【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ................... 61 第七節(jié) 特殊藥品管理制度 ................................................................................................. 62 第八節(jié) 制劑室 工作制度 ..................................................................................................... 63 第九節(jié) 中藥煎藥室工作制度 ............................................................................................. 64 第十節(jié) 藥品檢驗(yàn)室工作制度 ............................................................................................. 65 第十一節(jié) 臨床藥學(xué)室工作制度 ......................................................................................... 65 第十一章 傳染病管理制度 ..................................................................................... 66 第一節(jié) 傳染病報(bào)告制度 ..................................................................................................... 66 第二節(jié) 住院病人傳染病管理制度 ..................................................................................... 67 第三節(jié) 食物中毒報(bào)告制度 ................................................................................................. 67 第四節(jié) 職業(yè)病報(bào)告制度 ..................................................................................................... 68 第十二章 健康教育制度 ......................................................................................... 68 第一章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)、調(diào) 度管理制度 第一節(jié) 緊急情況及重大醫(yī)療事件報(bào)告制度 （返回目錄） 【制 度】 ，有關(guān)科室應(yīng)立即報(bào)告市急救指揮中心。急救中心應(yīng)及時(shí)調(diào)度全市急救力量參與搶救，并立即報(bào)告市衛(wèi)生行政主管部門。 （ 10 人以上）時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告衛(wèi)生行政主管部門。 。醫(yī)院內(nèi)短期成批接診傳染病人時(shí)，要及時(shí)報(bào)告。 ，有關(guān)科室應(yīng)立即報(bào)告院主管部門，主管部門再逐級(jí)報(bào)告院領(lǐng) 導(dǎo)及衛(wèi)生行政主管部門。 ，應(yīng)及時(shí)逐級(jí)報(bào)至衛(wèi)生行政主管部門。 3 例者，應(yīng)按規(guī)定立即報(bào)告衛(wèi)生行政主管部門。 。 、正常秩序受嚴(yán)重影響事宜要及時(shí)向上匯報(bào)。 【監(jiān)督檢查】 ，做到責(zé)任落實(shí)到人，不得相互推諉，不得故意隱瞞不報(bào)。對(duì)報(bào)告不及時(shí)或隱瞞不報(bào)的人員應(yīng)有處理措施。 6 “緊急情況及重大醫(yī)療事件登記本”并認(rèn)真登記。 ，直至撤職、解聘。 第二節(jié) 醫(yī)療急救指揮調(diào)度工作制度 （返回目錄） 【制 度】 （電話 120）的統(tǒng)一調(diào)度。 24 小時(shí)值班制。值班人員必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真填寫值班日志和交接班記錄。 《緊急情況及重大醫(yī)療事件報(bào)告制度》，并認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄。 、手機(jī)必須 24 小時(shí)連續(xù)開機(jī)。司機(jī)上 車執(zhí)行任務(wù)時(shí)，必須打開車載臺(tái)，并隨時(shí)檢查對(duì)講機(jī)的通話情況，確保急救指揮暢通無阻。 。二、三級(jí)醫(yī)院必須確保院前急救設(shè)備齊全完好，人員到位，保證接到“ 120”急救指令后 5 分鐘內(nèi)出車。 、就地?fù)尵鹊脑瓌t。急、危、重病人，生命體征不穩(wěn)定時(shí)不得轉(zhuǎn)院；首診醫(yī)院因病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限確需轉(zhuǎn)院而病情又允許的患者，由首診醫(yī)院負(fù)責(zé)與轉(zhuǎn)往醫(yī) 院聯(lián)系，妥善安排后方可由專人護(hù)送至轉(zhuǎn)往醫(yī)院。雙方醫(yī)護(hù)人員必須進(jìn)行病情交接。 ，要將出車情況、病人病 情及搶救經(jīng)過如實(shí)詳細(xì)記錄并及時(shí)電話反饋給市急救中心指揮調(diào)度室。 議，通報(bào)、研究、解決工作中存在的問題，并以書面材料上報(bào)市衛(wèi)生局醫(yī)政處。 【監(jiān)督檢查】 ，要有固定的人員編制，充實(shí)技術(shù)骨干，配備必需的搶救設(shè)備，提高應(yīng)急能力。 ，制定急診診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程。 、推諉病人、不建立留觀病歷或記錄不詳細(xì)等違規(guī)人員要堅(jiān)決給予行政或經(jīng)濟(jì)處罰。 。 第三節(jié) 醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)內(nèi)部通報(bào)制度 （返回目錄） 【制 度】 ，并對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)的處理。 