【文章內(nèi)容簡介】 1%氯已定作為皮膚消毒劑。 ?2022年 7月美國食品與藥品管理局允許含有 2%的氯已定作為皮膚消毒劑。 皮膚消毒 【 背景 】 皮膚消毒 ? 顯微鏡下顯示：在感染的導(dǎo)管中，微生物主要附著在導(dǎo)管外徑的表面，葡萄球菌是一種皮膚表面常駐的細(xì)菌，是導(dǎo)致 2/3的靜脈相關(guān)感染的微生物，它是最常見的導(dǎo)致菌血癥的革蘭陽性菌 【 1】 。 【 證據(jù) 】 [1] 鐘華蓀 .靜脈輸液治療護(hù)理學(xué) .北京：人民軍醫(yī)出版社 .2022. 皮膚消毒 ? 美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會編寫并出版的 《 輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 》（ 2022版）規(guī)定，可用于穿刺部位消毒的有乙醇（酒精）、氯已定（洗必泰）、絡(luò)合碘、碘酊，可以是單方制劑，也可以是復(fù)方制劑，可單獨(dú)使用也可合并使用，乙醇、氯已定或絡(luò)合碘的配方消毒劑優(yōu)先使用。 ? 最新的兩項(xiàng)研究分析表明 【 2,3】 ，使用 2%氯已定消毒比 10%絡(luò)合碘更能有效防止導(dǎo)管相關(guān)性感染或中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌的種植。雖然有大量的證據(jù)表明氯已定的優(yōu)良作用，但是美國 CDC一直沒有建議將其應(yīng)用于年齡 2個月的嬰兒 【 4】 。 【 證據(jù) 】 [2]Balamongkhon B, THamlikitkul V. Implementation of chlorhxidine gluconate for central venous catheter site care at Siriraj Hospital ,Bangkok, J Infect Control,2022. [3]Mimoz O,Villeminey S,Ragot S,et al .Chlorhexdinebased antiseptic soluyion vs alcoholbased povidoneiodine for central venous cathetercare. Arch Intern Med ,2022 [4]Sharpe,Elizabeth Patients , Tiny Dressings:A guide to the neonatal PICC dressing . 皮膚消毒 ?靜脈穿刺前，對皮膚不清潔者先行皮膚清潔后，再進(jìn)行消毒。（ A) ?以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦，消毒面積不小于5cm 5cm（如用無菌敷料覆蓋穿刺部位，其消毒面積應(yīng)不小于無菌敷料面積）（ C) ?消毒劑自然風(fēng)干后再進(jìn)行穿刺。（Ｂ） ?用于穿刺部位皮膚消毒的有乙醇、氯已定、絡(luò)合碘、碘酊。（Ａ） ?使用消毒措施后不要再進(jìn)行穿刺部位的觸診，除非再次消毒。（Ａ） ?對于年齡 2個月的嬰兒不建議使用氯已定消毒皮膚。（Ｂ） ?避免對新生兒使用碘酊，因?yàn)樗鼘π律鷥杭谞钕儆袧撛谟绊?。（Ｂ? 【 推薦意見 】 ?2022年頒布的 《 中華人民共和國傳染病防治法 》 明確規(guī)定： “ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門或人員，承擔(dān)醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素監(jiān)測、安全防護(hù)、消毒隔離和醫(yī)療廢物處置工作 【 １ 】 。 ” 同年針對獲得性免疫缺陷綜合癥（艾滋?。┰谖覈餍屑又氐内厔菁搬t(yī)務(wù)人員在患者診療工作中的高感染風(fēng)險(xiǎn)，衛(wèi)生部專門頒布了 《 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則 》 【 ２ 】 。 銳器、危險(xiǎn)材料盒危險(xiǎn)性廢棄物的處理 【 背景 】 [1]中華人民共和國主席令，中華人民共和國傳染防治法 .2022. [2]衛(wèi)生部，醫(yī)院人員艾滋病病毒執(zhí)業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則， 2022. ?護(hù)士是發(fā)生針刺傷及感染經(jīng)血液傳播疾病的高危職業(yè)群體。據(jù)報(bào)道，全球大約每年有 20萬名護(hù)士被針頭刺傷，存在感染 20多種血源性疾病的潛在危險(xiǎn) 【 ３ 】 。