 整篇拷貝 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) ： 1） 單份病歷督查方式 ：除外患者一般情況， 分別 在 主訴、現(xiàn)病史、既往史、 個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、 家族史、 體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查 記錄 、初步診斷、補(bǔ)充診斷、修正診斷、最后診斷、 首次病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、疑難病例討論、死亡病例討論、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等 23 個(gè) 段落 中 進(jìn)行對(duì)比督查 ， 凡發(fā)現(xiàn)一份病歷同時(shí) 存在 有三個(gè)段落 均 出現(xiàn)一處或一處以上 的 內(nèi)容不同 的主要 記錄 出現(xiàn) 錯(cuò)誤 或明顯缺少 ， 即 存在 有 “ 錯(cuò)誤整段拷貝 或 錯(cuò)誤 句 拷貝 ” 現(xiàn)象 （除外一般情況：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻生育、 婚育史 、入院日期、記錄日期），可判斷為“ 錯(cuò)誤整篇拷貝 ”。 2） 對(duì)比 同醫(yī)生同 病種 多份病歷 ： 發(fā)現(xiàn) 在 “ 現(xiàn)病史 ” 中 起病的原因、 病情的發(fā)生、演變、院前治療處理 完全相同 ， 同時(shí)還 存在： 既往史、個(gè)人史、婚育史、首次查房記錄、日常查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié) 、 階段小結(jié)、 疑難病例討論、死亡病例討論、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄這 13 個(gè) 段 記錄中， 出現(xiàn)一段或一段以上關(guān)于 病情變化及 查房 分析處理過程的描述 完全相同， 可判斷為“錯(cuò)誤整篇拷貝 ”。 3） 通過“ 實(shí)時(shí)質(zhì)控 ”的 現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控 ： 凡發(fā)現(xiàn) 患者的 入院記錄中的 主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史、體格檢查以及病程記錄中的 主要 癥狀、體按錯(cuò)誤 拷貝 分類： 出現(xiàn)錯(cuò)誤整句拷貝 ，但無造成病人或醫(yī)院重大損失，沒有被司法部門認(rèn)定為無效病歷。 一旦造成損失，缺病歷處理。 250 元 以上合計(jì)有三處以上屬于中度 500 元 中度錯(cuò)誤拷貝 體檢內(nèi)容的拷貝 一處以上 500 元 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論的拷貝 一處以上 500 元 危重、疑難、死亡討論的拷貝 一處以上 500 元 按錯(cuò)誤拷貝分類： 錯(cuò)誤整段拷貝、嚴(yán)重錯(cuò)誤句拷貝。 500 元 以上合計(jì)有三處以上屬于重度 1000 元 重度錯(cuò)誤拷貝 病史的拷貝 一處以上 1000 元 病程記錄的拷貝 一處以上 1000 元 按錯(cuò)誤拷貝分類： 錯(cuò)誤整篇拷貝為丙級(jí)病歷 1000 元 征記錄不符實(shí)際， 出現(xiàn) 3 處及 3 處以上明顯 的內(nèi)容不相同的 錯(cuò)誤 記錄 ， 可認(rèn)定錯(cuò)誤 整篇拷貝。 督查時(shí)間安排 ： 通過‘終末質(zhì)控部分” “網(wǎng)上質(zhì)控”部分 按 要求以抽查方式完成督查反饋處理。 錯(cuò)誤 整段拷 貝 及錯(cuò)誤句拷貝 ： ◆ 現(xiàn)病史的拷貝 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 1）同病種多份病歷對(duì)比： 對(duì)比病歷 之 間， 表現(xiàn)在同一疾病的主訴完全一樣，病人的發(fā)病過程完全一致，院外的處理一樣，病人的起病原因一樣，甚至標(biāo)點(diǎn)符號(hào)均一致， 可認(rèn)定為 錯(cuò)誤 段拷貝。 2）單份病歷審閱 A、 現(xiàn)病史 主要記錄 與主訴明顯矛盾， 可認(rèn)定為 錯(cuò)誤段 拷貝 B、 現(xiàn)病史 主要記錄 與診斷明顯 或 矛盾， 可認(rèn)定為 錯(cuò)誤段 拷貝 督查時(shí)間安排 通過在月醫(yī)務(wù)科組織的病歷質(zhì)控 中 月責(zé)任主任 督查 。 ◆ 過去史、家族史、個(gè)人史的拷貝 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 1）同病種多份病歷對(duì)比 ： 過去史、家庭史、個(gè)人史 、婚育史、女性月經(jīng)史 的相互拷貝是在電子打印病歷中最常見的問題 。 