、區(qū)衛(wèi)生局對(duì)轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故及嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)作為醫(yī)療工作質(zhì)控的一部份，以內(nèi)部文件的形式通報(bào)。 、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 ，可在各區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)療單位內(nèi)部會(huì)議宣讀，但不得外傳。 【監(jiān)督檢 查】 改措施上報(bào)市、區(qū)衛(wèi)生行政主管部門。 ,認(rèn)真討論、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以利提高質(zhì)量。主管部門要定期抽查學(xué)習(xí)討論情況。 7 第四節(jié) 醫(yī)務(wù)（政）科長例會(huì)制度 （返回目錄） 【制 度】 、區(qū)衛(wèi)生局每半年召開一次轄區(qū)醫(yī)務(wù)（政）科（處）長例會(huì)。 、區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政處（科）應(yīng)提前一周通知開會(huì)內(nèi)容和地點(diǎn)。 ： (1)討論制定、修訂醫(yī)療質(zhì)量管理 計(jì)劃； (2)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀及存在的問題； (3)各種投訴及糾紛的處理情況； (4)日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的困難和對(duì)策； (5)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的開展情況； (6)怎樣當(dāng)好醫(yī)務(wù)科長。 。 、區(qū)衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)務(wù)（政）科長的工作給予綜合評(píng)價(jià)并通報(bào)。 【監(jiān)督檢查】 （政）科長要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全有關(guān)文件及法規(guī)。對(duì)目前醫(yī)院存在的問題應(yīng)有客觀公正的態(tài)度。 （政）科長要有計(jì)劃、有步驟地抓好醫(yī)療質(zhì)量。 務(wù)（政）科長必須定期下科室督查，并有督查記錄備案。 第五節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)制度 （返回目錄） 【制 度】 、區(qū)衛(wèi)生局對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行不定期通報(bào)制度。 ： (1)經(jīng)市、區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)果不是醫(yī)療事故，但院方確存在著醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)或醫(yī)院管理等方面的問題，這些問題雖然不是造成病人不良后果的直接原因，但事實(shí)上對(duì)病人的不良后果也負(fù)有一定責(zé)任的病例。 (2)對(duì)于反映各醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題的投訴，經(jīng)調(diào)查確定的病例。 (3)院方與病人家屬協(xié)調(diào)解決而未提請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)療糾紛。 (4)經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門檢查或由其它途徑發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱患。 ：以文件或會(huì)議形式通報(bào)。 ：各區(qū)衛(wèi)生局及全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 【監(jiān)督檢查】 ，特殊情況隨時(shí)通報(bào)。 ，必須由單位“醫(yī)療缺陷鑒定委員會(huì)”對(duì)事件的性質(zhì)作出鑒定，對(duì)有關(guān)當(dāng)事人做出嚴(yán)肅處理。并在接到通報(bào)后 15 天內(nèi)將處理意見報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門。 ，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并有 記錄備查。 8 第二章 門、急診管理制度 第一節(jié) 門診工作制度 （返回目錄） 【制 度】 、組織協(xié)調(diào)、督促檢查各科室的門診工作。各科室主任則負(fù)責(zé)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和考核。 、護(hù)、醫(yī)技、收費(fèi)等各類人員由各科派出并相對(duì)固定。各科應(yīng)派有一定經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)、服務(wù)態(tài)度好的人員出診。必須配置足夠的醫(yī)力，保證門診病人的及時(shí)就醫(yī)。副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)定期出門診。門診人員調(diào)換時(shí)由科室與門診部共同商定。 ，完善各種醫(yī)療、護(hù)理操作常規(guī)及首診負(fù)責(zé)制、會(huì)議制度、“三查七對(duì)”制度、收入院制度、傳染病報(bào)告制度等。要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。門診人員一律佩戴胸卡上崗。 、 65 歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，優(yōu)先安排就診。 ，方便病人。要有解決門診“三長一短”及節(jié)假日醫(yī)力不足的措施。對(duì)病 人要做好分診工作，認(rèn)真診治，做到科學(xué)治療，合理用藥，盡可能減輕病人負(fù)擔(dān)。要認(rèn)真書寫門診病歷、處方及門診日志。對(duì)病員要做到關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，耐心地解答問題。對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次 復(fù)診不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生診視。 