當(dāng)患者安全已經(jīng)成為全球廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題時，對患者安全起關(guān)鍵作用的護(hù)士安全問題也已經(jīng)被提到議事日程【 ４ 】 。 銳器、危險(xiǎn)材料盒危險(xiǎn)性廢棄物的處理 【 背景 】 [3]李六億，我國護(hù)士執(zhí)業(yè)安全的現(xiàn)狀、問題及發(fā)展趨勢 .中國護(hù)理管理， 2022. [4]陳歷健，護(hù)生在基護(hù)操作中執(zhí)業(yè)安全防護(hù)存在問題及對策 .中國醫(yī)藥指南， 2022. 銳器、危險(xiǎn)材料盒危險(xiǎn)性廢棄物的處理 ? 美國疾病控制中心早在 1989年就提出：患者的血液、體液不論是否具有傳染性都應(yīng)充分地采用各種屏障防護(hù)設(shè)備，以減少職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性，最大限度的雙向保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者的安全 【 ５ 】 。 【 證據(jù) 】 [5] 美國疾病控制中心，美國疾病控制中心年會報(bào)告 .1989. 銳器、危險(xiǎn)材料盒危險(xiǎn)性廢棄物的處理 ?中華人民共和國 《 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 》 規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，并按照類別分置于防滲漏、防銳氣穿透的專用包裝物或者密閉的容器中。醫(yī)療廢物專用包裝物容器，應(yīng)當(dāng)有明顯的警示標(biāo)識和警示說明。第 21條規(guī)定：使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理 【 ６ 】 。 【 證據(jù) 】 [6] 中華人民共和國國務(wù)院令，醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例， 2022. 銳器、危險(xiǎn)材料盒危險(xiǎn)性廢棄物的處理 ? 美國職業(yè)安全與衛(wèi)生研究所制定的銳器收集盒評判標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，產(chǎn)品要有良好的可視性，有明顯警示標(biāo)記，具有防刺漏，易管理特征 【 ７ 】 。 ? 美國 2022年 11月更新的各州醫(yī)療銳器物處理規(guī)定指出：醫(yī)療銳器應(yīng)放置在從藥房或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的專用醫(yī)療容器中，或放在厚塑料或金屬容器中，容器應(yīng)有嚴(yán)密的螺旋蓋子。不要過量放置銳器物，因?yàn)檫@會增加蓋子的壓力，導(dǎo)致銳器物暴露。要確保裝有銳器物的容器遠(yuǎn)離兒童和寵物 【 ８ 】 。 【 證據(jù) 】 [7] Selecting, Evaluating,andUsing Sharps Disposal Containers,2022. [8] Sharps Disposal Regulations by state,2022. 銳器、危險(xiǎn)材料盒危險(xiǎn)性廢棄物的處理 ? 倫敦大學(xué)學(xué)院兒童健康研究所提出：銳器物（針頭和注射器）應(yīng)在使用完畢后立即放入專用處理容器。操作者在操作時應(yīng)攜帶專用處理容器【 ９ 】 。 ?鐘華蓀 《 靜脈輸液治療護(hù)理學(xué) 》 書中提到，有 20多種致病因子通過血液傳播。因此，銳器盒要達(dá)到安全的目的，必須具有不易刺破、防滲漏、可密封、標(biāo)記明顯的特點(diǎn) 【 10】 。 【 證據(jù) 】 [9]Sharps disposal,2022. [10]鐘華蓀，靜脈輸液治療護(hù)理學(xué) . 人民軍醫(yī)出版社， 2022. 銳器、危險(xiǎn)材料盒危險(xiǎn)性廢棄物的處理 ?美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會編寫并出版的 《 輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 》（ 2022版）指出：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和程序中應(yīng)建立處理危險(xiǎn)性材料和危險(xiǎn)性廢棄物的細(xì)則 【 １１ 】 。 【 證據(jù) 】 [11]2022 INS standards. Infusion Nursing Standards of of Infusion Nursing,2022. 銳器、危險(xiǎn)材料盒危險(xiǎn)性廢棄物的處理 ?使用帶有預(yù)防銳器刺傷安全裝置的銳器盒。