A、整個(gè)自然段 拷貝基本是完全的，甚至一字不差 ， 為錯(cuò)誤 段拷貝 2）單份病歷審閱 A、 發(fā)現(xiàn) 手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史書寫錯(cuò)誤； 為 錯(cuò)誤 段拷貝 （病理記錄中前后矛盾、或現(xiàn)場(chǎng) 質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤記錄） B、男性病人有月經(jīng)史， 未婚未育的女性拷貝了已婚女性的生育史 。兒童拷貝了成人的過去史，如不到 4歲的小孩吸煙有 30 年的歷史，患高血壓病 22 年 。家族史中的父母去世，拷貝的病歷父母雙親健全。過去史 、 家族史、個(gè)人史不符合邏輯。 為錯(cuò)誤整段拷貝 C、 缺與診 斷有 明顯 關(guān) 系 的陽性或陰性病史描述。 為錯(cuò)誤整段拷貝 督查時(shí)間安排 通過在月醫(yī)務(wù)科組織的病歷質(zhì)控 中 月責(zé)任主任督查。月運(yùn)行病歷督查中的 “現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控” ；或月終末病歷部分質(zhì)控要求安排完成。 ◆ 病程記錄的拷貝 1） 同病種多份病歷對(duì)比： A、 發(fā)現(xiàn) 把同病種病歷的病程記錄 相互粘貼，內(nèi)容一致。 B、 上級(jí)醫(yī)生查房記錄相互拷貝 ， 內(nèi)容一致 。 為錯(cuò)誤整段拷貝 。 2）單份病歷審閱： A、先后出現(xiàn)相同的病程記錄 內(nèi)容一模一樣 , 毫無改變 。 為錯(cuò)誤整段拷貝 。 B、發(fā)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師查房記錄， 記錄 標(biāo)題與內(nèi)容 中查房者職稱矛盾 ， 標(biāo)題為 主任查房記錄，內(nèi)容又是記錄另一上級(jí)醫(yī)生的查房記錄，可認(rèn)為是 為 錯(cuò)誤整段拷貝。 C、發(fā)現(xiàn)與診斷、治療有直接關(guān)聯(lián)的陽性器械或?qū)嶒?yàn)室檢查 ， 沒有 相應(yīng)的 病程 記錄 分析 及處理意見 ，可 認(rèn) 為錯(cuò)誤整段拷貝。 D、一次病程記錄， 發(fā)現(xiàn)記錄時(shí)間錯(cuò)誤 或兩項(xiàng)以上器械或?qū)嶒?yàn)室檢查參數(shù) 記錄 錯(cuò)誤不真實(shí)，有張冠李戴之虞。 可認(rèn) 為錯(cuò)誤整段拷貝 E、 當(dāng)主要治療 方案 、用藥 更 改 時(shí) ,并 沒 有 相對(duì)應(yīng)的治療 依據(jù) 等分析記錄， 可 認(rèn) 為錯(cuò)誤整段拷貝。 F、醫(yī)囑中有呼吸和（或）循環(huán)搶救藥（腎上腺素，多巴胺、硝普鈉、消酸甘油、等）應(yīng)用，病程記錄中未有相關(guān) 分析記錄， 可 認(rèn) 為錯(cuò)誤整段 拷貝。 J、轉(zhuǎn)科記錄中轉(zhuǎn)入記錄完全拷貝， 或 鑒別診斷及處理完全拷貝 ， 可 認(rèn) 為錯(cuò)誤整段拷貝。 督查時(shí)間安排 通過在月醫(yī)務(wù)科組織的病歷質(zhì)控 中 月責(zé)任主任督查。月運(yùn)行病歷督查中的 “現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控” ；或月終末病歷部分質(zhì)控要求安排完成。 ◆ 疑難病例討論、術(shù)前病例討論、 術(shù)前小結(jié) 、 死亡 病例 討論 、搶救記錄 的拷貝 1）同病種多份病歷對(duì)比： A、 相同疾病“三大病 例 討論”，每個(gè)人的發(fā)言內(nèi)容基本相同， 主持人發(fā)言相同。 因拷貝造成的、參加人員錯(cuò)誤更是多見。 可 認(rèn) 為 錯(cuò)誤 段拷貝。 2） 單份病歷審閱： B 參加人員與發(fā)言記錄不相符：沒 有參加討論的醫(yī)生也有發(fā)言記錄 。 可 認(rèn) 為 錯(cuò)誤 段拷貝。 C、 姓名、性別、年齡、討論日期錯(cuò)誤， 其中一項(xiàng)可認(rèn)為錯(cuò)誤句 拷貝，全部錯(cuò)誤可為 錯(cuò)誤段拷貝 。 D、 多次搶救記錄，病情變化記錄相同、參加人員相同，可有拷貝之虞，需經(jīng)查實(shí)。 E、 術(shù)前病例討論 ： 沒有針對(duì)發(fā)言 ： 同病種、同術(shù)式的討論，沒有針對(duì)較重合并癥或病理生理改變的注意事項(xiàng)討論，如：血小板異常、心肺功能障礙、凝血系統(tǒng)異常、肝腎功能異常的處理方法分析， 或描述與輔助檢查、患病史明顯矛盾，可認(rèn)定為 錯(cuò)誤段拷貝。 F、 錯(cuò)誤的發(fā)言、 沒有針對(duì)發(fā)言 ： 病例討論記錄中， 參 加者 或主持人的發(fā)言分析與病歷記錄中本 來的疾病診斷、輔助檢查陽性結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、病程記錄中病理生理改變記錄和分析有明顯矛盾或沒有針對(duì)性討論，可認(rèn)為 錯(cuò)誤段拷貝 。 G、 出院記錄：診療經(jīng)過與病歷記錄不相符合，明顯矛盾， 或輔助檢查陽性結(jié)果明顯不符， 可認(rèn)為 錯(cuò)誤段拷貝 ； 一般情況：如姓名性別年齡入院可是出院