、 B 超、放射等各項(xiàng)檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定定的 范圍。醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)親自操作。對(duì)病情不適于在門診處置的病人要收入院或轉(zhuǎn)院治療。 、病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，及時(shí)收容病人住院治療。 ，保持環(huán)境整潔、安靜、秩序良好。 ，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)常開展多種形式的宣傳教育活動(dòng)，向病員宣傳衛(wèi)生防病及計(jì)劃生育等知識(shí)。 病人意見本、意見箱及投訴電話；建立專門處理投訴的規(guī)章制度，接受群眾的監(jiān)督。 【監(jiān)督檢查】 、督查派赴門診醫(yī)力的落實(shí)，對(duì)不按協(xié)調(diào)要求保證門診醫(yī)力的科室負(fù)責(zé)人要追究責(zé)任，已派遣但漏崗誤時(shí)的醫(yī)務(wù)人員要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 ： (1)制度落實(shí)情況； (2)解決門診“三長一短”及節(jié)假日醫(yī)力不足的措施是否有效； (3)各種便民、利民服務(wù)工作開展情況； (4)環(huán)境衛(wèi)生是否整潔、良好。 、藥學(xué)部、護(hù)理部與門診部主任、護(hù)長必須每月一次檢查門診的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，對(duì)存在的問題要 及時(shí)登記處理。 ，及時(shí)登記，并在一周內(nèi)拿出處理意見。病人不滿意度調(diào)查，門診部每月進(jìn)行一次，醫(yī)院每季度進(jìn)行一次。 ，每年不少于二次，并將檢查情況 9 在全市或全區(qū)進(jìn)行綜合通報(bào)。 第二節(jié) 專科、專家門診工作制度 （返回目錄） 【制 度】 。首先由本人提出申請(qǐng)，經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科同意后，報(bào)門診部統(tǒng)一安排并予以公布。 、專家門診的醫(yī)師必須按門診部“?？?、專家排期表”依時(shí)出診，不得無故停診。如有特殊情況（出差、開會(huì)、會(huì)診、休假等），應(yīng)事先與科主任聯(lián)系，安排該科專家代為出診，盡量避免停診。如科主任無法安排其它專家出診，則需提前一天通知門診部及時(shí)通告病人。 、副主任醫(yī)師至少每周出門診一次。逢出診日應(yīng)預(yù)先安排好其它工作，保證準(zhǔn)時(shí)上崗，不得無故遲到、早退、脫崗。 、專家門診人員必須醫(yī)德高尚，態(tài)度和藹，廉潔行醫(yī)，服裝整潔，佩帶胸卡，嚴(yán)格遵守門診各項(xiàng)規(guī)章制度。 ，對(duì)病人要認(rèn)真診治，耐 心解釋。必須認(rèn)真書寫門診病歷、處方及門 診日志等。對(duì)病情復(fù)雜需會(huì)診者，按有關(guān)會(huì)診制度執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。 、專家門診人員應(yīng)指導(dǎo)門診年輕醫(yī)師并幫助其解決疑難問題。 、專家二次不能確診者，必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科、院及院外會(huì)診，以確保質(zhì)量。 ，每期三個(gè)月以上，以保證病人就診、治療的連續(xù)性。 【監(jiān)督檢查】 、門診部必須建立專科、專家門診人員審批登記本。 、專家門診查崗登記本。醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行一次?？?、專家門診檢查，門診部及科主任則每周檢查一次。 ： (1)有無建立健全專科、專家門診管理制度； (2)門診大廳是否有專家、?？崎T診出診時(shí)間表及專家介紹； (3)是否有?？?、專家門診檢查登記本，能否及時(shí)記錄病人的投訴及處理情況； (4)?？苹?qū)＜业目记凇⑨t(yī)療質(zhì)量及門診日志情況。 、專家門診資格否決制。對(duì)查實(shí)一個(gè)月內(nèi)連續(xù)二次被投訴或一個(gè)季度連續(xù)三次被 投訴者，或發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故，除按有關(guān)規(guī)定處理外，取消本年度內(nèi)?？啤＜议T診資格。 間及誤時(shí)、脫崗遭病人投訴者，取消其專家門診資格。 第三節(jié) 門診導(dǎo)醫(yī)工作制度 （返回目錄） 【制 度】 、本門診各科就診情況及常規(guī)開展項(xiàng)目情況，保證能正確引導(dǎo)病人就診。 ，做到儀表端莊，衣著整潔。必須準(zhǔn)時(shí)上下崗，不串崗、不脫崗、不閑談。 ，禮貌待人，有問必答，百問不厭，主動(dòng)介紹醫(yī)院概況、科室組成、醫(yī)院設(shè)備及門診各科情況等。 10 ，引導(dǎo)患者掛號(hào)、候診、檢查。 、高齡 老人、久病體弱患者應(yīng)主動(dòng)接待，免費(fèi)提供車床、輪椅服務(wù)；對(duì)年老體弱，行動(dòng)不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。對(duì)用擔(dān)架抬來的急危病人，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。 ，及時(shí)收集患者對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時(shí)為病人提供方便。 。免費(fèi)發(fā)送《就診指南》《健康教育處方》等衛(wèi)生宣教資料。 【監(jiān)督檢查】 、門診部主任每月應(yīng)進(jìn)行一次導(dǎo)醫(yī)工作檢查，門診部護(hù)長、區(qū)護(hù)長則每周檢查一次。 ： (1)是否有導(dǎo)醫(yī)人員工作制度及職責(zé) 和言行規(guī)范； (2)勞動(dòng)紀(jì)律、考勤情況； (3)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等。 ，公開接受患者監(jiān)督。有獎(jiǎng)懲措施及處理記錄。 第四節(jié) 院前急救工作制度 （返回目錄） 【制 度】 ，并熟悉了解上一班救護(hù)情況。 ，急救箱及常用急救器材（市、區(qū)綜合醫(yī)院需配備簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、除顫儀、吸痰器、心電圖機(jī)等設(shè)備），完好率必須保證達(dá)到 100％，并經(jīng)常保持救護(hù)車車廂內(nèi)的衛(wèi)生。 呼救電話后立即通知出診醫(yī)生、護(hù)士和司機(jī)（必要時(shí)派出護(hù)工）在 5