（ A) ?使用過的器械應(yīng)作為單件丟棄。（ A) ?護(hù)士在實(shí)施可能導(dǎo)致飛沫或血液、體液飛濺操作時，應(yīng)采用最大限度的保護(hù)屏障。（ A) ?所有受血液污染的一次性物品和銳器，包括但不局限于探針、手術(shù)刀、注射器和針頭，應(yīng)丟棄于防透水、防穿透、不能打開的專用醫(yī)療銳器盒中。（ A) 【 推薦意見 】 銳器、危險(xiǎn)材料盒危險(xiǎn)性廢棄物的處理 ?針頭不得回套針帽、折斷或彎曲。（ A） ?所有生物危險(xiǎn)性材料、廢棄物和藥品應(yīng)丟棄于恰當(dāng)?shù)娜萜鲀?nèi)。（ A) ?不要分離被血液污染針頭和注射器，注射器與針頭應(yīng)一起置于銳器盒中。（ B) ?銳器盒需在裝至 3/4時封口、更換，避免發(fā)生與丟棄銳器有關(guān)的損傷。（ A) ?嚴(yán)禁將銳器轉(zhuǎn)存入或倒入另一容器。（ B) ?靜脈輸液治療操作時應(yīng)攜帶銳器盒。（ B) 【 推薦意見 】 ?胃腸外營養(yǎng)（ PN）是指經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸攝取和利用營養(yǎng)物的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制催化代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能 【 1】 。 胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性 【 背景 】 [1]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會，臨床指南及操作規(guī)范，中國臨床營養(yǎng)學(xué)雜志， 2022. ?1987年 Cerra等提出從靜脈高營養(yǎng)到代謝支持的概念轉(zhuǎn)變 【 2】 ，胃腸外營養(yǎng)是將機(jī)體所需要的營養(yǎng)素按照一定比例混合在一個輸液袋中，以外周或中心靜脈直接輸入機(jī)體的方法。它能夠提供良好的營養(yǎng)，有助于患者度過危險(xiǎn)期，促進(jìn)康復(fù)，目前已成為醫(yī)療工作中不可缺少的治療方法之一 【 3】 。 胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性 【 背景 】 [2]鐘華蓀，靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)，北京：人們軍醫(yī)出版社， 2022. [3]陸華，藥物與全靜脈營養(yǎng)液配制的穩(wěn)定性，中國醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2022。 ?營養(yǎng)液處方根據(jù)患者體質(zhì)的不同，所用藥物的品種及其用量各不相同，由于加入藥物制劑可達(dá) 20余種，混合技術(shù)較為復(fù)雜，其穩(wěn)定性與相容性直接影響到混合后營養(yǎng)液的質(zhì)量。不合格的營養(yǎng)液一旦輸入體內(nèi)，會給患者帶來不應(yīng)有的損害 【 4】 。 胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性 【 背景 】 [4]尹明蘭，史海雯，董玉勇，腸外營養(yǎng)液配置技術(shù)及穩(wěn)定性考察，天津藥學(xué)， 2022. 胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性 ?Kochever Malone A .在美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會所作的關(guān)于腸內(nèi)外營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的聲明中提出：每個 PN成分劑量都要適當(dāng)，且滿足其相容性和穩(wěn)定性【 5】 。 ?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會臨床指南及操作規(guī)范中提出：超過 10%葡萄糖和 5%蛋白質(zhì)的腸外營養(yǎng)液， PH5和 9的液體或藥物，以及滲透壓大于500mOsm/L的液體或藥物，不適合周圍靜脈輸注。 ?目前廣泛應(yīng)用的全合一營養(yǎng)液，含有脂肪乳劑，不僅能有效的降低溶液的滲透壓，還具有一定的保護(hù)血管內(nèi)皮的作用 【 6】 。 【 證據(jù) 】 [5] Kochevar M,Guenter P,holbe B,er statement on Parenteral Nutrition Standardization,journal ofParenteral and Enteral Nutrition,2022. [6] Sobotka in clinical ed,Prague,czechrepublic:publishing House Calen:Czech,2022. 胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性 ?Allan Mikael Schroder（ 2022）提出：溫度是影響鈣和磷兼容性的另一個因素，因?yàn)橛袡C(jī)鈣鹽的離解和不同磷鹽的平衡都依賴于溫度。溫度提高可導(dǎo)致鈣化合物離解成為游離鈣，并可能打破磷酸鹽平衡，從而降低溶解度（即造成磷酸鹽沉淀）并增加輸液危險(xiǎn)性。 【 證據(jù) 】 胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性 ?對營養(yǎng)液有影響的危險(xiǎn)因素有：較低的 PH、二價(jià)陽離子、補(bǔ)充微量元素、微量元素的污染、長期存儲、日光等。 ?磷酸鈣沉淀可以出現(xiàn)在混合過程中或混合之后?；旌线^程中產(chǎn)生的沉淀是因?yàn)榛旌喜痪鶆蚨斐刹煌煞值姆謱印Ｐ纬闪姿徕}最多可能需要 24~48h。 ?在胃腸外營養(yǎng)添加劑中添加微量元素，可能影響添加劑的穩(wěn)定性。維生素穩(wěn)定性可以因?yàn)楣?/氧化反應(yīng)、吸附而損失維生素。因此，醫(yī)院藥劑師需要清楚地了解有關(guān)胃腸外營養(yǎng)穩(wěn)定性和儲存條件的說明，以便在制定營養(yǎng)液配制程序時提出建議 【 7】 。 【 證據(jù) 】 [7]Allan Mikael parenteral nutritionproblems isn patibility and Official journal of the European Association of Hospital Pharmacists,2022. 胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性 【 證據(jù) 】 ?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會 《 臨床指南及操作規(guī)范 》 提出 ?藥物配伍研究證實(shí)，在含鈣的腸外營養(yǎng)液中添加肝素，可導(dǎo)致脂肪乳劑顆粒破壞。若通過 Y形管同時輸注營養(yǎng)液和肝素，則肝素濃度在 ~1U/ml，可最大化減少兩者接觸時間，保護(hù)營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。 ?通過添加胰島素，能有效控制大多數(shù)患者的血糖水平。但胰島素加入輸注袋內(nèi)，因被輸液袋吸附而丟失約 30%【 1】 。藥物或營養(yǎng)素的吸收、代謝、分布、排泄都會因?yàn)橄嗷プ饔枚l(fā)生改變。 [1]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會，臨床指南及操作規(guī)范，中國臨床營養(yǎng)學(xué)雜志， 2022,14:8,109. 胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性 【 證據(jù) 】 ?在體外，藥物與營養(yǎng)素相互作用發(fā)生在二者直接物理接觸過程中，如營養(yǎng)液的配制過程中、輸液袋中、以及液體的輸注系統(tǒng)。 ?營養(yǎng)液的穩(wěn)定性是臨床最為關(guān)注的問題，關(guān)鍵在于多種營養(yǎng)劑混合后是否會發(fā)生生理化性質(zhì)的改變，以致影響其臨床應(yīng)用的安全性和療效。 ?配置好的營養(yǎng)液的糖類與氨基酸混合后可以分解，存放過久，溫度過高等，都會降低全營養(yǎng)混合液的穩(wěn)定性 【 2】 。 ?配制腸外營養(yǎng)液應(yīng)嚴(yán)格按照配制流程進(jìn)行，禁忌向腸外營養(yǎng)液加入任何藥物 【 8】 。 [2]鐘華蓀，靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)，北京：人們軍醫(yī)出版社， 2022. [8]段輝，吳錦秋，影響全腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素分析，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2022. 胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性 ?在藥劑師的指導(dǎo)下制定營養(yǎng)液配置程序。（ A) ?營養(yǎng)液的配制應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人